任天來

[摘要] 作者對腹腔鏡膽囊切除術后常見并發(fā)癥惡心嘔吐以及膽道損傷的原因進行了回顧性的分析。認為膽囊周圍粘連的分離、膽囊三角的處理、難以解剖的膽囊三角的處理、短膽囊管的處理以及重視引流管的安置是預防膽道損傷的幾個關鍵步驟。

[關鍵詞] 腹腔鏡膽囊切除術;膽道損傷;并發(fā)癥;預防

[中圖分類號] R657.4[文獻標識碼] A[文章編號] 1004-8650(2009)06-057-02

LC已成為治療膽囊良性疾病的“金標準”,有創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短等優(yōu)點[1]。但同時也有膽道損傷、膽漏、出血、膽總管內殘留結石、內臟熱損傷等并發(fā)癥。我院于2006年4月引進該項技術,至2007年6月間進行手術57例,部分病例出現(xiàn)術后并發(fā)癥,經(jīng)及時處理,效果良好。現(xiàn)將體會總結如下。

1臨床資料

1.1手術準備情況

①術前對心、肺、肝、腎等臟器功能情況,進行血尿常規(guī)、肝腎功及傳染病、出血、凝血功能測定,心電圖,胸片等進行了全面檢查。②完善胃腸道準備:術前一天應進流食,不宜進易產(chǎn)氣飲食,如牛奶、豆?jié){、奶粉等,術前晚10時后開始禁食水,術前30min留置胃管。該手術不涉及胃腸道,但下胃管可防止胃腸脹氣而影響手術術野的暴露,另可吸除胃內容物,防止麻醉引起的嘔吐而致誤吸或窒息。③按腹部手術備皮,術前患者洗澡或腹部皮膚清洗干凈,以預防或減少切口感染,但備皮要注意保護皮膚的完整性,否則適得其反。

1.2手術完成情況

本組病例共57例,男34例,女23例,年齡18-75歲,平均40歲。其中3例膽囊息肉,2例慢性膽囊炎,52例為慢性膽囊炎合并膽結石。其中1例因粘連嚴重中轉開腹手術,余56例均手術順利完成。

1.3術后一般處理

患者術后蘇醒后返回病室,均給予去枕平臥,密切觀察生命體征,保持呼吸道通暢,予流量吸氧2-6h。術后6h讓患者取半臥位,坐位,適時可上床邊活動,以增加肺通氣量,減少肺并發(fā)癥,也可促進胃腸蠕動,可避免排尿困難。術后12h允許患者進水、流質飲食至半流食。無腹脹、惡心可進低脂飲食,先以少量為宜,漸改為普食,避免進食刺激性食物。觀察有無腹痛、壓痛、肌緊張等體征,如腹痛劇烈,壓痛、肌緊張明顯,要密切監(jiān)測,考慮膽汁漏或出血的可能。必要時給予患者補液,適當應用抗生素。

1.4并發(fā)癥發(fā)生

上述手術病例術后發(fā)生膽道損傷2例,惡心嘔吐23例。

2原因分析與處理

2.1惡心嘔吐

惡心嘔吐是腹腔鏡膽囊切除術后最常見的并發(fā)癥,本組23例患者不同程度出現(xiàn)惡心嘔吐,吐物為胃內容物。惡心嘔吐發(fā)生的原因較復雜,該種術后早期嘔吐分析可能與以下原因有關:麻醉用藥所致,術中用瑞芬太氏、異氟烷等可刺激嘔吐中樞引起惡心嘔吐;術中向腹內灌入大量C02氣體,可刺激胃腸功能;手術本身也可刺激胃腸道;術后用藥也可能引起胃腸道反應。上述病例在注意觀察吐物性質、數(shù)量、顏色,安慰患者消除心理壓力的同時,囑其頭偏向一側,深呼吸,及時清理嘔吐物,予以止吐藥物或鎮(zhèn)靜藥對癥處理后,癥狀很快緩解或消失。

2.2膽道損傷

腹腔鏡手術膽管損傷有其突出的特點:膽管損傷部位高并常累及左右肝管,有時傷及肝動脈,處理此種膽管損傷需要更復雜的外科技術,并會有嚴重的遠期后果,這是今后膽道外科面臨的一個新的難題。術者經(jīng)驗不足或過分自信,解剖不清和結構異常是膽囊切除導致膽管損傷的主要原因。對此,我院在及時請示上級醫(yī)師會診采取治療措施的同時,先選派技術骨干去外地學習,醫(yī)院成立攻關小組,在開展腹腔鏡手術初期請上級醫(yī)院有經(jīng)驗的專家指導。開展30例后我院攻關小組已熟練掌握其技術要領,獨立開展手術至今?；仡櫮懙罁p傷的處理體會有以下幾個方面的關鍵步驟。

2.2.1膽囊周圍粘連的分離:膽囊周圍粘邊有輕有重,輕者大網(wǎng)膜與右肝下緣及膽囊部分粘連;重者廣泛粘連,甚者將膽囊完全包裹。分離時主刀左手持小彎分離鉗將肝臟向上推舉,助手持鉗壓住或牽拉粘連組織使之有張力,主刀右手持電凝鉤在肝及膽囊與粘連組織間電凝分離。電凝鉤緊靠肝下緣,膽囊漿膜進行薄層小塊分離,避免盲目大塊電凝分離;只要耐心操作,是可以將粘連分離,顯露整個膽囊及膽囊三角而不損傷橫結腸,十二指腸等器官。

2.2.2 膽囊三角的處理:LC中顯露膽囊三角(calot三角)非常重要,良好的顯露是安全解剖calot三角的基礎,用5mm彎分離鉗夾住膽囊體部向右外側牽拉展開calot三角?？辞鍓馗共颗c肝外膽管的解剖關系后,電凝鉤在膽囊漏斗部與膽囊管連接處稍上方將漿膜層橫行切開,將calot三角漿膜鈍性輕柔地向兩側擴展游離,如脂肪堆積不厚,炎癥不重即可清楚顯露膽囊管前方及部分膽管,再用電凝鉤從膽囊管、膽管及膽尾葉形成的膽囊后下三角區(qū)進行游離膽囊管后方,最后用電凝鉤或小彎分離鉗從左向右貫穿膽囊管后方,沿膽囊管上下滑動分離即可游離出一段膽囊管。確認漏斗部與膽管相連后鈦夾夾閉并剪斷膽囊管。術中一定要把漏斗部與膽囊管連接處剝離干凈,明確膽囊管與膽囊相連才能剪斷膽囊管,是避免損傷膽總管的關鍵。不必刻意去尋找膽總管或將膽總管完全暴露,遵循遠離膽總管的原則。膽囊動脈在膽囊管后方,分離時不要骨髂化,靠近膽囊?guī)ЫM織夾閉更牢靠。

2.2.3 難以解剖的膽囊三角處理:我們遇見16例慢性結石膽囊炎反復發(fā)作并有感染的病例,calot三角致密粘連,組織增厚炎性水腫,稍加分離即滲血,按常規(guī)順行法無法顯露膽囊管,則改為逆行法剝膽囊到近壺腹部將其切斷,提起壺腹部膽囊壁向膽囊管方向細心剝離,見到變細的管道即為膽囊頸管,不必再冒風險試圖將膽囊管完全顯露,如膽囊頸管較粗鈦夾無法夾閉,可用大號Hem-o-Lok結扎或用絲線結扎。膽囊三角不再進行分離。此方法既完成了膽囊切除又避免了膽道損傷,還降低了中轉手術率,是預防醫(yī)源性膽道損傷的一種比較好的方法。

2.2.4 短膽囊管的處理:正常膽囊管3-4cm,短于0.5cm為短管型,發(fā)生率為10%[2]。此類型易發(fā)生膽管損傷,我們遇見12例膽囊頸部與膽總管距離很近,膽囊管約4-5mm。為預防損傷膽總管,先將膽囊頸部漿膜剝離干凈,再將部分膽總管表面漿膜剝離以顯露膽總管,將膽囊頸部向右外牽拉。因膽囊管很短,應靠近膽總管鈦夾夾閉膽囊管,為預防因膽囊管太短而導致鈦夾滑脫可盡量靠近膽囊頸部剪斷,留部分膽囊頸組織以確保膽囊管鈦夾不脫落,膽囊頸部剪開后流出的膽汁吸盡即可。

2.2.5 重視引流管的安置:引流管可以引出炎性滲液和沖洗液,減少感染機率,更重要是可以觀察術后有無出血或膽漏發(fā)生,以便及時處理。本組3例術后出現(xiàn)膽漏,每日量約60-80ml,持續(xù)6天停止,考慮為毛細膽管或迷走膽管所致的膽漏。因引流通暢未發(fā)生肝下感染或腹腔膿腫。目前對LC是否常規(guī)放置引流管尚有爭議,但仍有術后出血,膽漏因未放置引流致感染,甚至死亡的報告,我們認為對慢性結石性膽囊炎反復發(fā)作并有感染的病例,calot三角致密粘連,組織增厚炎性血腫者術中放置引流管2-3天,B超探查膽囊區(qū),肝下無積液即可拔出,如滲液多,有膽漏則可相應延長置管時間。LC不必常規(guī)置管。

參考文獻:

[1] 劉國禮.共同努力使腹腔鏡手術造福于更多患者[J].中華普通外科雜志,2004,19(2):6970.

[ 2 ]鄒如慶,張愛榮,盧德.電視腹腔鏡手術入門[M].北京:北京科學技術出版社,1999,9:8.

(收稿日期2009-04-26)