黃瑞通

[中圖分類號] R766.18[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A[文章編號] 1004-8650(2009)06-051-01

我科自2000年1月-2008年3月收治102例腺樣體扁桃體肥大兒童,患兒都有阻塞性睡眠呼吸暫停停氣綜合征,或分泌性中耳炎,或慢性鼻竇炎,經(jīng)行氣管插管全麻下,行扁桃體摘除術(shù),鼻內(nèi)鏡直視下,使用鼻內(nèi)鏡動力削鉆切除腺樣體?；蚬哪で虚_置管術(shù),經(jīng)治療均取得良好的效果,現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

腺樣體、扁桃體肥大患兒102例,其中男80例,女22例,年齡5-14.5歲,病程半年-4年,術(shù)前行鼻咽側(cè)位X線,CT掃描或鼻內(nèi)鏡檢查,證實腺樣體肥大,自訴或代訴患耳聽力下降,耳堵塞感。打鼾,流膿涕等癥狀。

將腺樣體、扁桃體肥大患兒根據(jù)伴發(fā)疾病分為兩組:A組:合并鼾癥者65例,均由多導(dǎo)睡眠監(jiān)側(cè)證實,呼吸暫停指數(shù)AI≥1次/h或呼吸暫停低通氣指數(shù)AHI≥5次/h,最低血氧飽和度,SaO2<92%。B組:合并分泌性中耳炎患者,或流膿涕慢性鼻竇炎者47例。(聲導(dǎo)抗測定證實B型圖35例或C型圖12例),其中18例CT顯示鼻竇及竇口鼻道復(fù)合體呈炎性反應(yīng)改變。

1.2治療方法

A組:在全身麻醉插管下先行扁桃體切除術(shù),然后在鼻內(nèi)鏡直視下,使用電動刨削器反向刀頭經(jīng)口腔由腺樣體下部向上刨削,直達(dá)鼻咽部,術(shù)中應(yīng)注意切除組織切勿過深,以免傷及其他組織和術(shù)后瘢痕形成,術(shù)中應(yīng)避開咽鼓管圓枕和鼻中隔后緣。B組:47例患者須行腺樣體,扁桃體切除術(shù)的同時,在直徑3mm的0度鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下,于鼓膜前下象限切開鼓膜,抽凈鼓室內(nèi)黏稠分泌物,置入鼓膜通氣管。其中8例慢性鼻竇炎患者不行功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)。術(shù)后用抗生素保守治療,鼻噴劑,噴鼻3月。

1.3療效評定標(biāo)準(zhǔn)

兒童OSAH的療效評定,按杭州會議標(biāo)準(zhǔn),分泌性中耳炎按純音測定和聲導(dǎo)抗檢查結(jié)果。鼻竇炎按2007歐洲標(biāo)準(zhǔn)。

2結(jié)果

A組,術(shù)后隨診3-6個月,鼾癥治愈55例(占84.6%),顯效:8例(占12.3%)。B組:分泌性中耳炎,治愈35例,占74%。平均聽閾≤25dBHL,聲導(dǎo)抗圖為A型,好轉(zhuǎn)12例,占25%,純音平均聽力提高15dBHL,聲導(dǎo)抗圖由術(shù)前的B型或C型圖轉(zhuǎn)為As型圖。在置入鼓膜通氣管的47例中,未出現(xiàn)并發(fā)癥,術(shù)后3-6個月?lián)艹哪ね夤?其中18例合并慢性鼻竇炎患者中,術(shù)后經(jīng)布地奈德鼻噴劑,噴鼻3個月后,癥狀消失或緩解。

3討論

目前公認(rèn)兒童鼾癥的首要病因為腺樣體和腭扁桃體肥大,切除扁桃體、腺樣體后阻塞癥狀改變,鼾癥明顯改善或消失。肥大的腺樣體一直被認(rèn)為是引起分泌性中耳炎的重要原因,目前認(rèn)為腺樣體引起分泌性中耳炎有4種觀點:①肥大的腺樣體機(jī)械壓迫阻塞咽鼓管咽口,導(dǎo)致咽鼓管功能障礙。②肥大的腺樣體表面有數(shù)條縱行深溝,細(xì)菌存留于此處,引起咽鼓管逆行感染。③肥大的腺樣體填塞后鼻孔,至鼻腔,鼻咽部通氣障礙,咽鼓管逆流,破壞咽鼓管后正常生理功能,④腺樣體釋放炎性遞質(zhì),如組胺等,增加血管通透性,導(dǎo)致咽鼓管和中耳黏膜水腫。本組病例中,腺樣體肥大單純合并分泌性中耳炎者47例中,術(shù)前聲導(dǎo)抗檢查為B型圖或C型圖者,耳內(nèi)鏡檢查,可見鼓膜內(nèi)陷,混濁較嚴(yán)重,且術(shù)前應(yīng)用抗生素,黏液促排劑,3-4周無效者,行腺樣體切除,同時行鼓膜置管術(shù)。認(rèn)為腺樣體通過多種途徑導(dǎo)致分泌性中耳炎的發(fā)病,我們臨床工作中發(fā)現(xiàn)腺樣體肥大,合并兒童分泌性中耳炎的發(fā)病率較高。對能配合檢查的兒童,應(yīng)行常規(guī)純音聽閾測試,所有就診兒童均應(yīng)行聲導(dǎo)抗檢查。聲導(dǎo)抗對于判定鼓室腔是否有積液、咽鼓管是否通暢、鼓室腔是否有粘連、聽骨鏈?zhǔn)欠窆潭ǖ惹闆r,有著極為重要的診斷價值。因此,對分泌性中耳炎,伴有腺樣體肥大,進(jìn)行腺樣體切除,具有重要意義。

隨著對兒童鼻竇研究的深入,目前認(rèn)為腺樣體肥大是重要發(fā)病因素之一。同時,肥大的腺樣體是細(xì)菌隱藏的聚集場所,易誘發(fā)鼻腔炎癥,是堵塞后鼻孔、阻礙鼻腔通氣引流、鼻腔分泌物滯留、纖毛活動降低的主要原因,但小兒鼻竇發(fā)育尚不完全,且纖毛活動以及竇腔黏膜的生理功能恢復(fù)可逆性大,因此,兒童鼻竇炎經(jīng)保守治療后,大多能夠恢復(fù)正常。本文合并慢性鼻竇炎的18例患者中,行扁桃體,腺樣體切除術(shù)后,輔助保守治療,術(shù)后鼾癥消失,或癥狀改善,鼻竇炎癥狀也改善或消失。因此,對于合并慢性鼻竇炎的患兒,不主張行功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù),除非有鼻腔鼻竇解剖結(jié)構(gòu)異常。切除腺樣體及扁桃體后,收到良好的治療效果。

參考文獻(xiàn):

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(收稿日期2009-06-05)