田東華

[摘要] 目的：探討糖尿病合并燒燙傷的病理及生理基礎(chǔ)、臨床特點(diǎn)和治療方法。方法：回顧性分析1999～2006年收治的23例糖尿病合并燒燙傷患者的臨床資料。結(jié)果：在控制血糖的基礎(chǔ)上，Ⅱ度燒傷創(chuàng)面愈合時(shí)間平均19.3 d，表皮生長(zhǎng)良好；Ⅲ度燒傷，73 d創(chuàng)面以瘢痕愈合。結(jié)論：治療糖尿病合并燒燙傷以及因燒燙傷引起的難以愈合的潰瘍時(shí)，控制血糖于適當(dāng)?shù)乃剑侵委熖悄虿〖胺乐翁悄虿「鞣N并發(fā)癥的先決條件；燒燙傷創(chuàng)面局部的正確處理，對(duì)預(yù)防創(chuàng)面感染、促進(jìn)創(chuàng)面愈合具有關(guān)鍵的作用。

[關(guān)鍵詞] 糖尿?。粺隣C傷；合并癥

[中圖分類號(hào)] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C[文章編號(hào)]1673-7210（2009）03（c）-165-02

糖尿病是一種碳水化合物代謝異常的內(nèi)分泌疾病，以血糖增高為主要特征。糖尿病患者由于末梢微血管和周圍神經(jīng)病變，常導(dǎo)致皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙及四肢末梢麻木，痛、溫、觸覺減弱，容易遭受損傷，且傷面修復(fù)能力差，從而引發(fā)難以愈合的潰瘍。筆者1999年1月～2006年12月共收治糖尿病合并燒燙傷患者23例，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組23例糖尿病患者中，男9例，女14例；年齡36～67歲，平均45.6歲；糖尿病病史最短1年6個(gè)月，最長(zhǎng)23年，平均5.74年。診斷按1997年WHO專家委員會(huì)發(fā)表的糖尿病診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)，均屬于2型糖尿病。平素治療以控制飲食及口服降糖藥物為主，空腹血糖控制在7.3～13.8 mmol/L。燒燙傷病程為3～64 d，平均10.5 d。其中，Ⅱ度燒傷22例，面積1%～13%（按手掌法）；Ⅲ度燒傷1例，面積1%；均為四肢燒傷。燒傷原因：熱氣及熱水傷13例，火焰?zhèn)?0例。23例患者中有18患者的燒傷創(chuàng)面已存在不同程度的感染。

1.2 治療方法

本組患者就診后，均采取控制飲食、口服降糖藥及注射胰島素治療糖尿病，將空腹血糖控制在7.25～8.34 mmol/L，一般空腹血糖應(yīng)控制在10 mmol/L以下，并不要求空腹血糖完全降到正常[1]。創(chuàng)面局部處理包括壞死組織的清除、控制感染、改善血液供應(yīng)、保持創(chuàng)面濕潤(rùn)環(huán)境等。具體方法：患者第一次就診時(shí)，首先常規(guī)消毒創(chuàng)面周圍皮膚，然后用3%過氧化氫溶液、0.9%氯化鈉溶液先后清洗創(chuàng)面，最后外涂美寶濕潤(rùn)燒傷膏，目的是使壞死組織軟化；次日患者就診時(shí)，用剪刀或手術(shù)刀一次或分次將壞死組織徹底清除，直至創(chuàng)面見新鮮滲血為止，值得注意的是一定要盡可能多地保留正常組織；用3%過氧化氫、0.9%氯化鈉先后清洗創(chuàng)面，盡量將剪下的壞死組織清洗干凈，最后將美寶濕潤(rùn)燒傷膏均勻涂抹在創(chuàng)面上，厚度為1 mm；早期每日換藥一次，后期根據(jù)創(chuàng)口愈合情況而定；創(chuàng)面感染嚴(yán)重者口服氧氟沙星，每次0.2 g，每日2次。

1.3 愈合情況

Ⅱ度燒傷創(chuàng)面愈合時(shí)間平均19.3 d，表皮生長(zhǎng)良好。Ⅲ度燒傷因創(chuàng)面位于雙足第一跖趾關(guān)節(jié)部位，且深達(dá)骨面，73 d后創(chuàng)面以瘢痕愈合。

2 討論

2.1 糖尿病對(duì)燒燙傷愈合的影響

糖尿病患者由于內(nèi)分泌代謝紊亂和并發(fā)癥，使機(jī)體防御機(jī)能明顯降低，易發(fā)生感染，且創(chuàng)面修復(fù)能力差，從而引起難以愈合的潰瘍。其主要與以下因素有關(guān):

2.1.1 高血糖高血糖使血漿滲透壓升高，抑制白細(xì)胞的吞噬能力，降低機(jī)體的抗感染能力。再者，高血糖利于鏈球菌、大腸埃希菌和肺炎球菌的生長(zhǎng)繁殖。

2.1.2 機(jī)體防御功能減弱糖尿病患者尤其是伴有糖尿病酮癥酸中毒時(shí)，體內(nèi)代謝紊亂嚴(yán)重，機(jī)體多種防御功能缺陷，各個(gè)階段對(duì)入侵微生物的反應(yīng)都被抑制，包括中和化學(xué)毒素、吞噬功能、細(xì)胞內(nèi)殺菌作用、血清調(diào)理素和細(xì)胞免疫功能，從而使患者極易感染，且感染嚴(yán)重。白細(xì)胞的趨化功能缺陷、趨化性缺陷與白細(xì)胞的糖代謝紊亂和糖酵解率降低密切相關(guān)。血液循環(huán)障礙、酮癥酸中毒也可抑制白細(xì)胞的動(dòng)員。

H2O2可增強(qiáng)白細(xì)胞的細(xì)胞內(nèi)殺菌活性，白細(xì)胞內(nèi)H2O2主要由糖酵解產(chǎn)生的還原型輔酶Ⅱ（NADP）與氧分子作用生成。糖尿病患者白細(xì)胞磷酸果糖激酶活性降低，糖酵解明顯降低，H2O2生成減少，白細(xì)胞內(nèi)殺菌能力明顯減弱。血糖控制不良的糖尿病患者細(xì)胞內(nèi)殺菌能力明顯低于血糖控制良好者，提示細(xì)胞內(nèi)殺菌能力與血糖控制程度相關(guān)。

2.1.3 糖尿病患者血管神經(jīng)病變糖尿病患者易發(fā)生血管病變，使中小血管功能和形態(tài)發(fā)生異常，血流緩慢，周圍組織血液供應(yīng)減少，組織氧濃度降低，不僅影響局部組織對(duì)感染的反應(yīng)，也有利于厭氧菌的生長(zhǎng)和降低白細(xì)胞依賴氧的殺菌作用，易引起組織壞死和壞疽。糖尿病引起的周圍神經(jīng)病變使患者四肢末梢麻木，痛、溫、觸覺減弱容易遭受損傷，且不易早期發(fā)現(xiàn)而導(dǎo)致感染。

2.1.4 其他因素營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、脫水、酸中毒及血糖控制不良，血糖大幅度波動(dòng)，可損害糖尿病患者的防御機(jī)制，有利于細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖，使患者更易感染[2]。

2.2 燒傷創(chuàng)面局部處理對(duì)愈合的影響

糖尿病合并燒燙傷創(chuàng)面的愈合，創(chuàng)面局部正確的處理十分重要。徹底清除創(chuàng)面的壞死組織是防治創(chuàng)面感染、提高創(chuàng)面局部用藥療效和縮短病程的重要措施。外涂美寶濕潤(rùn)燒傷膏能有效保護(hù)創(chuàng)面，使創(chuàng)面處于生理濕潤(rùn)環(huán)境，防止空氣對(duì)創(chuàng)面末梢神經(jīng)的直接刺激和損傷，降低末梢神經(jīng)的敏感性，并減少了創(chuàng)面受環(huán)境感染的機(jī)會(huì)。另外，藥物成分中的β-谷甾醇具有抗感染、抗細(xì)菌生長(zhǎng)和抗?jié)冏饔?，黃芩苷素是從黃芩中提取的天然物質(zhì)，有抗腎上腺素、對(duì)抗兒茶酚胺的作用，故能解除血管痙攣性收縮、抗氧化、抗應(yīng)激反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫等功能。由于MEBO基質(zhì)內(nèi)含多種氨基酸、脂肪酸、糖類等物質(zhì)，對(duì)組織細(xì)胞的代謝具有營(yíng)養(yǎng)作用，同時(shí)對(duì)細(xì)胞具有保護(hù)作用，除增強(qiáng)細(xì)胞膜張力外，可使幾乎瀕臨壞死的細(xì)胞向具有生命活力的正常細(xì)胞轉(zhuǎn)化[3]。

總之，在治療糖尿病合并燒燙傷以及因燒燙傷引起的難以愈合的潰瘍時(shí)，控制血糖于適當(dāng)?shù)乃剑侵委熖悄虿〖胺乐翁悄虿「鞣N并發(fā)癥的先決條件；燒燙傷創(chuàng)面局部的正確處理，對(duì)預(yù)防創(chuàng)面感染、促進(jìn)創(chuàng)面愈合具有關(guān)鍵的作用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]蔡景龍.糖尿病性潰瘍的治療[J].中國臨床醫(yī)生,2001,29(1):9-11.

[2]徐葆元.糖尿病與外科[J].中國實(shí)用外科雜志,1999,19(3):132-133.

[3]孟現(xiàn)峰.美寶濕潤(rùn)燒傷膏暴露療法治療燒傷65例體會(huì)[J].中國燒傷創(chuàng)瘍雜志,2007,73(4):308.

（收稿日期：2008-03-03）