牛 福

上世紀(jì)90年代，在全國范圍內(nèi)的醫(yī)療體制改革，被看作是力度較大、成效顯著的一項改革。市場化走向的醫(yī)療體制變革帶來的成效主要表現(xiàn)為：通過競爭以及民間經(jīng)濟力量的廣泛介入，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的供給能力全面提高。醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的數(shù)量、醫(yī)生數(shù)量以及床位數(shù)量都比計劃經(jīng)濟時期有了明顯的增長，技術(shù)裝備水平全面改善，醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)迅速提高，能夠開展的診療項目不斷增加。此外，所有制結(jié)構(gòu)上的變動、管理體制方面的變革以及多層次的競爭，明顯地提高了醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)及有關(guān)人員的積極性，內(nèi)部運轉(zhuǎn)效率有了普遍提高。中國的醫(yī)療體制改革確實給我們生活帶來很多的變化，但也帶來了新的矛盾。一方面，老百姓越發(fā)感到“看病難、看病貴”。據(jù)權(quán)威機構(gòu)的調(diào)查統(tǒng)計，90％的人對醫(yī)療變化表示不滿。另一方面，醫(yī)療機構(gòu)的利用率卻在不斷地下降。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，2003年我國患病人數(shù)比1993年增加了7.1億，而就診人數(shù)比1993年卻減少了5.4億。病床使用率城市由81％下降到61％，農(nóng)村由44％下降到33％。城鄉(xiāng)居民有48％的人有病不去就醫(yī)，有29.6％的人應(yīng)住院未去住院。其中大部分原因是經(jīng)濟原因。這一矛盾的現(xiàn)象不得不讓我們反思中國醫(yī)療改革過程中出現(xiàn)的問題及相應(yīng)的路徑選擇。

一、我國醫(yī)療體制改革的現(xiàn)狀與不足

長時期的計劃經(jīng)濟體制限制了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，導(dǎo)致我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)落后和資源嚴(yán)重短缺，是造成當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域各種問題的主要原因。我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)長期被傳統(tǒng)經(jīng)濟體制約束造成嚴(yán)重短缺，屬于我國第三產(chǎn)業(yè)中最需要發(fā)展的行業(yè)之一。我國13億人口，占世界總?cè)丝?2％。衛(wèi)生總費用僅占全世界總量的2％。就是說，如果把我國的衛(wèi)生狀況提高到世界的平均水平，就需要把現(xiàn)在可利用的衛(wèi)生資源擴大10倍。或者說，將目前我國每年投資的醫(yī)療衛(wèi)生費用、現(xiàn)在相同規(guī)模的醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員等衛(wèi)生資源都再擴大10倍，才僅僅達(dá)到目前世界的平均水平。

根據(jù)衛(wèi)生部的統(tǒng)計，2003年，我國醫(yī)療衛(wèi)生總費用占我國GDP總量的5，65％，僅相當(dāng)于美國等發(fā)達(dá)國家20世紀(jì)50年代初期的水平。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)十分落后和資源嚴(yán)重短缺，必然凸顯我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域許多矛盾，譬如看病難、醫(yī)療水平低和服務(wù)質(zhì)量差、收費高，等等。從市場經(jīng)濟學(xué)分析，就是供應(yīng)和需求的巨大不平衡所造成的矛盾。但這也從另一方面說明，醫(yī)療衛(wèi)生在我國具有相當(dāng)大的發(fā)展空間。迅速發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不僅可以縮小和發(fā)達(dá)國家之間的差距，滿足國民衛(wèi)生健康生活的需要，而且能夠擴大就業(yè)和激活我國消費，推動經(jīng)濟增長，緩解和消除我國當(dāng)前許多社會矛盾。目前，我國醫(yī)療體制改革中明顯的不足有以下幾個方面：

(一)改革中過分重視經(jīng)濟增長，包括醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在內(nèi)的社會事業(yè)發(fā)展沒有得到應(yīng)有的重視

改革開放開始以后，傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制特別是醫(yī)療保障體制在相當(dāng)長時間內(nèi)都沒有形成明確的體制調(diào)整和事業(yè)發(fā)展思路，而是被動地修修補補、維持局面。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革逐步提上議事日程后，在改革的目標(biāo)設(shè)定上存在明顯的偏差。更多地是服從于其他體制改革的需要，將醫(yī)療衛(wèi)生體制改革視為一種工具性政策，忽視了其服務(wù)于保護公眾基本健康權(quán)利目標(biāo)的重要性。

(二)對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊性缺乏清醒的認(rèn)識

簡單地將醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)視同于一般企業(yè)，政府放棄自己的責(zé)任，企圖通過鼓勵創(chuàng)收來實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的自負(fù)盈虧，這就偏離了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)于社會的大目標(biāo)。鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)追求經(jīng)濟目標(biāo)。必然損害社會和患者的利益。在醫(yī)療費用籌集與分配方面，忽視疾病風(fēng)險與個人經(jīng)濟能力之間的矛盾，忽視風(fēng)險分擔(dān)與社會共濟，也違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律和要求。此外，政府將醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)視同一般的生產(chǎn)企業(yè)，放棄了必要的監(jiān)督和規(guī)制，也是一個明顯的失誤。

(三)自費比例太大

中國人看病的費用大部分要自己支付，看個感冒要花幾百元，動個手術(shù)要一次性拿出幾千元甚至上萬元，這對于絕大多數(shù)人來說都是一筆很大的支出。這就是為什么在中國看病，不但窮人叫貴，連生活較為富裕的人也叫貴的主要原因。自費比重太大，使得醫(yī)院有條件利用信息不對稱和自己的壟斷地位來收取高額費用。

二、我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的途徑＼

無數(shù)實踐表明，不改革傳統(tǒng)體制，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)就得不到迅速發(fā)展。醫(yī)療改革是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及到方方面面的利益，難度大，任務(wù)艱巨。路徑選擇必須把握以下幾點：

(一)走一條中國特色的道路。即中國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)必須走一條勞動密集型的發(fā)展道路

一是因為中國的醫(yī)療資金投入有限，將有限的資金用于高成本的物質(zhì)資本投入上，固然可以通過提高診治水平從而提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，但在有限資源的約束下，必然會出現(xiàn)質(zhì)量對數(shù)量的替代。要實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的可及性，關(guān)鍵是增加醫(yī)療服務(wù)人口的數(shù)量。當(dāng)然，這不是說忽視醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，不重視診治水平和醫(yī)療質(zhì)量的提高，而是把重點放在哪一方面，現(xiàn)在醫(yī)療領(lǐng)域所要解決的主要問題是醫(yī)療服務(wù)的普遍性問題。在一些大的綜合醫(yī)院，仍然要保持一定數(shù)量的先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，不斷提高疑難病的診斷能力和治療水平。二是因為中國的人力資源豐富，特別是隨著這些年高校的擴招，各醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)了大批的專業(yè)性醫(yī)護人員，醫(yī)療的人力資源充足。近幾年來一些大的綜合性醫(yī)院由于資本有機構(gòu)成在不斷提高，人力資源顯得過剩，對醫(yī)學(xué)院校學(xué)生的吸納能力有限。相反一些基層的醫(yī)療機構(gòu)由于數(shù)量眾多，資本有機構(gòu)成低，需要大批專業(yè)技術(shù)人員。通過有效的政策引導(dǎo)，鼓勵這些畢業(yè)生去基層工作，實現(xiàn)醫(yī)療人力資源的充分利用。三是中國傳統(tǒng)醫(yī)療的中醫(yī)中藥有廣闊的市場，它對于一些常見病和多發(fā)病的診治還是很有效的，而且它是典型的勞動密集型的醫(yī)療服務(wù)。因此，我國應(yīng)發(fā)展中西醫(yī)結(jié)合的醫(yī)療服務(wù)項目，這既是必要的又是可能的。

(二)在多元化的醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)方面，要明確政府與市場各自活動的領(lǐng)域

要想充分保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，要想真正提高衛(wèi)生投入的宏觀效率，需要優(yōu)先發(fā)展和政府確保的是初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，而不是那些三級以上的大型綜合醫(yī)院。因此，政府應(yīng)保證初級的低端醫(yī)療服務(wù)的公共供給，或政府對初級的醫(yī)療機構(gòu)提供資金幫助，使之為大多數(shù)居民提供免費的或低成本的服務(wù)。為了提高公共醫(yī)療的效益，政府也可以參照世界衛(wèi)生組織所倡導(dǎo)的一攬子服務(wù)計劃，精心設(shè)計一個醫(yī)療“服務(wù)包”，規(guī)定由政府提供的免費和低費服務(wù)的病種、診療項目和手段、藥品目錄，由各種醫(yī)療機構(gòu)提供，政府買單。超出服務(wù)包的范圍，再由個人和社會資金解決。在高端的服務(wù)市場，一些大型綜合醫(yī)院應(yīng)盡快進(jìn)行產(chǎn)權(quán)制度改革，允許各種資本進(jìn)入。按市場原則經(jīng)營。這樣，既可以促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，又滿足了不同層次的醫(yī)療需求。當(dāng)然，國家要對這些醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行必要的監(jiān)管，同時對一些特殊群體，還要建立重特大疾病的醫(yī)療救助制度。醫(yī)

療市場中政府與市場的分工與其它領(lǐng)域不同，從這個意義講，可能“抓小放大”比“抓大放小”更為合理。

(三)政府在居民醫(yī)療衛(wèi)生方面應(yīng)承擔(dān)更多的責(zé)任

醫(yī)療服務(wù)的融資應(yīng)以政府為主，而不能把它交給市場，這也是許多發(fā)達(dá)國家的基本做法。在已建立市場經(jīng)濟的國家中，除美國之外，所有國家政府都承擔(dān)了近3／4的衛(wèi)生總開支。英國、瑞典和挪威，用財政稅收支持由政府直接提供衛(wèi)生服務(wù)：在法國、德國及日本，社會保障是占主導(dǎo)地位的醫(yī)療籌集方式，但政府為社會保障融資達(dá)60％以上：美國被公認(rèn)為是比較典型的市場化醫(yī)療體制，大多數(shù)就業(yè)的人口，強制地實施由雇傭雙方繳費的統(tǒng)籌醫(yī)療保險。但無法進(jìn)入統(tǒng)籌保險的特殊群體，由政府提供醫(yī)療保障。每年政府用于醫(yī)療方面的公共支出占衛(wèi)生總支出的比重的近46％，私人保險慈善機構(gòu)占35％，自費支出只占19％。

(四)建立醫(yī)療補貼、保險和社會救助相協(xié)調(diào)的保障制度

醫(yī)療保障制度改革最終目的是為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和保障水平，必須把握和處理好制度改革與保障投入、加強治理與改善服務(wù)的關(guān)系，要把改革的進(jìn)度、保障的程度和財力支撐的可能結(jié)合好。國家應(yīng)制訂明確的長遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃和具體的醫(yī)療保障制度，逐步開展農(nóng)民的醫(yī)療保險，使一病致貧和無錢放棄治療的悲劇消失。政府在規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療收費的同時，構(gòu)建平價醫(yī)院，建立專項基金對非凡疾病患者進(jìn)行醫(yī)療補貼，并建立相應(yīng)的醫(yī)療保險制度及法律來更好地保證人們生命和健康，這是政府的責(zé)任和義務(wù)。應(yīng)積極發(fā)動社會捐助或其他形式幫助那些因沒有錢無法得到醫(yī)治的患者，雖然這只是當(dāng)前我國經(jīng)濟不夠發(fā)達(dá)的權(quán)宜之計，但群眾的力量是無窮的，社會的力量是巨大的，可以使部分危重貧困患者得到救治。

(五)構(gòu)建醫(yī)療信息資源共享和疫情預(yù)警制度

當(dāng)前社會進(jìn)入信息時代，醫(yī)療行業(yè)應(yīng)盡快建立醫(yī)療資源的共享機制，使有限的醫(yī)療資源和技術(shù)最大可能地為人類健康服務(wù)。讓先進(jìn)醫(yī)療信息及醫(yī)療技術(shù)盡快流通共享，不僅在大的三級醫(yī)院共享，更應(yīng)讓中小醫(yī)院及社區(qū)、農(nóng)村醫(yī)療系統(tǒng)能夠資源共享，提高我國整體醫(yī)療水平。我國衛(wèi)生行政部門要建立制度，要使我國綜合性國家大醫(yī)院積極學(xué)習(xí)國外先進(jìn)的醫(yī)學(xué)前沿技術(shù)，同時不斷創(chuàng)新醫(yī)學(xué)技術(shù)來引領(lǐng)全球醫(yī)療技術(shù)水平，在全國的醫(yī)院實行資源共享，為我國的衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)，為人民群眾服務(wù)。醫(yī)療技術(shù)雖然不斷進(jìn)步，但并不能阻止一些災(zāi)難性疫情的發(fā)生，比如2003年流行的“非典”，當(dāng)今H1N1流感的蔓延，都對我國經(jīng)濟和人們生命財產(chǎn)構(gòu)成嚴(yán)重威脅。雖然醫(yī)務(wù)工作者在一線工作，但接觸的僅僅是就醫(yī)的患者，政府正在積極探索制定疫情預(yù)警制度，積極宣傳和發(fā)動群眾，來配合醫(yī)院和醫(yī)療行政部門更好地完成疫情預(yù)警和防御工作。