左亞剛

病因

引起藥疹的藥物一般分為5類：解熱鎮(zhèn)痛藥、磺胺藥、鎮(zhèn)靜安眠抗驚厥藥、抗生素及血清制品。目前對(duì)上述藥物引起藥疹的發(fā)生率報(bào)道不一。有資料顯示，常見(jiàn)致敏藥物排序：

·抗生素排在首位(26.89％)，其中以青霉素類居多(56.10％)。

·生物制品位居第2位(22.30％)，所致皮疹類型均為蕁麻疹型。

·解熱鎮(zhèn)痛藥臨床應(yīng)用比較廣泛，居第3位(20.00％)。

磺胺藥引起藥疹明顯減少，可能與目前臨床應(yīng)用較少有關(guān)。此外，化療藥物及中成藥引起的藥疹也呈逐漸增加的趨勢(shì)。

臨床分類

由于藥物種類繁多，故藥疹的種類亦很多，其臨床表現(xiàn)多種多樣。對(duì)藥疹的分類，可分為輕型藥疹和重癥藥疹。輕型藥疹包括：固定性藥疹、麻疹型藥疹、猩紅熱型藥疹、多形紅斑型藥疹。重癥藥疹包括：紅皮病型藥疹。急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病、重癥多形紅斑型藥疹、中毒性表皮壞死松解型藥疹。

固定性藥疹是藥物過(guò)敏反應(yīng)中的常見(jiàn)類型，一般在服用過(guò)敏藥物數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)?？砂l(fā)生于任何部位，以口唇、龜頭、肛門等皮膚黏膜交界處多見(jiàn)，初期表現(xiàn)為水腫性紅斑，嚴(yán)重者表現(xiàn)為紅斑基礎(chǔ)上的水皰、大皰，水皰破潰形成糜爛，皮損消退后留有色素沉著。當(dāng)患者再次接觸同種或類似藥物時(shí)，皮損在同一部位再次出現(xiàn)。隨著發(fā)作次數(shù)的增多，皮損部位的色素沉著越來(lái)越重。

常見(jiàn)致敏藥物如磺胺、去痛片、安痛定、苯巴比妥等，特別注意某些復(fù)方制劑如復(fù)方新諾明也含有上述成分，使用時(shí)亦應(yīng)注意。

蕁麻疹及血管性水腫型藥疹臨床特征為蕁麻疹(風(fēng)團(tuán))和血管性水腫(黏膜水腫)。此型藥疹與蕁麻疹和血管性水腫的區(qū)別有兩點(diǎn)：①藥疹有服藥史，即若患者在服用藥物后出現(xiàn)蕁麻疹或血管性水腫的損害，則不能僅作蕁麻疹或血管性水腫的診斷，應(yīng)診為蕁麻疹或血管性水腫型藥疹。②藥疹的皮損消退時(shí)間一般較長(zhǎng)，因?yàn)樗幬锱懦鲶w內(nèi)需要一定的時(shí)間，而單純的蕁麻疹和血管性水腫可很快消退。

此類患者多數(shù)是在服用抗生素、非甾體類抗炎藥、巴比妥類、胰島素及造影劑后出現(xiàn)。

猩紅熱型或麻疹型藥疹臨床特征是彌漫鮮紅色斑片或米粒大小斑丘疹，密集對(duì)稱分布，范圍廣泛。此型藥疹應(yīng)與相應(yīng)的疾病，即猩紅熱和麻疹鑒別：猩紅熱除了全身出現(xiàn)彌漫性細(xì)小密集的紅斑外，還有特征性皮損，如白色楊梅舌、皮膚皺褶部位深紅色瘀點(diǎn)組成的線條、口周蒼白圈等，此外，患者往往有嚴(yán)重的中毒癥狀，如高熱、精神萎靡、乏力等。麻疹是病毒感染性疾病，往往有明顯的出疹順序(耳后－發(fā)際－額面－頸部－上肢－軀干－下肢)，皮疹在2—5天內(nèi)出齊，出診時(shí)往往伴有高熱、頸部淋巴結(jié)大等中毒癥狀，外周血白細(xì)胞下降，而此兩型藥疹除了皮損表現(xiàn)與之相似外，均無(wú)上述表現(xiàn)，患者多表現(xiàn)為急躁、搔抓，全身可見(jiàn)抓痕，外周血白細(xì)胞多升高。此外，患者有明確或可疑服藥史也是診斷的重要依據(jù)之一。

引起此型藥疹的藥物有青霉素、磺胺、別嘌醇、卡馬西平和硝苯地平等。

剝脫性皮炎或紅皮病型臨床特征是全身皮膚潮紅腫脹，滲液結(jié)痂，繼而出現(xiàn)大片皮膚剝脫，患者往往伴有高熱、惡心、嘔吐、淋巴結(jié)腫大等全身癥狀。此型患者需與其他原因引起的紅皮病鑒別，如銀屑病、濕疹、腫瘤等，仔細(xì)詢問(wèn)病史是診斷此型藥疹至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。一般銀屑病引起紅皮病時(shí)，很難找到尋常型銀屑病的皮損，全身皮膚彌漫紅斑伴脫屑；而銀屑癇患者出現(xiàn)紅皮病型藥疹時(shí)，除了全身皮膚紅斑脫屑外，可見(jiàn)到尋常型銀屑病的皮損。對(duì)致敏原因不詳?shù)募t皮病應(yīng)仔細(xì)檢查，除外腫瘤的可能。

多形紅斑型藥疹臨床特征是圓形或橢圓形水腫性紅斑，中央色稍深，亦可見(jiàn)水皰，呈特征性靶形?；颊呖捎邪l(fā)熱、寒戰(zhàn)、關(guān)節(jié)痛等全身癥狀。單從皮疹來(lái)看，與多形紅斑很難鑒別，若無(wú)服藥史則應(yīng)診為多形紅斑。

重癥多形紅斑型(SJS)和中毒性表皮壞死松解型(TEN)藥疹是藥疹中的最嚴(yán)重的類型，也是嚴(yán)重威脅人類健康和生命的類型，死亡率高，治療棘手。早期診斷和治療是治療成功與否的關(guān)鍵。其特征是發(fā)病急、進(jìn)展快，初起為深紅色或暗紅色水腫性斑片，很快融合成大片，發(fā)展至全身，然后在紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)松弛性水皰、大皰及表皮松解，用手指稍用力推動(dòng)表皮即擦掉，形如爛桃皮樣，有時(shí)在外觀正常的皮膚上用力摩擦亦可導(dǎo)致皮膚擦破，稱為尼氏征陽(yáng)性。黏膜亦可出現(xiàn)糜爛壞死、剝脫，如口腔、眼、生殖器、肛周等部位多見(jiàn)，口腔黏膜壞死，患者不能進(jìn)食，眼結(jié)膜壞死患者不能睜眼，甚至失明。此兩型藥疹不僅累及皮膚、黏膜，而且可侵犯多個(gè)器官，內(nèi)臟受累亦很常見(jiàn)?；颊咄袊?yán)重的中毒癥狀，如高熱、嗜睡、譫妄、神志淡漠、意識(shí)模糊，甚至昏迷等。多伴有血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮、膽紅素升高，總蛋白，白蛋白下降。此型患者若治療不及時(shí)或不得當(dāng)，往往死于感染、出血、中毒、腎衰、呼吸循環(huán)衰竭等疾病。此兩型藥疹的劃分不是很明確，二者只是皮損累及面積和嚴(yán)重程度不同，屬于病譜性疾病的不同階段。

引起此兩型藥疹的藥物很多，種族、地域不同引起藥疹的發(fā)生率也不同。有資料顯示，最常見(jiàn)的是抗生素(42.1％)，如青霉素；其次是神經(jīng)精神類藥物(21.8％)。據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院的資料，引起SJS和TEN的常見(jiàn)致敏藥物依次為非甾體類抗炎藥、抗癲癇藥和抗生素類，就單種藥物來(lái)講，卡馬西平最多。而國(guó)外報(bào)道S3S和TEN最常見(jiàn)的藥物為抗生素、非甾體類抗炎藥、抗癲癇藥。此外，中成藥引起的重癥藥疹有逐漸增多的趨勢(shì)。

致敏藥物種類不同，其潛伏期亦不同。頭孢類、青霉素類、喹諾酮類、解熱鎮(zhèn)痛類、磺胺類藥物潛伏期較短，一般在2周內(nèi)發(fā)生。而卡馬西平、別嘌醇、苯巴比妥和苯妥英鈉類藥物潛伏期相對(duì)較長(zhǎng)，一般在用藥3～4周后發(fā)生。

急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病臨床特征是全身泛發(fā)針尖至米粒大小的膿皰，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)，呈急性發(fā)病?；颊叨喟橛懈邿帷⒑畱?zhàn)、乏力、納差、惡心、嘔吐和腹瀉等全身癥狀。外周血白細(xì)胞升高，可伴有嗜酸性粒細(xì)胞升高。

此外，還有少數(shù)類型的藥疹，如痤瘡樣型、扁平苔癬樣、血管炎型、紫癜型和光敏型藥疹等。治療方法

首先停用可疑致敏藥物，若同時(shí)服用幾種藥物，盡量停用所有藥物。若患者病情需要，不能全部停用，可先停用過(guò)敏幾率高的藥物，如抗生素類、解熱鎮(zhèn)痛類、磺胺類藥物等。其次促進(jìn)藥物排泄，輕型藥疹不需輸液治療，囑患者多飲水。再次，抗過(guò)敏治療。輕型藥疹可口服抗組胺藥，如氯雷他定、地氯雷他定、西替利嗪、左旋西替利嗪、咪唑斯汀等，維生素C和鈣劑亦可同時(shí)服用。重癥藥疹要加用皮質(zhì)類固醇，以靜脈輸液為主，如氫化可的松、甲基潑尼松龍等。多數(shù)發(fā)疹性藥疹可外用粉劑或振蕩洗，如爐甘石洗劑等；對(duì)于腫脹糜爛皮損，可外用3％醋酸溶液濕敷；對(duì)于病情特別嚴(yán)重者，如大皰性表皮壞死松解型藥疹應(yīng)予以特殊處理，治療方法參見(jiàn)重癥藥疹的治療。

藥疹的預(yù)防及注意事項(xiàng)

用藥前要仔細(xì)詢問(wèn)患者的藥物過(guò)敏史，有過(guò)敏史的藥物一定不能使用，有交叉過(guò)敏的藥物亦應(yīng)盡力避免使用。如對(duì)青霉素過(guò)敏者，盡量避免使用頭孢類藥物。若患者家族中有藥物過(guò)敏史者用藥時(shí)亦應(yīng)小心，盡量選擇不宜過(guò)敏的藥物，當(dāng)出現(xiàn)可疑皮疹時(shí)應(yīng)及時(shí)停藥。

有藥物過(guò)敏史的患者，用藥時(shí)盡量減少用藥品種，若必須合用其他藥物，應(yīng)逐漸增加藥物種類。這樣即使發(fā)生了過(guò)敏反應(yīng)，也較容易判斷致敏藥物。當(dāng)患者服用多種藥物發(fā)生藥物過(guò)敏反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停用所有藥物，待皮損消退后，首先選擇過(guò)敏幾率較低的藥物，應(yīng)用數(shù)天后未見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生可再增加其他藥物。

在患者服藥期間出現(xiàn)的各種主觀癥狀均應(yīng)引起足夠重視，很多藥疹早期只有瘙癢癥狀而無(wú)皮疹，有些患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、不適、胸悶等，應(yīng)考慮藥疹的可能。

預(yù)防藥疹不應(yīng)單從藥物著手。臨床上經(jīng)常遇到有些患者并無(wú)服藥史，但出現(xiàn)藥疹的典型表現(xiàn)，如固定性藥疹?；颊咧芷谛园l(fā)作，每次發(fā)作均在同一部位，但患者卻否認(rèn)有服藥史。此時(shí)應(yīng)考慮到食物中有可能存在“隱藏著的藥物”，如牛奶、肉類等。

藥疹種類繁多，臨床表現(xiàn)多樣，但是只要懷疑為藥疹，不論哪種類型，均應(yīng)按以下原則處理：

·停止接觸過(guò)敏原，也就是可疑藥

·及時(shí)應(yīng)用抗過(guò)敏藥物

·促進(jìn)藥物排泄

·積極治療并發(fā)癥