秋　風

新醫(yī)改方案終于公布了。有些人說，市場派獲勝了，有些人又說公益原則占了上風。這樣的爭論沒有多大意義。因為，這個方案本來就具有明顯折中性質，真正應當深入討論的是，政府責任、權力、市場配置資源的機制、社會供應醫(yī)療服務的渠道等多元因素，究竟如何搭配組合，才能夠較為有效地解決當前醫(yī)療體制存在的顯而易見的嚴重問題，確保民眾的醫(yī)療福利有所改進。

幾年來，人們一直把三個問題攪和在一起討論，大而化之的“醫(yī)療體制改革”實際上包含三個雖有關系但性質完全不同的問題：公共衛(wèi)生服務體系構建與改革，醫(yī)療福利體系建設，醫(yī)療服務供應體系改革。當然，還有一個藥品生產(chǎn)與供應體系，但這一點是較為次要的因素，完全是因為公立醫(yī)院運營體制存在問題才變成一個大問題的。

公共衛(wèi)生服務體系涉及的是疾病預防控制、應急救治等公共衛(wèi)生任務。從原則上說，這一體系的建設與運轉是政府的責任。

不過，按照制度設計的基本原理，政府盡管對這一體系建設承擔責任，但它不能成為政府的一個職能部門，也不能成為衛(wèi)生局的一個附屬機構。目前的體制恰恰如此，結果，公共衛(wèi)生服務體系受制于衛(wèi)生行政部門，從而受制于地方政府，這一體系所應具有的功能無從發(fā)揮。

這表明，公共衛(wèi)生監(jiān)控與服務體系必須進行體制改革，它們應當從地方政府中剝離出來，向獨立監(jiān)管機構的方向發(fā)展。尤其重要的是，中央政府應當建立一個獨立于地方政府的中央公共衛(wèi)生服務體系?？梢赃@樣設計：每兩三個省設立一個區(qū)域中心，在一省之內，打破行政區(qū)劃界限，設立若干地方中心。這些分支機構的人事和財政由中央政府安排，不受地方政府控制。它們獨立地按照公共衛(wèi)生的專業(yè)標準，自行搜集信息，向公眾發(fā)布信息，直接向中央政府提出采取必要的公共衛(wèi)生管制措施，由中央政府指令地方政府執(zhí)行。

醫(yī)療福利體系涉及的是人們看病的費用由誰支付的問題，是政府掏錢，還是個人掏錢，或者是商業(yè)保險掏錢，或者如果幾方同時掏錢，比例如何。這一點，其實是醫(yī)療體制改革的核心所在：只要有了錢，還何愁無處看病？

但長期以來，由于城鄉(xiāng)分割制度，中國形成了兩種完全不同而隔離的醫(yī)療福利體制：收入本來較高的城市人口大多享有公費醫(yī)療福利，收入本來較低的農(nóng)民則完全由自己承擔。經(jīng)過三十年的改革，目前形成了三種體制：公務員的公費醫(yī)療體系，城市職工和居民醫(yī)療保險體系，農(nóng)村合作醫(yī)療保險體系。問題依然如故：民眾不能平等地享有國家醫(yī)療福利，國家福利不是在縮小人們的收入差距，而是在擴大這種差距。

國家福利供應的最基本原則是公平，其所要達到的目標也是平等，縮小人群之間的差距。因此，醫(yī)療福利保障體系改革必須按照均等化原則進行。考慮到農(nóng)村人口享有的國家福利水平長期以來過低，政府目前及未來相當長時期內的醫(yī)療福利財政投入顯然應當向鄉(xiāng)村、向農(nóng)民傾斜。而目前的改革方案雖然提出建立“覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系”，但看不出改變目前多層次醫(yī)療福利體系之間的差距的措施。在改革過程中，如何體現(xiàn)國家福利的基本原則，恐怕是決策者應當考慮的大問題。

一個可以設想的方案是，各級政府的福利供應分開，而不是混雜在一起。換言之，中央政府不再補貼地方的醫(yī)療福利體系，而是用自己的資金建立一個獨立的全國性醫(yī)療福利體系。它面向全體國民提供均等化的醫(yī)療福利體系，這樣將能夠滿足人口頻繁流動的現(xiàn)代社會的需要。至于地方政府，則可依據(jù)各自財力，分別建立僅僅面向本地人口的地方福利體系。中央、地方兩個醫(yī)療福利體系各自獨立運作，事實上，其他方面的福利也可如法炮制。

醫(yī)療服務供應體系關系到人們到什么地方看病。應當說，目前的醫(yī)療服務供應體系問題多多。比如，醫(yī)療服務資源在城鄉(xiāng)之間的分布嚴重失衡，患者過多地集中于公立大醫(yī)院，公立醫(yī)院的運營體制存在重大缺陷等等。

現(xiàn)在，人們過多關注公立醫(yī)院的體制改革問題。這個問題當然十分重要。在這一問題上應當明確的基本原則是，公立醫(yī)院不應當?shù)扔谡芾淼尼t(yī)院，相反，真正的“公”是公眾，是社會。所以，不論保留多少公立醫(yī)院，它們都應當脫離衛(wèi)生行政管理部門。除軍隊醫(yī)院外，公立醫(yī)院全部改為醫(yī)學院之附屬醫(yī)院或公益機構如紅十字會、慈善基金會之附屬醫(yī)院。這些醫(yī)院的管理應當采取社會化模式，即每個醫(yī)院建立理事會，由人大代表、政協(xié)委員、社會賢達、本院醫(yī)師、護士代表共同組成，決策醫(yī)院重大事務，聘任、監(jiān)督院長進行日常行政管理。

不過，一個健全的醫(yī)療服務體系必須是多元互補的混合體系。公立大醫(yī)院只是醫(yī)療服務體系的塔尖，真正的基礎應當是私人診所。

目前的方案似乎青睞在城市發(fā)展社區(qū)醫(yī)療服務中心，在鄉(xiāng)村恢復鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。這一方案未必明智。過去幾年的實踐已經(jīng)證明，社區(qū)醫(yī)療中心的位置是高不成、低不就。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在某些地方嘗試性地恢復后，也形同雞肋。農(nóng)民有小病會在本村私人醫(yī)生處看，遇到疑難疾病，以目前的交通條件，農(nóng)民也很容易到城市去看。農(nóng)村本來就有一個私人診所網(wǎng)絡。無視這一點，乃是對資源的浪費。

目前的方案已經(jīng)提出，“支持有資質人員依法開業(yè)，方便群眾就醫(yī)”，這有利于私人診所發(fā)展。政府可以鼓勵有經(jīng)驗的醫(yī)生辭去公立醫(yī)院職務，到城鄉(xiāng)社區(qū)開辦私人或合伙診所。關于鄉(xiāng)村醫(yī)療服務供應的任何規(guī)劃，也應當正視現(xiàn)有的私人鄉(xiāng)村醫(yī)生網(wǎng)絡。政府可以免費組織這些私人醫(yī)生到大醫(yī)院實習、培訓，提高其技術水準。當然，鼓勵城鄉(xiāng)私人診所發(fā)展最重要的政策是，將其納入公費醫(yī)療與社保覆蓋范圍內。

總之，隨便什么病都到大醫(yī)院診治的醫(yī)療服務體系是不健全的。醫(yī)師的私人和合伙診所應當成為醫(yī)療服務體系的基礎。它們負責解決人們的日常病患，包括慢性疾病的觀察、治療。在此基礎之上，大醫(yī)院才可以專注于診斷、治療比較復雜的疾病，并承擔醫(yī)學研究、醫(yī)師培養(yǎng)的任務。

另一方面，非公立醫(yī)療服務還可能呈現(xiàn)多種形態(tài)。在國外的私立醫(yī)療機構中，既有營利性的，也有非營利性的。在國內，論及私立醫(yī)療機構，人們光盯著營利性機構，這種思維是有偏差的。事實上，今天，一些地方的寺廟、道觀就在向民眾提供免費或低廉收費的醫(yī)療服務。如果政策放松，由宗教組織、慈善公益組織舉辦之公益性醫(yī)療服務機構，將有巨大發(fā)展空間。

私人診所與私立公益性醫(yī)療服務機構，在中國向來就有深厚的傳統(tǒng)，只是在過去幾十年，這一傳統(tǒng)才斷裂?，F(xiàn)在需要恢復這一傳統(tǒng)，社會其實也有這樣的動力，問題的關鍵是，政府對此采取了很多限制性措施。只要政府放松控制、限制，私人診所就會迅速發(fā)展，營利性、非營利性私立醫(yī)療服務體系就會大量出現(xiàn)。

當然，放松控制的一個重要措施是監(jiān)管改革。簡單地說，衛(wèi)生行政部門必須變革成為單純的醫(yī)療服務監(jiān)管機構，而不能再直接管理醫(yī)院。只要衛(wèi)生局是公立醫(yī)院的上級管理機構，它就不可能對醫(yī)療服務活動進行獨立監(jiān)管，不可能平等地對待公立醫(yī)院與非公立醫(yī)院。

總之，醫(yī)療體制改革不是簡單的公益化或市場化二者必選其一的問題。不同的領域，應當適用不同的原則。建設公共衛(wèi)生服務體系乃是政府的責任，政府應當通過制度變革，更好地盡這種責任；醫(yī)療福利體系的運轉要由中央政府、地方政府與國民三者共同支持，同樣地，中央政府必須考慮如何向全體國民提供平等的福利；醫(yī)療服務供應體系則應以社會供應為主，這種社會性既體現(xiàn)為私人診所、私立公益性、營利性醫(yī)院承擔基礎性醫(yī)療服務供應，也體現(xiàn)為社會參與公立醫(yī)院之管理。

低稅收，福利供應以社會為主、以政府為輔的基本架構，可能是未來中國福利體系建設的正確方向。一個有活力的醫(yī)療體系，需政府與社會的密切合作。但歸根到底，社會是基礎。醫(yī)改成功與否的標志是，社會的活力是否被釋放出來。