患者問：

我是患病5年的2型糖尿病人，今年48歲。我在患病的頭1年，主要采取口服格華止和諾和龍控制血糖，之后因血糖控制不理想而改用胰島素治療。開始每次打16單位胰島素（諾和靈30R，每天兩次）血糖尚能控制，結(jié)果胰島素越打越多，現(xiàn)在每天打58單位胰島素血糖仍降不下來。空腹血糖11.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖22.2 mmol/L，糖化血紅蛋白13%，且體重越來越胖（身高170cm，體重80.5kg），并檢查出有血脂紊亂、脂肪肝、痛風(fēng)、高血壓（145/95mmHg）、心肌缺血等疾病。

我曾在一家三甲醫(yī)院做胰島功能試驗(yàn)，結(jié)果血液中胰島素水平比正常人還要高。請(qǐng)問王教授，我現(xiàn)在還能打胰島素治療嗎？我的治療方案應(yīng)如何調(diào)整？

王執(zhí)禮教授：

胰島素抵抗與高血糖的關(guān)系

就你的臨床表現(xiàn)來看，你很可能患有胰島素抵抗，并因胰島素抵抗為啟動(dòng)因子，引發(fā)糖尿病、血脂紊亂、痛風(fēng)、高血壓等多種病理狀態(tài)的組合，稱之為代謝綜合征。所謂的胰島素抵抗，是指人體胰島素生物效應(yīng)低于正常的一種狀態(tài)。即胰島素作用的靶器官和靶組織（肝臟、骨骼肌、脂肪組織）對(duì)胰島素敏感性下降，使人體胰島素不能發(fā)揮正常的生物效應(yīng)。

在正常的生理?xiàng)l件下，人體肌肉、脂肪細(xì)胞不僅要從血液中攝取葡萄糖作為燃料，還可把血液中過多的葡萄糖轉(zhuǎn)化成糖原和脂肪貯存在肌肉和脂肪中。血糖從血液轉(zhuǎn)入這些細(xì)胞的過程叫葡萄糖運(yùn)轉(zhuǎn)。肌肉和脂肪組織細(xì)胞上有一種特殊的蛋白結(jié)構(gòu)——胰島素受體，它是葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞的通道。胰島素的作用是通過與胰島素受體的結(jié)合，使葡萄糖通道打開，葡萄糖才能進(jìn)入細(xì)胞被人體利用，在致病因素作用下，如果胰島素受體不敏感，不能有效地與胰島素結(jié)合而產(chǎn)生正常的生物效應(yīng)，人體正常的糖代謝就會(huì)受到影響，就是胰島素的“作用”缺陷。2型糖尿病早期胰島素抵抗階段，胰島素這把“鑰匙”不能順利地打開葡萄糖通道，血糖不能進(jìn)入到細(xì)胞內(nèi)而在血液中過多地蓄積而產(chǎn)生高血糖。此時(shí)，一方面高血糖毒性反應(yīng)會(huì)損害全身組織細(xì)胞（包括胰島β細(xì)胞）及全身大中小血管，影響人體正常的微循環(huán)；另一方面，由于胰島素生物活性下降，胰島β細(xì)胞就要代償性地過多分泌胰島素來滿足人體糖代謝的需要，久之，胰島β細(xì)胞就會(huì)因過度勞累而損害甚至衰竭，導(dǎo)致胰島β細(xì)胞“分泌”缺陷。在胰島素“分泌”缺陷和“作用”缺陷雙重作用下，機(jī)體組織的碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)及水和無(wú)機(jī)鹽代謝就會(huì)受到影響，從而導(dǎo)致糖尿病，這就是2型糖尿病發(fā)生的機(jī)制。

怎樣確定是否患有胰島素抵抗呢？

只要存在高胰島素血癥并同時(shí)伴有下列七項(xiàng)中的一項(xiàng)者即可考慮為胰島素抵抗，并按胰島素抵抗進(jìn)行處理。這七項(xiàng)指標(biāo)是：①高體重（超重和肥胖）；②高血糖（糖耐量低減或糖尿?。?；③高血脂（血脂異常）；④高血黏稠度；⑤高尿酸；⑥脂肪肝；⑦高血壓。就你的病情分析：你有糖尿病、高血壓、痛風(fēng)（高尿酸）、高體重、高胰島素血癥，基本確定你有胰島素抵抗。由于胰島素抵抗的影響，你以單純注射胰島素來控制血糖，因胰島素不能充分發(fā)揮生物效應(yīng)，所以胰島素用量越來越大，且降糖效果也不好。此外，你患有高胰島素血癥，這也是你患心腦血管疾病心肌缺血的病因之一。總之，能否有效地減輕胰島素抵抗，這是你能否控制好病情的關(guān)鍵所在。

如何治療胰島素抵抗呢？

治療胰島素抵抗有兩大原則。其一是提高機(jī)體胰島素的敏感性。其二要保護(hù)胰島β細(xì)胞。因?yàn)橐葝u素抵抗持續(xù)存在會(huì)導(dǎo)致胰島B細(xì)胞功能衰竭。

那么，怎樣增強(qiáng)胰島素受體的敏感性呢？首先要降低體重。伴有胰島素抵抗的2型糖尿病患者，降低體重是增強(qiáng)胰島素受體敏感性的重要方法，也是治療肥胖型2型糖尿病患者的重要手段。降低體重要實(shí)行科學(xué)飲食，采取食用低食物升糖指數(shù)和高膳食纖維的食物，加之科學(xué)有效的中低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)；其次，要采取健康的生活方式（例如吸煙可增加胰島素抵抗）；其三，靜坐少動(dòng)會(huì)增加胰島素抵抗，長(zhǎng)期的科學(xué)有效的體育運(yùn)動(dòng)是減輕胰島素抵抗的重要手段。

保護(hù)胰島β細(xì)胞對(duì)減輕胰島素抵抗的作用非常重要。這是因?yàn)橹挥斜Ｗo(hù)胰島β細(xì)胞，人體才會(huì)產(chǎn)生較多的高質(zhì)量的內(nèi)源性胰島素，促進(jìn)機(jī)體對(duì)葡萄糖的利用，減輕高血糖毒性對(duì)全身組織細(xì)胞也包括胰島素受體的損害。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者胰島素受體的敏感性水平和人體血糖水平呈反比。有效地保護(hù)胰島β細(xì)胞，應(yīng)采取予以改善胰島及全身組織微循環(huán)的辦法，增強(qiáng)胰島β細(xì)胞的新陳代謝和血液循環(huán)。同時(shí)，予以藥物增強(qiáng)胰島細(xì)胞神經(jīng)纖維的興奮性，增強(qiáng)胰島β細(xì)胞分泌高質(zhì)量胰島素的生物活性。此外，調(diào)脂、降壓、降低尿酸等綜合治療也很重要，因?yàn)榘堰@些異常的生化指標(biāo)變?yōu)檎Ｖ笜?biāo)，可為胰島β細(xì)胞提供良好的物理和化學(xué)的代謝內(nèi)環(huán)境。

典型病例分享：

患者陳某，男，37歲，身高170cm(理想體重應(yīng)為65公斤)，體重85公斤，超重30%，患糖尿病6年，口服各種降糖藥效果不佳，入院要求系統(tǒng)檢查治療。

檢查：空腹血糖13.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖16.4mmol/L，日平均血糖14.9mmol/L，糖化血紅蛋白9.5%，胰島素釋放實(shí)驗(yàn)提示高胰島素血癥。診斷2型糖尿病。同時(shí)檢查顯示，甘油三酯16.1mmol/L，總膽固醇8.3mmol/L，診斷為血脂紊亂（高脂血癥）；尿酸554umol/L，診斷為高尿酸血癥；神經(jīng)電生理提示糖尿病周圍神經(jīng)病變。患者因血脂異常、高體重、高血糖、高尿酸，符合代謝綜合征標(biāo)準(zhǔn)，并伴有胰島素抵抗。

治療：對(duì)其進(jìn)行糖尿病健康教育，指導(dǎo)科學(xué)飲食和運(yùn)動(dòng)，積極采取“保護(hù)胰島細(xì)胞綜合療法”，患者住院2周，日平均血糖降到4.9mmol/L，甘油三酯1.4mmol/L（正常），尿酸從554umol/L降低到372umol/L（正常），胰島素從入院時(shí)每日42單位降至出院時(shí)完全停用胰島素。出院后，患者堅(jiān)持科學(xué)飲食和運(yùn)動(dòng)，病情穩(wěn)定，日平均血糖5.0～6.0mmol/L之間，三月后隨訪，糖化血紅蛋白5.4%?，F(xiàn)患者精力充沛，生活質(zhì)量良好。