李明霞，任伯緒 龔 蘭

(長江大學醫(yī)學院，湖北 荊州 434023) (長江大學荊州臨床醫(yī)學院 荊州市中心醫(yī)院，湖北 荊州 434020)

脂肪肝超聲診斷的研究進展

李明霞，任伯緒 龔 蘭

(長江大學醫(yī)學院，湖北 荊州 434023) (長江大學荊州臨床醫(yī)學院 荊州市中心醫(yī)院，湖北 荊州 434020)

對近十年來國內(nèi)外脂肪肝定性及定量診斷方法文獻進行分析和歸納，借以評價超聲診斷技術在脂肪肝定性及定量診斷中的價值。研究發(fā)現(xiàn)超聲診斷技術在脂肪肝定性及定量診斷中具有重要的臨床應用前景，是診斷脂肪肝的首選方法。

脂肪肝；超聲；定性診斷；定量診斷

脂肪肝是常見的彌漫性肝病，表現(xiàn)為肝內(nèi)蓄積脂肪量的異常。由于疾病或藥物等因素導致肝細胞組織內(nèi)脂質超過肝濕重的5%，或組織學上每單位面積見1/3以上肝細胞脂變時，稱之為脂肪肝[1]。脂肪肝多屬可逆性疾病，及早診斷和治療?？苫謴驼?，而繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)脂肪性肝炎、肝纖維化、肝硬化。在普通人群中脂肪肝的發(fā)病率約為10%左右，且有逐年升高的趨勢[2]。其肝纖維化的發(fā)生率約高達25%，且約10%的患者可進展為肝硬化[3]。脂肪肝輕者無癥狀，實驗室檢查常缺乏特異性，常需肝穿刺活檢確診。但因其創(chuàng)傷性和較差的患者依從性，影響了它在臨床的廣泛應用。B超在脂肪含量gt;30%時即可有陽性發(fā)現(xiàn)，gt;50%時脂肪肝的檢出率達90%，但當前臨床沿用的超聲檢查方法主要依據(jù)灰階分級肉眼判斷組織回聲強度來量化病變程度，這種診斷主要依賴于操作者的主觀判斷，無客觀統(tǒng)一的量化指標，故影響了脂肪肝的診斷及療效評價。近十幾年來，很多學者致力于超聲技術在定性和定量評價脂肪肝方面的研究，以期為臨床早期診斷脂肪肝提供可靠的評估手段。

1 超聲定性診斷

1.1彌漫性脂肪肝定性診斷由于肝細胞內(nèi)脂肪沉著，對超聲波能量吸收明顯，并產(chǎn)生散射作用，使聲能主要為肝的前場吸收，而后場發(fā)生明顯衰減，在聲像圖上表現(xiàn)為肝臟輕中度增大，回聲增強，呈“明亮肝”：①肝腎對比可見其回聲差異，肝實質回聲強度gt;腎回聲強度；②肝近場和遠場回聲差異，近場回聲密集增強，遠場回聲減弱；③肝內(nèi)管道結構特別是靜脈變細不清；④肝臟輕中度增大。B超可將脂肪肝分三度[4]：輕度：近場回聲增強，遠場回聲衰減不明顯，肝內(nèi)管狀結構可見。中度：近場回聲增強，遠場回聲衰減，肝內(nèi)管狀結構模糊。重度：近場回聲顯著增強，遠場回聲明顯衰減，肝內(nèi)管狀結構辯認不清。程春霞等[5]把70例經(jīng)CT和B超診斷為彌漫性脂肪肝患者的CT的診斷結果與B超的診斷結果對照，發(fā)現(xiàn)超聲對脂肪肝的定性診斷與CT的診斷符合率達87%，與其它文獻報道類似。超聲檢查已被公認為進行脂肪肝定性診斷的首選影像學方法，不過由于超聲檢查主要依據(jù)灰階級別肉眼判斷有無病變及病變程度，存在著操作依賴性強、客觀性差等不足，因此，對同一脂肪肝患者有無脂肪肝及脂肪肝的程度的診斷不一。

1.2局限性脂肪肝定性診斷肝內(nèi)回聲增強局限于某葉或局部，而其它肝組織回聲正常?？杀憩F(xiàn)為單個或多個強回聲結節(jié)，呈橢圓形，有時因其間所含正常肝組織呈低回聲而出現(xiàn)“假瘤征”。局限性脂肪肝又分為不均質型、段葉型和局灶型三種類型[6]。不均質型表現(xiàn)為肝實質回聲彌漫性增強，其間出現(xiàn)局限性低回聲區(qū)(肝島)，可彌散分布于肝內(nèi)，也可見于膽囊周圍及門靜脈主干和門靜脈右支周圍的肝門部肝組織內(nèi)；段葉型表現(xiàn)為斑、片狀呈肝段或肝葉樣形態(tài)分布的強回聲區(qū)，病灶邊緣清楚，形態(tài)欠規(guī)則，其周或其內(nèi)可見正常行走的管道結構，病變區(qū)與正常肝區(qū)分界清楚，可波及整個肝葉；局灶型表現(xiàn)為肝內(nèi)等或強回聲光團。局限性脂肪肝因病灶形態(tài)、部位多變，常與肝占位性病變(如肝癌、肝血管瘤、肝膿腫、肝囊腫等)不易區(qū)別，易造成漏診或誤診，需觀測多個變量指標，對生化、CT及MRI等幾種常用的臨床診斷方法進行綜合對照研究。連紅潔[7]通過對298例脂肪肝患者中72例局限性低回聲脂肪肝患者聲像圖分析，對其聲像圖表現(xiàn)及鑒別診斷做了探討，認為B超動態(tài)觀察對不均質脂肪肝的確診是很有必要的。

2 超聲定量診斷

2.1背向散射信號檢查技術目前，背向散射信號檢查技術進行脂肪肝超聲組織定征(ultrasound tissue characterization，UTC)成為一種特異、敏感和準確的方法。背向散射信號產(chǎn)生的基礎為組織中的細微結構，包括大分子物質和膠原分子等，病變時組織結構的微細變化如積累的脂質，炎癥細胞浸潤，增生的纖維組織等均可成為良好的散射源致使背向散射積分(integrated backscatter,IBS)發(fā)生改變[8-10]。單純輕度脂肪肝細胞內(nèi)脂滴較小、數(shù)量少，肝實質IBS無明顯變化；隨著肝細胞內(nèi)脂肪累積，可導致散射體濃度、大小改變，散射體與周圍組織聲阻抗發(fā)生變化，致使IBS值增高。南月敏等[11]采用高脂高糖飼料加酒精飲料建立不同程度家兔脂肪肝模型，應用超聲診斷儀實時檢測肝IBS，包括圖像平均強度(AⅡ)、峰-峰強度及圖像強度標準差，并計算散射信號衰減比率。通過綜合分析肝不同部位IBS及散射信號衰減程度，可判斷脂肪肝的有無、病變程度與均勻性以及炎癥和纖維化發(fā)生情況，并進行病理對照，為臨床無創(chuàng)性診斷脂肪肝提供了客觀依據(jù)。背向散射信號檢查技術對脂肪肝的量化診斷準確性較高，有很好的發(fā)展前景。

2.2彩色多普勒Besir Erdogmus等[12]應用彩色多普勒技術探討脂肪肝的血流動力學變化與脂肪肝程度的關系。他們通過測量對照組和非酒精性脂肪肝患者門靜脈的搏動指數(shù)(VPI)、平均血流速度(MFV)、最大流速(Vmax)和最小流速(Vmin)，結果發(fā)現(xiàn)非酒精性脂肪肝患者的以上各值均低于對照組。陳蘇寧等[13]應用美國GE公司LOGIQ-7彩色超聲診斷儀，探頭頻率2～5MHz，先常規(guī)觀察：二維圖像測量肝臟大小，肝臟回聲強度，后方回聲衰減強度，再確認脂肪肝的診斷，然后分別檢測肝右、肝中、肝左靜脈及門靜脈的最大血流速度，發(fā)現(xiàn)重度脂肪肝的肝靜脈和門靜脈血流速度均低于正常值，并與脂肪肝的程度成反比。翟棟材等[14]對75例脂肪肝患者與健康體檢者25例采用彩色多普勒超聲測定肝動脈的收縮期峰值血流速度(PSV)、舒張末期血流速度(EDV)及阻力指數(shù)(RI)，研究不同程度脂肪肝患者肝動脈血流動力學指標變化。彩色多普勒超聲檢測脂肪肝肝動脈血流頻譜，表現(xiàn)為隨著脂肪肝程度加重，肝動脈PSV減低，EDV增高，RI減低。這種改變對評價脂肪肝的病變程度有一定價值。李銳等[15]運用彩色多普勒超聲檢測159例輕、中、重度非乙醇性脂肪肝病人門靜脈、肝靜脈管徑及血流頻譜，與40例正常肝組織作對比分析。結果輕度脂肪肝各項檢查指標與正常組比較無明顯差異，但隨著脂肪肝程度加重，肝靜脈管徑逐漸變小、異常波形增多，門靜脈管徑逐漸增大、血流速度減慢。童清平等[16]采用二維及彩色多普勒超聲在斜冠狀面檢測36例健康成人和36例非酒精性脂肪肝患者雙側腎臟，結果發(fā)現(xiàn)非酒精性脂肪肝患者左腎內(nèi)動脈阻力指數(shù)較健康成人降低。

賴會君等[17]通過回顧性分析41例最終診斷為非均質性脂肪肝患者的聲像圖特征和診斷資料，結果41例患者的聲像圖表現(xiàn)分為兩型：Ⅰ型(浸潤型)13例，肝內(nèi)回聲增強局限于肝葉、段或局部,其余肝臟回聲正常。高回聲邊界清晰,內(nèi)部回聲均勻,其周圍和或內(nèi)部可見正常走行的管道回聲,CDU提示為靜脈血流;Ⅱ型(殘留型)28例,彌漫性肝臟高回聲內(nèi)見局灶片狀低回聲,邊界清晰或欠清晰,無占位效應,部分可見正常肝臟血管走行其間。表明彩色多普勒超聲在非均質性脂肪肝的診斷和鑒別診斷中具有重要意義。趙芳等[18]利用彩色多普勒超聲技術檢測脂肪肝血流動力學變化，對評價脂肪肝的病變程度有重要價值，對脂肪肝的臨床診斷有重要的意義。

2.3直方圖技術肝腎圖像對比是常規(guī)超聲檢查脂肪肝的重要依據(jù)之一。1981年Taylor[19]及Sommor[20]分別報道可以用超聲圖像直方圖對酒精中毒性肝病及腹部臟器組織進行定量研究。1996年Hiroyuki[21]報道直方圖技術對脂肪肝做定量診斷，當肝、腎回聲差異≥7.0dB時，就認為是一個標準，這種方法靈敏度為91.3%，特異度為83.8%，準確率為86.7%，直方圖回聲密度可以用來確定脂肪肝的超聲定量診斷。王韌等[22]運用超聲直方圖測量同一切面不同深度的肝組織回聲的灰階值，并計算出衰減系數(shù)，探討其對均勻性脂肪肝的診斷價值。脂肪肝肝細胞內(nèi)脂肪增多對聲的散射增加，因而聲衰減增大，運用此原理通過直方圖功能來計算肝組織回聲的衰減系數(shù)，幫助進行脂肪肝的診斷。研究發(fā)現(xiàn)利用衰減系數(shù)來幫助對均勻性脂肪肝的診斷是一種可行的方法。超聲儀器均配備直方圖功能，易于推廣，并可做定量診斷，但由于脂肪肝聲像圖的復雜性、 多樣性和不均勻性及個體差異，這在一定程度上影響了直方圖技術的應用。

超聲檢查以其無創(chuàng)傷性、無放射損傷、可重復性、檢查價格低廉等優(yōu)點，成為初篩脂肪肝的首選方法。但是超聲診斷易受個體差異，檢查儀器性能及參數(shù)選擇，操作經(jīng)驗等諸多因素影響，因此超聲定量診斷脂肪肝仍存在局限性。近十幾年來，許多學者對超聲診斷脂肪肝雖然做了不少工作，但是目前在國內(nèi)量化標準沒有統(tǒng)一，并且在既往的研究中，多為單指標研究，近年來趨向于把B超指標量化，以綜合積分判斷脂肪肝的程度。今后對脂肪肝超聲診斷方向應是量化的多指標體系的綜合評價，以綜合積分判斷脂肪肝的程度。

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[編輯] 一 凡

R445.1；R575.5

A

1673-1409(2009)02-R074-03

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2009.02.030

2009-03-05

李明霞(1975-)，女，湖北京山人，助教，碩士生，從事超聲醫(yī)學技術診斷研究工作；通訊作者：任伯緒，E-mail：boxuren@yahoo.com.cn。