曲迎軍　于　紅

[摘要] 目的：初步了解起搏器的常見故障及原因。方法：對(duì)1例VVI起搏器植入術(shù)后兩次功能障礙的分析。結(jié)果：兩次功能障礙都表現(xiàn)為間歇起搏和感知不足，但原因及處理方法不同。結(jié)論：加強(qiáng)對(duì)起搏器的監(jiān)測(cè)，及時(shí)準(zhǔn)確判斷起搏器的故障，及早作出處理。

[關(guān)鍵詞] 起搏器；功能障礙；植入術(shù)

[中圖分類號(hào)]R654.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-7210（2009）02（a）-145-02

人工心臟起搏是用脈沖發(fā)生器產(chǎn)生人工脈沖，電流刺激心臟使其產(chǎn)生有效的收縮的方法，以治療嚴(yán)重心動(dòng)過緩，防止在緩慢心率基礎(chǔ)上發(fā)生的快速心律失常，特別是危險(xiǎn)的室性心律失常。人工心臟起搏系統(tǒng)由起搏器和電極（導(dǎo)線）組成。其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生故障都會(huì)導(dǎo)致起搏器功能障礙。本文通過對(duì)1例VVI起搏器術(shù)后兩次功能障礙分析，初步了解起搏器的常見故障及原因。

1 資料與方法

患者男性，76歲，VVI起搏器植入術(shù)后6年。

患者因反復(fù)發(fā)作性頭昏，乏力，胸悶進(jìn)行性加重，動(dòng)態(tài)心電圖診斷為心房顫動(dòng)伴Ⅱ度房室阻滯，最長(zhǎng)R-R間距5.6 s，于2002年8月行永久性起搏器植入術(shù)。起搏器類型：SIGMA SVVI103，電極導(dǎo)線植入右心室心尖部。起搏模式：VVI起搏，起搏頻率為60次/min。起搏器參數(shù)：起搏電壓為2.5 V，脈寬0.5 ms，感知靈敏度2.5 mV。術(shù)后患者一般情況良好，頭昏、乏力、胸悶緩解，隨訪多次，行心電圖檢查起搏器工作正常。

術(shù)后2年，無(wú)明顯誘因患者時(shí)感胸悶、乏力，來(lái)院行心電圖檢查，心電圖診斷為心房顫動(dòng)，VVI起搏，起搏感知功能障礙（間歇起搏，間歇感知功能不足），動(dòng)態(tài)心電圖檢查同前，經(jīng)X線檢查示電極導(dǎo)線斷裂。通過詢問病史得知患者每天晨練時(shí)有擴(kuò)胸的習(xí)慣，近幾天，每于晨練時(shí)頭昏、乏力、胸悶明顯，而其余時(shí)間稍有減輕。分析該患者是由于擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)牽拉而造成的電極導(dǎo)線斷裂。晨練時(shí)，由于肢體牽拉使電極導(dǎo)線斷離出現(xiàn)起搏功能障礙，頭昏、乏力明顯；不運(yùn)動(dòng)時(shí)斷裂的電極導(dǎo)線尚有部分接觸，故起搏器尚能正常工作，癥狀不明顯。術(shù)中更換電極后，起搏器起搏感知功能恢復(fù)正常。術(shù)后患者一般情況恢復(fù)良好，未再出現(xiàn)頭昏、乏力等癥狀。此后，堅(jiān)持復(fù)查心電圖起搏器功能均正常。

近日，患者自摸脈搏發(fā)現(xiàn)有時(shí)脈率少于60次/min而來(lái)診，無(wú)明顯頭昏、乏力等不適。心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖診斷為心房顫動(dòng)，VVI起搏，起搏感知功能障礙(間歇起搏，感知不足)。X線下電極導(dǎo)線未見斷裂，電極無(wú)移位。結(jié)合病史，初步考慮為起搏閾值升高所致的起搏功能障礙，給予提高起搏電壓，由2.5 V提高到3.5 V，同時(shí)提高起搏器的感知靈敏度，起搏器起搏感知功能恢復(fù)正常，動(dòng)態(tài)心電圖復(fù)查起搏器功能正常。

2 結(jié)果

該患者永久性起搏器植入術(shù)后兩次出現(xiàn)起搏器功能障礙，雖然都表現(xiàn)為間歇起搏和感知不足，但原因和處理方法各有不同。

3 討論

起搏系統(tǒng)的功能障礙，無(wú)論其原因及發(fā)生部位都表現(xiàn)為以下幾條：①間歇起搏和起搏停止。②感知功能不足或過度。③起搏頻率的改變。而常見原因大致有：①阻力和起搏閾值（心肌興奮性）的改變。②電極導(dǎo)管脫位。③連接脈沖發(fā)生器和電極的導(dǎo)線斷裂。④脈沖發(fā)生器的電子元件失靈。⑤電池耗竭[1]。

該患者的起搏器故障表現(xiàn)為間歇起搏和感知不足。起搏障礙是起搏器故障中的主要故障。特別是對(duì)于完全依賴起搏器的患者來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)時(shí)間不起搏可使患者出現(xiàn)頭昏及暈厥發(fā)作甚至猝死，是臨床上不可忽視的問題。而感知不足指在起搏器感知靈敏度設(shè)置不當(dāng)，電極導(dǎo)線發(fā)生故障等情況時(shí)，起搏器對(duì)心臟自身正常QRS波群不能感知，仍按自身的基礎(chǔ)起搏周期發(fā)放起搏脈沖，并與自身心律產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)現(xiàn)象，導(dǎo)致惡性心律失常。因此要認(rèn)識(shí)到間歇起搏與感知不足的危險(xiǎn)性以給予及時(shí)處理。

結(jié)合病史分析，患者第一次出現(xiàn)的起搏和感知功能障礙系電極導(dǎo)線斷裂所致，診斷明確，給予手術(shù)更換電極即可。而第二次出現(xiàn)的起搏功能障礙系閾值升高所致，導(dǎo)致閾值升高的原因[2]有電極與心內(nèi)膜處心肌的反應(yīng)如水腫、極化電解質(zhì)的釋放、纖維化等；電極微脫位；其他因素的影響如高血鉀等。該患者已植入起搏器6年，屬于晚期閾值升高，其機(jī)制多為電極位置不佳或心肌病變，激素治療無(wú)效。具體分析可能與以下因素有關(guān)：①起搏器隨著植入時(shí)間的延長(zhǎng)，電極與心內(nèi)膜位置距離變化，起搏器的起搏閾值將改變。②電極與心內(nèi)膜接觸不良，閾值將會(huì)明顯增加。③電極在心內(nèi)使用時(shí)間較長(zhǎng)，其周圍纖維化形成較多，在電極與心內(nèi)膜面接觸界面會(huì)形成一層纖維瘢痕，對(duì)于電刺激非常不敏感，因此影響了起搏器的起搏和感知功能，導(dǎo)致了間歇起搏和感知不足[3]。給予提高起搏電壓和感知靈敏度后，起搏器恢復(fù)了正常功能。

以上可以看出，雖然兩次功能障礙都表現(xiàn)為間歇起搏和感知不足，在原因和處理方法上是不同的。

因此，要加強(qiáng)起搏器術(shù)后隨訪及起搏器知識(shí)教育，避免上肢過度用力，幅度過大，有癥狀時(shí)立即就醫(yī)。出現(xiàn)起搏器故障時(shí)，應(yīng)針對(duì)具體情況進(jìn)行全面分析，設(shè)法通過程控、遙測(cè)、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖及X線檢查找到故障原因，以便采取有效措施排除障礙。其中，心電圖檢查對(duì)起搏器故障的早期診斷往往有較大幫助，簡(jiǎn)便實(shí)用。但因?yàn)橛涗洉r(shí)間較短，對(duì)于間歇起搏和感知障礙的病例有時(shí)難免遺漏，而動(dòng)態(tài)心電圖因記錄時(shí)間長(zhǎng)恰好能彌補(bǔ)這一缺點(diǎn)。所以對(duì)于永久性起搏器植入術(shù)后患者可通過心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖加強(qiáng)對(duì)起搏器的監(jiān)測(cè)，及時(shí)準(zhǔn)確判斷起搏器的故障，及早作出處理。

[參考文獻(xiàn)]

[1]黃宛.臨床心電圖學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998.539－543.

[2]張軍康,任暉,鞏潔,等.起搏器植入術(shù)后起搏閾值急劇升高導(dǎo)致奪獲失敗一例[J].中國(guó)起搏與心電生理雜志,2005,19(5):355.

[3]黃大顯.現(xiàn)代心電圖學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1998.591－592.

（收稿日期：2008-10-13）