陳召偉　邵景祥　劉　通　張福奎

[摘要]目的：探討應(yīng)用顳淺動(dòng)靜脈雙蒂島狀組織瓣修復(fù)副鼻竇開(kāi)放性損傷的方法。 方法：對(duì)上頜竇、額竇開(kāi)放性缺損12例患者，利用同側(cè)顳淺動(dòng)脈、靜脈作為供養(yǎng)血管，形成顳淺動(dòng)脈頂支顳筋膜島狀組織瓣和額支額部島狀皮瓣，通過(guò)皮下組織隧道將組織塊移植到缺損的副鼻竇區(qū)，進(jìn)行副鼻竇竇腔的充填和皮膚缺損的修復(fù)。 結(jié)果：12例患者，顳淺動(dòng)脈頂支顳筋膜島狀組織瓣及額支額部島狀皮瓣全部成活，切口愈合良好。隨訪觀察9例，隨訪時(shí)間為6個(gè)月至3年，凹陷區(qū)填充效果滿(mǎn)意，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)性好。3例患者失訪。結(jié)論：利用顳淺動(dòng)脈頂支顳筋膜島狀組織瓣和額支額部島狀皮瓣修復(fù)副鼻竇開(kāi)放性損傷，不需吻合血管，操作較簡(jiǎn)單，易于成活，術(shù)后外觀滿(mǎn)意，是較好的修復(fù)方法。

[關(guān)鍵詞]副鼻竇；缺損；顳淺動(dòng)靜脈；島狀皮瓣；島狀筋膜瓣；修復(fù)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R765.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2009）01-0012-03

Repair of the accessory nasai sinuses defect with the superficial temporal vessels island flap

CHENZhao-wei,SHAOJing-xiang,LIU Tong,ZHANG Fu-kui

(Department of Plastic Surgery, the People's Hospital of Liaocheng, Liaocheng 252000,Shandong,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the application of superficial temporal vessels bipedical island flap for the repair of the open injury of accessory nasal sinuses. MethodsTwelve patients with open maxillary or frontal sinus defects have been repaired with this type of flap. The homolateral superficial temporal vessels were used as nutritional vein to form the temporal fascia island flap of the top superficial temporal artery and the island skin flap of the frontal superficial temporal artery. And then, the tissue mass was transplanted to fill paranasal sinus loss and repair skin defect through subcutaneous tunnel. ResultsAfter operation, all flaps survived with primary healing. 9 of 12 patients were followed up for six months to three years. The filling effect of depress area was satisfactory and good bilateral symmetry was obtained. Conclusion The operation has the advantage of high success rate and satisfactory postoperational appearance. Vascular anastomosis is unnecessary in operation.It is a more rational and easier surgical procedure to use the superficial temporal vessels island flap to repair accessory nasai sinuses.

Key words: accessory nasai sinuses; defect；superficial temporal vessels; island skin flap; island fascial flap; restoration

面部嚴(yán)重創(chuàng)傷、副鼻竇良性占位等原因可導(dǎo)致副鼻竇開(kāi)放性損傷，竇腔長(zhǎng)期不愈，遺留面部凹陷，外觀不良。不僅給患者帶來(lái)很大心理負(fù)擔(dān)，而且給整形外科醫(yī)師提出了修復(fù)的難題：竇腔為骨性結(jié)構(gòu)，無(wú)法行皮片移植；局部皮瓣移植由于缺少多余組織充填竇腔，療效欠佳；游離皮瓣移植在基層醫(yī)院缺少相應(yīng)技術(shù)且并發(fā)癥較多，不便普及。我科自2000年采用顳淺動(dòng)脈頂支顳筋膜島狀組織瓣及額支額部島狀皮瓣修復(fù)副鼻竇開(kāi)放性缺損12例，經(jīng)長(zhǎng)期隨訪，取得滿(mǎn)意效果。報(bào)道如下。

1應(yīng)用解剖

顳淺動(dòng)脈在下頜頸處起自頸外動(dòng)脈，在外耳門(mén)前方穿腮腺實(shí)質(zhì)內(nèi)上行，越顴弓根至顳部皮下，再向前上走行于皮下和顳淺筋膜之間。額支在腮腺實(shí)質(zhì)上緣發(fā)自顳淺動(dòng)脈主干， 向前上方走行，至外眥上方折向內(nèi)上走行于淺筋膜和帽狀腱膜。額支主要向前走行， 供應(yīng)前額和發(fā)跡等區(qū)域。頂支最恒定，在顳淺筋膜表面向上向后繼續(xù)延伸，行于顳淺筋膜之間，向上至頭頂部帽狀腱膜，沿途發(fā)出許多細(xì)小的分支主要供應(yīng)頂部頭皮[1]，顳淺筋膜表面有顳淺動(dòng)、靜脈分布， 血管非常豐富并彼此相互交通成為細(xì)密的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，其中有3～5支走向枕部（圖1）。

2臨床資料

2.1 一般資料：本組12例，男7例，女5例；年齡最大52歲，最小15歲；上頜竇前壁缺損8例，額竇前壁缺損4例；外傷所致7例，良性占位5例。

2.2 手術(shù)方法

2.2.1 術(shù)前應(yīng)用多普勒血流儀檢測(cè)顳淺動(dòng)脈及其額支、頂支走行，美藍(lán)畫(huà)出其途徑。額支的末端或適當(dāng)位置大致設(shè)計(jì)出皮膚缺損的額部皮瓣，顳支分布區(qū)大致設(shè)計(jì)出顳筋膜瓣切取范圍。

2.2.2 手術(shù)采取全身麻醉，外傷所致副鼻竇開(kāi)放性損傷先行清創(chuàng)處理，清除竇腔內(nèi)肉芽組織，切除創(chuàng)口邊緣瘢痕。占位病變先行腫瘤切除，標(biāo)本送病理。創(chuàng)面皮膚缺損3cm×4cm～8cm×12cm大小不等，副鼻竇前壁缺損2cm×4cm～4cm×4cm，竇腔深2cm～4cm。

2.2.3 沿顳淺動(dòng)脈頂支走行，測(cè)量副鼻竇缺損處與血管蒂根部的距離，按此距離再加4～5cm 的參數(shù)來(lái)確定筋膜瓣的位置，筋膜瓣大小視竇腔情況來(lái)設(shè)計(jì)。自顳頂部至耳輪腳處縱行切開(kāi)頭皮8～10 cm，沿頭皮與顳淺筋膜間仔細(xì)分離，勿損傷毛囊，注意保護(hù)顳淺血管及面神經(jīng)顳支。分別向兩側(cè)掀起頭皮瓣，擴(kuò)大剝離范圍。根據(jù)設(shè)計(jì)的組織瓣大小，形成顳筋膜島狀組織瓣，并將顳淺動(dòng)脈頂支及其伴行靜脈完整包于組織瓣內(nèi)，形成以頂支血管為蒂的顳筋膜島狀組織瓣，蒂部攜帶寬2～2.5cm筋膜組織，以保證蒂部血運(yùn)。一定要將筋膜瓣的最長(zhǎng)軸設(shè)計(jì)在顳淺動(dòng)脈走行路徑上以保證皮瓣供血。沿顳淺動(dòng)脈額支為中心用紗布取樣設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣的邊界比缺損區(qū)大1～2cm，使顳淺動(dòng)脈額支位于皮瓣正中部，形成顳淺動(dòng)脈額支的額部島狀皮瓣。

2.2.4 自耳前顳淺動(dòng)脈主干蒂部附近皮下，向副鼻竇腔作皮下隧道，切勿損傷面神經(jīng)顴支。先將顳淺動(dòng)脈頂支顳筋膜島狀組織瓣經(jīng)隧道轉(zhuǎn)移填塞于竇腔內(nèi)。再將額支島狀皮瓣通過(guò)隧道轉(zhuǎn)移覆蓋皮膚創(chuàng)口，周邊間斷縫合固定，供區(qū)切口直接縫合或應(yīng)用皮瓣、皮片修復(fù)。竇腔及隧道放置橡皮引流條，表面適度包扎，減少瘀血水腫。

3結(jié)果

3.1 本組12例患者，術(shù)后嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)，24～36h去除橡皮條引流，5天間隔拆線(xiàn)，7～8天全部拆線(xiàn)。顳淺動(dòng)脈頂支顳筋膜島狀組織瓣及額支額部島狀皮瓣全部成活，凹陷區(qū)較對(duì)側(cè)豐滿(mǎn)。切口愈合良好，局部略隆起，外形滿(mǎn)意。其中1例皮瓣發(fā)生靜脈回流障礙，經(jīng)局部減壓、按摩等對(duì)癥處理后，逐漸成活。囑患者局部覆蓋小塊紗布?jí)|，創(chuàng)可貼或瘢痕貼片適當(dāng)加壓粘貼3個(gè)月，以防止瘢痕增生。術(shù)后6個(gè)月～3年隨訪，填充區(qū)回縮約10%，凹陷區(qū)填充效果滿(mǎn)意，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)性好。

3.2 典型病例：患者，女性，18歲。因面部爆炸傷1天入院。檢查：右面頰皮膚及軟組織缺損3cm×3cm，上頜竇開(kāi)放，骨性前壁缺損，竇腔內(nèi)留存大量鞭炮皮碎屑及泥土，竇腔上壁、下壁骨折，骨片游離。清創(chuàng)后，竇腔內(nèi)填塞凡士林紗布引流。經(jīng)換藥，見(jiàn)竇壁有少量肉芽組織生長(zhǎng)(圖2A)。傷后38天，行右顳淺動(dòng)脈頂支顳筋膜島狀組織瓣和額支額部島狀皮瓣移植修復(fù)上頜竇開(kāi)放性缺損。術(shù)后1年隨訪效果良好（圖2B）。

4討論

4.1副鼻竇為內(nèi)襯粘膜的含氣空腔，開(kāi)放性損傷伴大塊組織缺損者，竇腔難以愈合。在臨床實(shí)踐中，無(wú)論是頜面外科、神經(jīng)外科或整形外科醫(yī)師，對(duì)顱頜面骨缺損的修復(fù)重建均是較常見(jiàn)的難題之一。目前，顱頜面骨缺損的修復(fù)方法亦有報(bào)道[2-4]，可采用自體顱骨外板、髂骨、肋骨等自體骨組織或鈦網(wǎng)、鈦板、Medpor等人工材料，各有其適應(yīng)證和弊端。應(yīng)用快速成型技術(shù)的顱面骨個(gè)體化修復(fù)技術(shù)雖有修復(fù)精確、術(shù)中醫(yī)師操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，但治療成本高，價(jià)格昂貴，不適合多數(shù)患者群體。游離復(fù)合骨瓣修復(fù)，存在骨塊不易塑形，恢復(fù)外形不佳，很難達(dá)到預(yù)期的修復(fù)效果，具有骨塊固位困難，移植組織過(guò)于臃腫，手術(shù)創(chuàng)傷大，操作復(fù)雜，易產(chǎn)生血管栓塞，加上抗感染能力低，易導(dǎo)致失?。徊⑶倚枰炀毜娘@微外科技術(shù)，在技術(shù)力量比較薄弱的醫(yī)院進(jìn)行推廣比較困難。以鈦金屬為主的支架聯(lián)合各種游離硬、軟組織瓣的外科重建可準(zhǔn)確恢復(fù)上頜骨形態(tài)，能避免患者兩處手術(shù)，但費(fèi)用較高，一些患者難以接受。

4.2采用顳淺動(dòng)脈頂支顳筋膜島狀組織瓣重建上頜竇腔隙具有明顯的優(yōu)勢(shì)，顳筋膜瓣由顳淺動(dòng)脈頂支供血，血運(yùn)豐富，易于成活，供區(qū)與受區(qū)位置接近，血管蒂表淺，位置恒定，易切取足夠長(zhǎng)的血管蒂，應(yīng)用面積可達(dá)10cm×12cm。顳筋膜組織瓣最大的優(yōu)點(diǎn)可提供非常柔軟的、容易塑性的組織塊，以利于充填竇腔。供區(qū)可Ⅰ期愈合關(guān)閉，部位隱蔽，供區(qū)副損傷小，不影響美觀。顳淺動(dòng)脈額支位于額部皮下，位置淺，血管口徑大，用手觸摸即可追蹤動(dòng)脈走行。以顳淺動(dòng)脈干額支為蒂的額部皮瓣，依額部皮瓣切取的范圍，可分為一側(cè)額瓣、全額瓣和正中額瓣等。額瓣的優(yōu)點(diǎn)是血管行程表淺，位置恒定，血運(yùn)豐富，部位鄰接面部，又有一個(gè)長(zhǎng)而松軟的組織蒂，轉(zhuǎn)移靈活，是修復(fù)面部組織缺損理想的供區(qū)。額部皮膚質(zhì)量好，近發(fā)際處取皮瓣的切口位置隱蔽，小皮瓣供區(qū)可直接拉攏縫合，故以顳淺動(dòng)脈為血管蒂的島狀皮瓣是修復(fù)面部缺損的理想皮瓣。臨床工作中，顳淺動(dòng)脈的頂支和額支可根據(jù)需要分別應(yīng)用，但應(yīng)用較多的是包括兩支在內(nèi)的皮瓣移植[5]。

4.3 為了確保皮瓣有充足血供，手術(shù)中應(yīng)注意事項(xiàng)為：①由于顳淺血管額支在出發(fā)際后，動(dòng)靜脈伴行不緊密，故筋膜血管蒂不能太窄，分離血管蒂的寬度不應(yīng)小于 4mm，血管蒂過(guò)窄可影響皮瓣靜脈回流，易造成皮瓣水腫，影響皮瓣的成活；②皮下隧道腔隙務(wù)必寬敞，避免皮瓣轉(zhuǎn)移后蒂部成角、扭曲和（或）受壓阻礙動(dòng)脈血供或靜脈回流，否則蒂部容易受壓而影響血運(yùn)，嚴(yán)重者可引起邊緣壞死；③術(shù)中止血徹底，由于筋膜血管蒂隧道內(nèi)有時(shí)出血，形成血腫，或手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致組織水腫壓迫血管蒂，致靜脈回流不暢。術(shù)后放置小橡皮片引流條，適當(dāng)加壓，徹底引流，以避免血腫形成；④血管蒂長(zhǎng)度適當(dāng)，應(yīng)注意勿使蒂過(guò)長(zhǎng)，以免造成血管蒂扭轉(zhuǎn)影響血供導(dǎo)致手術(shù)失??；血管蒂短，轉(zhuǎn)移后牽拉血管可導(dǎo)致皮瓣供血及靜脈回流障礙；⑤手術(shù)過(guò)程中要小心細(xì)致，動(dòng)作輕巧，做組織瓣應(yīng)用縫合線(xiàn)做牽引，避免夾持、損傷組織。本組有一例發(fā)生靜脈回流障礙，系初期病例，分析原因?yàn)樗淼佬纬蓵r(shí)，手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致組織水腫，壓迫血管蒂部致其靜脈回流受阻而形成，經(jīng)局部減壓、按摩等相關(guān)處理，皮瓣逐步成活。

4.4 術(shù)后局部應(yīng)用小塊紗布?jí)|覆蓋，創(chuàng)可貼或瘢痕貼片輕度加壓粘貼3個(gè)月，可有效防止瘢痕增生，并可調(diào)整、塑形局部組織，使其平坦，以盡量達(dá)到外形美觀。

綜上所述，采用顳淺動(dòng)脈頂支顳筋膜島狀組織瓣及額支額部島狀皮瓣修復(fù)副鼻竇開(kāi)放性缺損，由于皮瓣血液供應(yīng)可靠，手術(shù)范圍小，損傷少，操作較簡(jiǎn)便，且效果滿(mǎn)意，故筆者認(rèn)為該手術(shù)方法是修復(fù)副鼻竇開(kāi)放性缺損的一種較好的方式。

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[收稿日期]2008-07-10[修回日期]2008-12-01

編輯/張惠娟