鄧紫玉　王云莉

【摘要】 目的 分析皮肌炎/多發(fā)性肌炎合并惡性腫瘤的臨床特點(diǎn)。 方法 回顧性分析云南省第一人民醫(yī)院近10年來(lái)收治的14例DM/PM合并惡性腫瘤患者的病史。 結(jié)果 DM/PM合并惡性腫瘤發(fā)生率為17．95%，以肺癌、肝癌為主，腫瘤得到控制的患者，DM/PM病情明顯好轉(zhuǎn)；DM/PM合并惡性腫瘤1年死亡率為56．35%，主要死因是惡性腫瘤及其并發(fā)癥。結(jié)論 DM/PM易合并惡性腫瘤，DM/PM的病情與惡性腫瘤的控制情況有密切關(guān)系，DM/PM合并惡性腫瘤者的預(yù)后不良。

【關(guān)鍵詞】皮肌炎/多發(fā)性肌炎;惡性腫瘤

皮肌炎(dermatomyositis,DM)/多發(fā)性肌炎(polymyositis,PM)是伴有肌無(wú)力和皮膚肌肉炎癥的結(jié)締組織病，伴發(fā)惡性腫瘤的概率高。為了探討皮肌炎合并惡性腫瘤的情況，我們回顧性分析了本院1997-2007年住院病例的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 共收治皮肌炎患者78例，單純皮肌炎者女性多發(fā)，男女比例為1C∶C1．73，平均年齡(38．71±14．20)歲；合并腫瘤者男性多發(fā)，男女比例為1．32C∶C1，平均年齡為(48．31±7．23)歲，后者發(fā)病年齡明顯大于前者(P<0．05)。

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 78例DM/PM患者的診斷均符合1975年Bohan和Peter的PM/DM診斷標(biāo)準(zhǔn)^[1]。惡性腫瘤的診斷主要依據(jù)CT、MRI、組織病理學(xué)檢查等。

1．3 方法 復(fù)習(xí)14例DM/PM合并惡性腫瘤患者的住院情況及門診病歷，對(duì)存活者進(jìn)行隨訪，并進(jìn)行體格檢查和相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查。將DM/PM合并惡性腫瘤分為腫瘤控制組和腫瘤未控制組，分析DM/PM病情與惡性腫瘤治療的關(guān)系。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，腫瘤治療對(duì)DM/PM病情影響采用四格表的確切概率法。

2 結(jié)果

2．1 臨床表現(xiàn) 單純DM患者首發(fā)皮炎者57例(70．77%)，肌炎者20例(25．64%)，關(guān)節(jié)痛者9例(11．54%)，吞咽困難者2例(2．56%)，消瘦者2例(2．56%)。合并腫瘤的皮肌炎患者均以皮炎為首發(fā)表現(xiàn)，然后伴發(fā)肌炎者53例(64．10%)。皮炎以雙上眼瞼紫紅色水腫性紅斑為最多見(jiàn)，其次是甲周紅斑及毛細(xì)血管擴(kuò)張，皮膚的異色癥樣改變。肌炎表現(xiàn)為肌痛、肌無(wú)力及肌壓痛，以四肢近端肌肉為重。

2．2 血清肌酶檢查 單純皮肌炎患者血清肌酶升高情況與合并腫瘤者無(wú)顯著性差異。14例患者肌電圖均提示肌源性損害。

2．3 惡性腫瘤在78例皮肌炎中，合并惡性腫瘤者14例，發(fā)病率為17．95%，其中肺癌4例(28．57%)；肝癌3例(21．43%)；鼻咽癌2例(14．29%)；乳腺癌2例(14．29%)；胃癌、卵巢癌、結(jié)腸癌、食道癌各1例，分別各占7．14%。合并腫瘤者年齡均大于35歲，在超過(guò)35歲的皮肌炎者中合并腫瘤的發(fā)生率為23．45%。在發(fā)現(xiàn)的合并鼻咽癌患者中2例進(jìn)行了EB病毒抗原的檢測(cè)，2例均陽(yáng)性。

2．4 惡性腫瘤發(fā)生時(shí)間 惡性腫瘤發(fā)生于皮肌炎診斷后5例，間隔時(shí)間為4個(gè)月~7年，皮肌炎診斷前4例，間隔時(shí)間為3個(gè)月~8年，同時(shí)發(fā)生(惡性腫瘤與皮肌炎診斷間隔時(shí)間3個(gè)月)5例，皮肌炎診斷前后1年中發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤者有10例。

2．5 治療及轉(zhuǎn)歸 78例患者均應(yīng)用了皮質(zhì)類固醇治療，成人劑量多為潑尼松40~60 mg/d，其中1例合并環(huán)磷酰胺治療，29例合并昆明山海棠或雷公藤治療。14例合并腫瘤者均在進(jìn)行放療、手術(shù)、化療治療腫瘤的同時(shí)，應(yīng)用潑尼松治療(鼻咽癌全部采用放射治療)，肌炎的癥狀改善較快，肌酶亦下降明顯，但面頸部紅斑消退較困難，有2例持續(xù)存在。腫瘤控制情況與皮肌炎病情的關(guān)系見(jiàn)表1。

2．6 隨訪及預(yù)后情況 對(duì)14例患者進(jìn)行了隨訪，1年死亡率為56．35%，5年死亡率為85．71%。12例死亡病例中，11例死于惡性腫瘤及其并發(fā)癥，如消化道出血、感染、全身衰竭等，1例死于意外。追蹤觀察大于1年的患者7例，其中有2例死于鼻咽癌。11例死于惡性腫瘤及其并發(fā)癥患者中，肺癌4例，肝癌3例，鼻咽癌、乳腺癌、胃癌、結(jié)腸癌各1例。

3 討論

DM/PM患者易合并惡性腫瘤，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率差異較大，為11%~43%。本組資料示皮肌炎合并惡性腫瘤的發(fā)生率為17．95%，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道基本一致^[1]。皮肌炎以女性多發(fā)^[2]，本文男女之比為1C∶C1．73，但合并腫瘤者男性多于女性，其發(fā)病年齡偏高，均大于35歲，且水腫性紅斑持續(xù)不退，故認(rèn)為皮肌炎患者年齡大于35歲者，或面頸部紅斑經(jīng)皮質(zhì)類固醇治療，長(zhǎng)期不消退者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行全身系統(tǒng)檢查，以排除內(nèi)臟腫瘤。

國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道皮肌炎多出現(xiàn)在惡性腫瘤之前，也有兩者同時(shí)發(fā)生或惡性腫瘤先于皮肌炎^[3,4]。本組資料中，在皮肌炎診斷前后1年中，發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤10例為71．43%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，應(yīng)引起高度重視，加強(qiáng)皮肌炎患者的隨訪及系統(tǒng)檢查很有必要性。

本組資料顯示，在惡性腫瘤得到有效控制后，皮肌炎的臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查得到了明顯改善，P<0．05。而皮肌炎發(fā)生惡性腫瘤的機(jī)制，一般認(rèn)為有以下幾個(gè)方面：① 二者具有共同的致病因素，如病毒、化學(xué)物質(zhì)、藥物等，當(dāng)自身抗原受到外來(lái)因素作用而改變?cè)械目乖瓩C(jī)構(gòu)產(chǎn)生新的抗原決定簇，從而打破了原有的自身免疫耐受引起DM，外來(lái)微生物和寄生蟲的某些抗原成分，可能與自身抗原的表位一致，自由交叉反應(yīng)引起DM^[5]；② 遺傳因素：DM有家族性說(shuō)明其有易感基因存在，惡性腫瘤的發(fā)生與癌基因的表達(dá)及抑癌基因的失活有關(guān)^[6]；③ 免疫功能紊亂：腫瘤細(xì)胞自身抗原的抗體與肌纖維發(fā)生免疫交叉反應(yīng)導(dǎo)致DM。免疫功能異常及免疫抑制劑的應(yīng)用，引起免疫監(jiān)視能力下降，使機(jī)體更易于發(fā)生腫瘤和DM。

本組資料還顯示，1年死亡率為56．35%，5年死亡率為85．71%，主要死因是惡性腫瘤及并發(fā)癥。可見(jiàn)，DM/PM合并惡性腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療對(duì)患者的預(yù)后起著決定性作用。及早地發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，給予合適的治療方案，使腫瘤得到有效控制，患者成功度過(guò)腫瘤并發(fā)癥和侵襲性治療這兩道難關(guān)后，其生存率較為穩(wěn)定。

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