李海蓮

急性肺栓塞(APE)循環(huán)呼吸系統(tǒng)疾病急危重癥之一，是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合癥。PE的栓子最多見(jiàn)的是血性栓子，即肺血栓栓塞(PTE)。本文對(duì)12例PTE患者臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

12例病例均為本院內(nèi)科病房2004年5月至2008年4月住院診治患者，其中男8例，女4例，年齡35～77歲。均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2001年制定的《肺栓塞栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)病前有手術(shù)后長(zhǎng)期臥床史5例，有高血壓、心臟病、高脂血癥史6例，不明原因1例。 臨床癥狀，呼吸困難8例，咳嗽5例，胸痛2例,發(fā)熱5例,下肢腫脹疼痛2例，心悸1例，咯血1例，單側(cè)呼吸音下降4例，肺部聽(tīng)診有濕羅音3例，胸腔積液體征3例，心動(dòng)過(guò)速2例，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)1例。 實(shí)驗(yàn)室檢查，血白細(xì)胞升高4例，D-二聚體>500 μg/ml 8例，心肌酶譜升高2例，血?dú)夥治鎏崾綪aO₂下降7例≤10．7 KPa，PaCO₂下降4例≤4．67 KPa。 影像學(xué)檢查 ，胸片顯示肺炎4例，胸腔積液4例，區(qū)域性肺紋理減少3例，右下肺動(dòng)脈增寬1例。心電圖示非特異性ST段下降1例，完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯3例。心臟超聲示右心房室肥大、肺動(dòng)脈高壓4例，下肢超聲示深靜脈血栓3例。螺旋CT檢查顯示肺動(dòng)脈不規(guī)則斑塊或條狀充盈缺損6例，核素/肺通氣灌注掃描呈不匹配改變8例。 治療及結(jié)果，患者確診后均限制活動(dòng)，觀察生命體征及吸氧等治療。本組病例均給予抗凝治療，主要是低分子肝素(速碧林)抗凝治療，其用法是86 anti-XaU/kg劑量皮下注射1次/12 h注射1次，7～10 d連用，且抗凝開(kāi)始后第1~3天開(kāi)始口服華法林，初始劑量2．5～5 mg/d，合用期間根據(jù)APTT及INR國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率調(diào)整劑量，總療程為3～7個(gè)月。結(jié)果12例患者癥狀均得到改善。

2 討論

肺栓塞是心肺血管疾病中常見(jiàn)的急癥，其誤診、漏診率達(dá)70%～90%，未經(jīng)治療的PE死亡率高達(dá)20%～30%^[1]，肺栓塞的血栓栓子多數(shù)來(lái)源于下肢深靜脈形成的血栓， 占80%～90%，下肢外傷和手術(shù)后長(zhǎng)期臥床可以導(dǎo)致下肢深靜脈血栓，在本組病例中占50%，若體格檢查中發(fā)現(xiàn)雙下肢粗細(xì)不對(duì)稱，尤其是測(cè)量?jī)尚⊥戎軓?，如患?cè)肢體周徑比另一側(cè)粗大1cm以上或雙下肢不明原因腫脹，多應(yīng)考慮有深靜脈血栓存在^[2]。APE容易誤診及漏診，分別是冠心病、肺炎、胸膜炎等。無(wú)創(chuàng)診斷PTE顯得尤其重要，其方法如下：①X線胸片：既往是首選的檢查手段。典型病例可見(jiàn)到區(qū)域性肺血管紋理的稀疏，纖細(xì)，肺透亮度增加，未受累部分出現(xiàn)紋理相應(yīng)增多，如果發(fā)生肺梗死，可有特征性影像，累及范圍較大可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓征象，但胸片對(duì)診斷PTE不具有敏感性和特異性^[3]；②血漿D-二聚體：為纖維蛋白降解產(chǎn)物，只要體內(nèi)血管內(nèi)有活動(dòng)血栓形成及纖維溶解就會(huì)有D-二聚體的產(chǎn)生，其特點(diǎn)為敏感性高，而特異性較差，故D-二聚體測(cè)定值有極好的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)合高度可疑的PTE臨床表現(xiàn)，可以基本排除PTE^[4]，陰性結(jié)果不能診斷PTE，但提高了PTE的診斷意識(shí)；③血?dú)夥治觯悍嗡ㄈ颊?6%有低氧血癥，93%有低碳酸血癥，因此血?dú)夥治鲲@示PaO₂及PaCO₂均降低時(shí)應(yīng)想到肺栓塞的可能^[5]，本文中74%的PTE患者的血?dú)夥治鲋蠵aO₂≤10．7 KPa 7例, PaCO₂下降≤4．67 KPa 4例;④心電圖：心肌缺氧是PE心電圖變化的主要原因之一，常見(jiàn)的心電圖改變是QRS電軸右偏；SIQIIITIII，右前導(dǎo)聯(lián)及II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置，完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯等，本文中的PTE患者心電圖表現(xiàn)ST段下降，右束支傳導(dǎo)阻滯共3例;⑤彩色超聲波檢查：肺栓塞的超聲間接征象可以提示診斷，如右心室增大，肺動(dòng)脈高壓等^[6]，另外雙下肢深靜脈的血栓檢查也有助于PTE的診斷；⑥螺旋CT：多排螺旋CT具有快速，高效分析的特點(diǎn)，其直接征象見(jiàn)到肺動(dòng)脈及其分支部分充盈缺損，完全阻塞，而中心型充盈缺損提示肺動(dòng)脈栓塞；間接征象示“馬賽克”征(肺內(nèi)灌注不均勻)以胸膜為基底的楔形梗死灶，肺動(dòng)脈高壓，盤狀肺不張，右心室增大等。能準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)肺主動(dòng)脈及周圍肺動(dòng)脈的血栓，對(duì)段以上的較大動(dòng)脈(1～4級(jí))PE的靈敏度為90%~100%，特異性為92%～100%，目前螺旋CTPA并作血管重構(gòu)診斷PTE(亞段以上)，有取代肺動(dòng)脈造影趨勢(shì)^[7];⑦肺核素/灌注掃描：是安全、無(wú)創(chuàng)和有價(jià)值的診斷方法，V/Q顯像可顯示肺栓塞引起的肺灌注改變，血流灌注正?？蓽?zhǔn)確地排除PE，而V/Q不匹配則提示PE，正常PE極低度或低度可能性則視為PE陰性，PE高度可能性者視為PE陽(yáng)性；而PE中度可能者則視為非確定性診斷。

在臨床工作中，應(yīng)著手檢查下肢及心肺體征，查血?dú)夥治?，心電圖，胸片等，并及時(shí)查螺旋CT，D-二聚體，V/Q顯像等項(xiàng)目，而螺旋CT，肺核素/通氣灌注掃描可作為首選確診PTE的無(wú)創(chuàng)性檢查^[8]。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 王樂(lè)民，魏林.肺栓塞與深靜脈血栓形成.人民衛(wèi)生出版社,2001:2-3.

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［3］ 萬(wàn)獻(xiàn)堯，畢麗巖.日本肺栓塞診治進(jìn)展.日本醫(yī)學(xué)介紹，2002，23(1)：39-44.

［4］ 劉兆進(jìn)，王慧珍.肺栓塞18例臨床分析.中國(guó)循環(huán)雜志，2001，14(4)：285-286.

［5］ 蔡柏薔.呼吸內(nèi)科學(xué).中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2000：490-517.

［6］ 王建平，趙玉華，浦江，等.肺栓塞的超聲診斷價(jià)值探討.上海醫(yī)學(xué)影像，2005,14(2):107-109.

［7］ 程顯聲.進(jìn)一步提高肺動(dòng)脈栓塞診斷與處理水平.中華結(jié)核與呼吸雜志，2000，23(9)：517-518.

［8］ 吳華，梁劍輝，秦茵茵，等.肺栓塞栓塞癥60例診斷與治療分析.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2005，25(6)：541-542.