王　新　張麗華

【關(guān)鍵詞】妊娠；心律失常；剖宮產(chǎn)

1 一般資料

住院經(jīng)過(guò)：年齡27歲，妊娠36⁺⁴周，首次妊娠。即往有竇速，但無(wú)癥狀。妊娠23周始，心悸、陣發(fā)性發(fā)作。入院時(shí)，上述癥狀加重4 d，伴胸悶、氣促、睡眠欠佳，活動(dòng)受限入住心內(nèi)科。入院查體：脈搏測(cè)不清，心率210次/min，律齊，各瓣膜無(wú)雜音，血壓90/70 mm Hg（1 mm Hg=0．133 KPa），心電示竇律，頻發(fā)房性早搏，短陣性房性心動(dòng)過(guò)速、心率210次/min，心臟彩超：左室順應(yīng)性降低，二尖瓣輕度返流，總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇均增高；血尿常規(guī)、血糖、血離子均正常。雙下肢無(wú)浮腫。腹部彩超：胎兒、胎位、羊水均正常，胎心監(jiān)測(cè)正常。診斷：心律失常-頻發(fā)房性早搏、短陣性房性心動(dòng)過(guò)速，心功能I級(jí)，高脂血癥，妊娠36⁺⁴周，左枕前位。經(jīng)低脂飲食，低流量間斷吸氧，營(yíng)養(yǎng)心肌，抗心律失常用酒石酸美托洛爾（倍他樂(lè)克） 25 mg/次，口服3次/d，必要時(shí)靜推5 mg倍他樂(lè)克。5 d后自覺(jué)癥狀改善，心率降至120次/min，轉(zhuǎn)婦產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)術(shù)。

術(shù)前測(cè)體質(zhì)量86 kg,A、S、A為Ⅱ級(jí)。入手術(shù)室心率196次/min，心功監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)室上速，血壓120/70 mm Hg，脈搏血氧飽和度98%，呼吸頻率稍快。面罩吸氧，緩慢靜推5 mg倍他樂(lè)克，2 min后心率降至160次/min。取左側(cè)臥位，L_2～3向頭端置管連硬阻滯，用3%鹽酸氯普魯卡因12 ml，阻滯平面T₇以下，14 min后橫切口取出胎兒。新生兒Apgar評(píng)分10分，新生兒身高50 cm,體質(zhì)量2700 g。手術(shù)歷時(shí)30 min。術(shù)中靜脈推注縮合葡萄糖氯化鈉注射液200 ml,術(shù)中心率130～160次/min，血壓100～120/54～70 mm Hg,2 h后阻滯平面消失。

術(shù)后考慮母乳喂養(yǎng)停用倍他樂(lè)克，但患者稍活動(dòng)如坐、立或哺乳后感心悸、胸悶、頭暈，心率由靜息120～130次/min上升達(dá)160～180次/min。術(shù)后連續(xù)復(fù)查心電，第3天心電同入院相同，第4天為竇律、偶發(fā)房早、偶發(fā)室早、心率83次/ min。第4天夜間心慌、氣短加重，心率快慢相差懸殊，最慢為50次/ min，快達(dá)180次/min有瀕死感，急檢心電示竇律、頻發(fā)室早（呈二聯(lián)律）、心率125次/min。復(fù)轉(zhuǎn)入心內(nèi)科繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)心肌，抗心率失常，3日后自覺(jué)癥狀消失，心電仍為頻發(fā)室早（呈二聯(lián)律），患者要求出院，準(zhǔn)予出院，繼續(xù)服用倍他樂(lè)克，兩周后來(lái)院復(fù)診，癥狀消失，心率100次/min，心電示偶發(fā)房早。

2 討論

由于妊娠期循環(huán)系統(tǒng)生理變化-孕婦的總血容量較非孕期增加，33周達(dá)高峰，增加30%～45%，相應(yīng)引起心排血量增加和心率加快，32周以后心率平均增加10次/min^[1]，加之高脂血癥，體質(zhì)量較孕前增加25 kg,上述原因引起心臟負(fù)荷過(guò)重，增加心肌耗氧量，而在原來(lái)竇速的基礎(chǔ)上，最終導(dǎo)致氧供失調(diào)，而誘發(fā)心律失常。分娩后1～2周內(nèi)血液動(dòng)力學(xué)仍有重大的變化，組織間隙內(nèi)儲(chǔ)留的大量組織間液隨著血流動(dòng)力學(xué)的改變迅速回流入血循環(huán)，因而在產(chǎn)褥期第1～3天內(nèi)血容量增加顯著^[2]，此患者正因此而術(shù)后出現(xiàn)癥狀加重，心功能達(dá)Ⅱ級(jí)。因此妊娠合并心臟病在產(chǎn)褥期1周內(nèi)應(yīng)注意心衰的發(fā)生。

抗心律失常藥選擇中唯有倍他樂(lè)克對(duì)本患者有效，由于本身心律失常導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變，血壓偏低，加之倍他樂(lè)克的降壓作用，產(chǎn)婦的血壓持續(xù)偏低，并需采取提前結(jié)束妊娠，這可能使新生兒肺透膜病發(fā)生率顯著提高^[3]，為預(yù)防入院后采用5%葡萄糖100 ml+地塞米松10 mg，每日一次靜脈推注。

麻醉處理原則及注意事項(xiàng)：剖宮產(chǎn)沒(méi)有正常產(chǎn)每次宮縮回心血量增加及心排血量增加的逐漸適應(yīng)過(guò)程，而當(dāng)取出胎兒、胎盤(pán)后，子宮收縮使回心血量驟增，合并心臟病的孕婦極易發(fā)生心衰，因此要密切觀察，控制麻醉平面，采用小劑量局麻藥，控制液體量，用縮合葡萄糖氯化鈉注射液，可為心肌提供能量，又能維持血壓。抗心律失常，妊娠合并心律失常尤其伴快速性心室律的患者，嚴(yán)防術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)可能導(dǎo)致更嚴(yán)重心律失常的發(fā)生，備好除顫設(shè)備。該患者在嚴(yán)密觀察及平穩(wěn)麻醉下，安全度過(guò)麻醉手術(shù)期。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 樂(lè)杰，等.婦產(chǎn)科學(xué).第六版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：147.

［2］ 蘇應(yīng)寬，等.實(shí)用產(chǎn)科學(xué).山東：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1979：250.

［3］ 王慕逖，等.兒科學(xué).第五版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：110.