張儒秀　高詠梅

【摘要】 目的 探討結(jié)合病史靈活應(yīng)用超聲技術(shù)在婦產(chǎn)科疾病診斷中的重要性。方法 超聲檢查過程中，超聲醫(yī)師與患者之間自然而直接的交流與溝通，可獲得比申請單上臨床醫(yī)師提供的病史更詳細(xì)的信息資料；婦科超聲檢查前，需常規(guī)充盈膀胱，一些宮腔內(nèi)不易察覺的聲像往往因充盈膀胱的擠壓而不顯像，基層醫(yī)院彩超機(jī)一般不標(biāo)配TVS探頭，對于腹壁薄前位子宮者，必要時(shí)可排空膀胱再進(jìn)一步掃查。結(jié)果 在婦產(chǎn)科疾病的超聲診斷過程中，結(jié)合病史，靈活應(yīng)用超聲技術(shù)可以為一個(gè)準(zhǔn)確的超聲診斷提供重要幫助。結(jié)論 結(jié)合病史等臨床資料，靈活應(yīng)用超聲技術(shù)在婦產(chǎn)科疾病的超聲診斷中有重要意義。

【關(guān)鍵詞】結(jié)合病史；超聲技術(shù)；婦產(chǎn)科疾病診斷

超聲檢查是婦產(chǎn)科臨床重要的(乃至惟一的)影像檢查方法，在婦產(chǎn)科疾病的臨床診斷和治療中起著舉足輕重的作用^[1]。超聲能比較直觀的反映出病灶所在，也便于動態(tài)觀察，且對身體無損害，但一些病變?nèi)孕鑵⒖寂R床表現(xiàn)、化驗(yàn)檢查以及在超聲檢查過程中結(jié)合病史，實(shí)時(shí)、動態(tài)、認(rèn)真、細(xì)致的觀察聲像圖表現(xiàn)，綜合分析，必要時(shí)可靈活運(yùn)用超聲技術(shù)，方能提出正確診斷。本文記錄幾例典型病例的檢查診斷過程，以期和同道（尤其是工作在基層的超聲工作者）共同探討結(jié)合病史及靈活應(yīng)用超聲技術(shù)在婦產(chǎn)科疾病的超聲診斷中的重要性。

1 臨床案例

1．1 病例1，患者女，27歲，因停經(jīng)45 d，流血6 h來診。以往月經(jīng)規(guī)律。停經(jīng)39 d時(shí)測尿HCG陽性。當(dāng)天上午曾在當(dāng)?shù)劓?zhèn)醫(yī)院做B超檢查，宮內(nèi)未見妊娠囊回聲，考慮異位妊娠，建議進(jìn)一步檢查。隨即去本地的一家市級醫(yī)院就診，婦產(chǎn)科給開出了一系列檢查申請單，準(zhǔn)備以異位妊娠收住院手術(shù)治療?；颊擢q豫未辦住院手續(xù)。中午開始流血，排出物請本地一區(qū)級綜合醫(yī)院（下稱Z醫(yī)院）與患者相識的一位婦科大夫（下稱C大夫）看了，確認(rèn)為蛻膜組織，未見絨毛組織。下午C大夫親自送患者來院請筆者做超聲檢查。經(jīng)腹部超聲所見：膀胱充盈良好，子宮體大小形態(tài)正常，宮腔內(nèi)探及腔隙性無回聲區(qū)，內(nèi)膜厚約7 mm，宮頸形態(tài)略飽滿，頸管內(nèi)探及團(tuán)狀強(qiáng)回聲，范圍約19 mm×10 mm，子宮右后方探及深約17 mm無回聲區(qū)，雙側(cè)附件區(qū)未探及異?；芈?。CDFI：未測及異常血流信號。囑患者排尿時(shí)留取排出物（估計(jì)宮頸管內(nèi)強(qiáng)回聲團(tuán)在患者排尿時(shí)能排出），筆者親自查驗(yàn)，用宮頸鉗剝開排除物中的一塊大小約5 mm×5 mm的軟組織，內(nèi)見一大小約3 mm×3 mm的小絨毛球，最終診斷：自然流產(chǎn)?；颊呙馊チ瞬槐匾氖中g(shù)之苦和經(jīng)濟(jì)損失。

1．2 病例2，患者女，43歲，停經(jīng)45 d，少量流血10 h來診。以往月經(jīng)規(guī)律。停經(jīng)34 d時(shí)測尿HCG陽性，當(dāng)天及3天前曾在Z醫(yī)院兩次做超聲檢查，宮內(nèi)宮外均未見妊娠囊回聲。C大夫親自陪同來找筆者再做超聲檢查。超聲所見：宮腔內(nèi)膜呈蛻膜反應(yīng)，但未見明顯妊娠囊回聲，雙側(cè)附件區(qū)未探及異?；芈暋诨颊吲趴瞻螂缀螅僮屑?xì)掃查，于宮腔下段靠后壁處探及一4 mm×2 mm妊娠囊回聲。超聲診斷：1．胚胎停育（孕囊大小符合33 d）；2．難免流產(chǎn)。

1．3 病例3，患者女，23歲，停經(jīng)47 d，右下腹痛來診。以往月經(jīng)規(guī)律。近1周連查三次尿HCG均為弱陽性，一天前又查血β-HCG，結(jié)果為 230 IU/L，3天前在Z醫(yī)院做彩超檢查，宮內(nèi)宮外均未探及妊娠囊回聲。C大夫建議來本院再做超聲檢查排除異位妊娠。膀胱充盈后，經(jīng)腹部超聲掃查所見：子宮體略飽滿，宮內(nèi)膜不對稱增厚回聲增強(qiáng)，呈蛻膜反應(yīng)，未見明顯妊娠囊回聲，子宮后方探及深約8 mm無回聲區(qū)，雙側(cè)附件區(qū)未探及異?；芈?。排空膀胱后再次掃查，宮腔偏右側(cè)探及一3 mm×2 mm的小妊娠囊樣回聲，基本上能排除異位妊娠。由于孕囊小，囑5 d后復(fù)查，確診為宮內(nèi)妊娠。

病例4 患者女，30歲，超聲申請單上的病史描述為“自然流產(chǎn)”17 d，少量流血。追問病史：流血前已停經(jīng)40多天，17 d前開始流血，曾排出皮皮樣?xùn)|西（蛻膜樣組織）未見絨毛球樣組織排出。超聲所見：子宮體大小51 mm×36 mm，左角部外凸明顯，探及25 mm×23 mm大小囊實(shí)性回聲團(tuán)（若不仔細(xì)觀察，團(tuán)塊極似靠近宮角部的左側(cè)卵巢回聲），團(tuán)塊與宮腔不相通。CDFI：團(tuán)塊內(nèi)部及周邊血流信號較豐富，PW測及類滋養(yǎng)動脈樣頻譜。補(bǔ)查尿HCG陽性。超聲診斷：結(jié)合病史考慮間質(zhì)部妊娠?；颊哂秩ヒ皇屑壢揍t(yī)院（下稱S醫(yī)院）進(jìn)一步檢查，以異位妊娠收住院，手術(shù)治療，術(shù)后病理診斷同本院的超聲診斷。

1．4 病例5，患者女，31歲，G₃P₁，剖宮產(chǎn)術(shù)后56 d，不規(guī)則陰道流血來診。1周前曾在本地區(qū)級綜合醫(yī)院做彩超檢查，診斷為子宮內(nèi)膜增厚。超聲所見：子宮體大小56 mm×57 mm，宮腔內(nèi)探及25 mm×18 mm不均質(zhì)略強(qiáng)回聲團(tuán)，似向右前壁宮角部肌層內(nèi)浸潤，CDFI：右前壁宮角部血流信號異常豐富，呈“火海征”，PW測及類滋養(yǎng)動脈樣頻譜。超聲診斷：結(jié)合病史（產(chǎn)后流血史），考慮絨毛膜癌。建議去上級醫(yī)院進(jìn)一步確診并治療。先去S醫(yī)院檢查，經(jīng)TVS未能提供有價(jià)值診斷，查血HCG 11 000 IU/L。隨即又去省級醫(yī)院檢查，支持本院絨毛膜癌的超聲診斷。又回S醫(yī)院做的化療?；颊呔芙^在S醫(yī)院超聲復(fù)查，化療兩個(gè)周期后仍回本院復(fù)查，聲像圖及多普勒頻譜與治療前相似，只是血流信號有所減少。化療四個(gè)周期后再來本院復(fù)查，異常聲像及異常血流信號消失，子宮附件聲像圖未見明顯異常。

1．6 病例6，患者女，43歲，下腹墜痛來診。超聲所見：子宮體大小79 ｍｍ×60 ｍｍ，形態(tài)飽滿，后壁探及一23 mm×20 mm低回聲團(tuán)，下段宮腔分離，探及腔隙性無回聲區(qū)，子宮后方探及深約28 mm無回聲區(qū)，雙側(cè)附件區(qū)未探及異常回聲。追問病史，1個(gè)月以前曾在外院因藥流不全行刮宮術(shù)。超聲診斷：①子宮肌瘤；②結(jié)合病史考慮宮頸管粘連，建議行頸管擴(kuò)張術(shù)。婦科醫(yī)生用探針探測宮腔，宮頸管內(nèi)口處有突破感，退出探針后有暗紅色經(jīng)血流出，患者腰腹部墜痛很快消失，臨床診斷同超聲診斷。

1．7 病例7，患者女，26歲，足月妊娠，自妊娠6個(gè)月開始，恥骨聯(lián)合處疼痛、壓痛，近幾日加重，于恥骨聯(lián)合處橫切，兩恥骨間距離20 mm，超聲提示：恥骨聯(lián)合分離。隨機(jī)檢查正常晚期妊娠者數(shù)例，兩恥骨間距離11~12 mm。二者差異顯著。

2 討論

超聲檢查允許檢查醫(yī)師與患者之間進(jìn)行自然而直接的交流與溝通?；颊咛峁┑男畔⒖梢詫?dǎo)致對一個(gè)超聲發(fā)現(xiàn)新的思考與研究。這種交互式的檢查方式或許是一個(gè)成功的超聲檢查最大的秘訣。在以這種方式進(jìn)行檢查的過程中，超聲已不僅僅只起描述臟器的作用了。在檢查過程中，可以將超聲的發(fā)現(xiàn)與臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查、其他影像檢查結(jié)果和患者提供的信息聯(lián)系起來。直致建立一個(gè)明確的診斷^[2]。但多年來，超聲診斷常由超聲?？漆t(yī)生掌握，臨床醫(yī)師只能參考超聲醫(yī)師提供的診斷結(jié)果。一方面超聲醫(yī)師對臨床知識缺乏了解，對超聲讀片只能就圖論圖，比較膚淺，而不能緊密結(jié)合臨床，有重點(diǎn)的剖析，正確的辨別，診斷難以深刻，因而易忽略不典型的病變，乃至產(chǎn)生誤診；另一方面，臨床醫(yī)師缺乏直接進(jìn)行超聲讀片的知識，對疾病超聲圖像的特征不能很好的掌握，從而影響了診斷水平的提高^[3]。筆者從事超聲科工作以前曾在婦產(chǎn)科工作20年，在做超聲檢查過程中注重追問病史，尤其是婦產(chǎn)科方面的相關(guān)病史等臨床資料（上述病例的病史資料都是在超聲檢查過程中與患者交流及溝通獲取的），用心仔細(xì)掃查，直至作出一個(gè)準(zhǔn)確的超聲診斷，并提出合理的治療或進(jìn)一步檢查的建議。

婦科超聲檢查前常規(guī)需要充盈膀胱，目的是推開腸管，開辟一個(gè)可以看清盆腔臟器的聲窗。但是過度充盈的膀胱可使盆腔臟器變形移位、子宮前后徑變小、較小的妊娠囊被擠壓而不顯像等。陰道超聲（TVS）能克服這一缺點(diǎn)，尤其對宮腔內(nèi)膜病變顯示清楚。如觀察早早孕，TVS能比腹部超聲早5 d左右探查到宮內(nèi)妊娠囊。作為基層的超聲工作者，由于條件所限，機(jī)器性能差，且彩色超聲多普勒診斷儀一般不標(biāo)配TVS探頭（本院僅有一臺最低端彩超機(jī)，未匹配TVS）。有些病例只有靈活運(yùn)用超聲技術(shù)，如前位子宮且腹壁較薄的患者，充盈膀胱，腹部超聲全面掃查完盆腔尤其是附件區(qū)后，根據(jù)需要可讓患者排空膀胱再觀察一下宮腔內(nèi)等聲像變化，在有限條件下，經(jīng)腹部超聲可以得到TVS所能達(dá)到的聲像效果，得到準(zhǔn)確診斷的有價(jià)值的聲像信息，發(fā)出一份臨床醫(yī)生和患者都滿意的報(bào)告。有利于臨床診斷和治療，更好地為患者服務(wù)。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 常才．婦產(chǎn)科超聲技術(shù)的現(xiàn)狀和進(jìn)展．中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2006，3（5）：257.

［2］ 秦達(dá)，張武，譯．急腹癥的超聲檢查：胃腸部分．中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2008，5（1）：61.

［3］ 陸風(fēng)翔，胡淑芳．超聲讀片指南．江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2006.