高艷玲　林宏揚(yáng)　梁亞風(fēng)　劉魯沂

1 病例報(bào)告

患者男，35歲，因頭外傷后意識(shí)障礙3 h入院。既往身體健康。入院查體：T36．7℃ P98次/min，R18次/min，BP116/78 mm Hg 發(fā)育正常，被動(dòng)體位，昏迷狀態(tài)，查體不合作。GCS評(píng)分：E1V1m²，左側(cè)小瞳孔，約2 mm,右側(cè)瞳孔散大，約5 mm，光反射消失。頸軟，氣管居中。胸部無(wú)畸形，無(wú)皮下氣腫及壓痛，胸廓?jiǎng)佣日?，雙肺呼吸音粗，雙肺底聞及濕性啰音，心率80次/min，律齊，無(wú)病理性雜音。腹部平軟，肝脾未及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4~5次/min。脊柱、四肢無(wú)畸形。影像學(xué)檢查：顱腦CT顯示：腦內(nèi)血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血；胸部正側(cè)位X線片：正常。生化全套：TBIL 29．4 umol/L，DBIL 7．2 umol/L，IBIL 22．2 umol/L，AST 190 IU/L，ALT 103 IU/L，BUN 8．69 mmol/L，CK 4318．00 IU/L，LDH 780．00 IU/L 血糖5．4 mmol/L 余均正常；尿常規(guī)：紅細(xì)胞1162．5個(gè)/ul；DIC系列：正常；血常規(guī)：WBC 8．44×10₉/L，N 86．1%，RBC 5．43×1012/L，HGB158 g/L，PLT 203×10₉/L。

入院后根據(jù)病史考慮為閉合性顱腦損傷（重度），立即給予甘露醇脫水降顱壓，同時(shí)急癥行顱腦CT檢查，檢查完返回途中患者出現(xiàn)嚴(yán)重喘憋，考慮為嘔吐物致呼吸道梗阻，立即至急診搶救室，清除呼吸道分泌物，并給予氣管插管，建立呼吸通道，人工輔助呼吸，患者喘憋癥狀緩解。顱腦CT結(jié)果顯示，左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦內(nèi)血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，中線結(jié)構(gòu)無(wú)明顯受壓移位，因4暫無(wú)明顯手術(shù)指征，而轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行保守治療。轉(zhuǎn)入后給予機(jī)械通氣（SIMV模式）、降顱壓、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持及維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡等處理，患者自主呼吸逐漸恢復(fù)，呼吸模式改為CPAP模式，因患者痰液較多，拔管困難，為減少感染機(jī)率及長(zhǎng)時(shí)間氣管插管可能帶來(lái)的不良影響，遂為患者行氣管切開(kāi)術(shù)，術(shù)后患者間斷脫機(jī)觀察，發(fā)現(xiàn)患者仍時(shí)有吸氣性呼吸困難表現(xiàn)，雙肺聽(tīng)診可于雙肺上野聞及大量哮鳴音，而雙肺中、下野呼吸音低，考慮有氣道痙攣，給予氨茶堿、甲潑尼龍靜脈推注后癥狀可獲得緩解，于氣管切開(kāi)術(shù)后第2天患者再次發(fā)生呼吸困難時(shí)查體發(fā)現(xiàn)頸部、前胸部有皮下氣腫，急行床頭胸片檢查，結(jié)果示：縱隔、心包積氣(Pneumopericardium)（詳見(jiàn)圖1）。因積氣量較少，考慮呼吸困難的主要原因仍為氣道痙攣而未予特殊處理。1周后復(fù)查胸片，結(jié)果示：縱隔、心包積氣消失。住院20 d病情相對(duì)穩(wěn)定，脫離呼吸機(jī)2 d后轉(zhuǎn)回神經(jīng)外科病房進(jìn)一步治療。

2 討論

成人心包積氣臨床很少見(jiàn)，多發(fā)生于心臟、食道、胃潰瘍等外科手術(shù)后。非手術(shù)并發(fā)的心包積氣則多見(jiàn)于心包與鄰近空腔臟器間形成瘺道而致，如胃潰瘍穿孔、食道腫瘤浸潤(rùn)破入心包、膈下膿腫如肝膿腫破入心包、肺膿腫破入心包、氣胸破入心包等。本例患者既往健康，本次入院時(shí)胸部正側(cè)位X線片未見(jiàn)異常，機(jī)械通氣及氣管切開(kāi)術(shù)后行床頭胸片檢查發(fā)現(xiàn)縱膈、心包積氣，查體有皮下氣腫，考慮其發(fā)生原因很可能與氣管插管機(jī)械通氣所致機(jī)械性肺損傷及氣管切開(kāi)術(shù)有關(guān)，由于在氣管插管機(jī)械通氣到行氣管切開(kāi)術(shù)之前未行胸片檢查，因此很難確定發(fā)生縱隔、心包積氣和皮下氣腫的具體病因。

心包積氣在胸部X 線片上有特征性表現(xiàn),診斷并不困難。胸部X線主要表現(xiàn)為心影周緣出現(xiàn)透明線，積氣量大時(shí)可形成“橫膈連續(xù)征”。正常胸部正位片上，橫膈中央部分因與心臟和縱隔相連，不能分開(kāi)，因此無(wú)法顯示，只能顯示橫膈的左右部分。在心包、縱隔積氣時(shí)，縱隔與橫膈之間形成雙對(duì)比，使膈肌的中間部分顯影，左右橫膈相互連成一線，形成橫膈連續(xù)征。

臨床表現(xiàn)隨著心包積氣量的多少及產(chǎn)生速度的快慢而不同，若短時(shí)間內(nèi)發(fā)生大量積氣，可迅速發(fā)生心包填塞，引起心包腔內(nèi)壓力上升,使心包的順應(yīng)性下降,心室舒張期充盈減少，致每博排出量減少及心輸出量減少，引起休克等情況,若不能及時(shí)采取相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施如心包穿刺抽氣或置管，并積極糾正引起心包積氣的原發(fā)病變，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，若心包積氣量較少，臨床癥狀較輕，原發(fā)病因得以糾正，可不予特殊處理，心包積氣可逐漸吸收消散。

治療上主要包括：①生命體征監(jiān)護(hù)：除監(jiān)護(hù)心電圖了解心律和心率的改變外,尚應(yīng)監(jiān)測(cè)ST 段動(dòng)態(tài)改變了解心包病變情況；②吸氧：可減輕呼吸困難；③鎮(zhèn)痛：適當(dāng)?shù)闹雇存?zhèn)靜,消除緊張情緒,緩解心包疼痛；④補(bǔ)充血容量,必要時(shí)靜滴升壓藥糾正低血壓、休克；⑤心包穿刺：心包穿刺放氣是緩解心包積氣癥狀的重要方法,對(duì)張力性心包積氣更是急救的重要手段；⑥抗感染：心包積氣往往有與外界相通的瘺道,易導(dǎo)致感染，故應(yīng)使用相應(yīng)的抗感染藥物^[2]。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 董承瑯，陶壽淇，陳灝珠.實(shí)用心臟病學(xué).上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1993.

［2］ 紀(jì)俊，王德杭.胸部異常積氣的影像診斷.江蘇臨床醫(yī)學(xué)雜志,2001,5(6):585.