關(guān)　哲

【摘要】 目的 探索異位妊娠最簡(jiǎn)便、有效，成功率高的保守治療方法。方法 采用隨機(jī)對(duì)照方法研究未破裂型異位妊娠82例。42例治療組給予氨甲蝶呤（MTX）50 mg/m²單次肌內(nèi)注射，同時(shí)服用米非司酮75 mg，2次/d連服方案。40例對(duì)照組單用MTX肌內(nèi)注射方案（同治療組）。治療前后觀察患者的生命體征，自覺(jué)癥狀，監(jiān)測(cè)血β-HCG，B超測(cè)異位妊娠包塊直徑。結(jié)果 治療組成功率高于對(duì)照組，差異有顯著性，血β-HCG下降至正常時(shí)間治療組短于對(duì)照組，差異有顯著性。結(jié)論 兩種方案均有效，可保留生育能力，但米非司酮聯(lián)合氨甲蝶呤效果要確切，療程短。

【關(guān)鍵詞】米非司酮; 氨甲蝶呤（MTX）;異位妊娠

近年來(lái)，異位妊娠是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥之一，發(fā)病率逐年上升1%，與20世紀(jì)70年代相比，上升了3倍，是孕產(chǎn)婦的主要死亡原因之一^[1]。由于診斷技術(shù)的提高，異位妊娠得到了早期診斷，為非手術(shù)治療創(chuàng)造了條件和時(shí)機(jī)，故婦產(chǎn)科醫(yī)師一直致力于研究一種簡(jiǎn)便、有效的保守治療方法，現(xiàn)就米非司酮協(xié)同MTX治療異位妊娠臨床觀察做如下分析。

1 臨床資料

1．1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) ①患者生命體征平穩(wěn)；②無(wú)內(nèi)出血或少量腹腔積液；③B超示包塊直徑<4．0 cm；④血β-HCG<2000 U/L；⑤肝腎功能正常，白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板正常；⑥患者同意藥物治療，并理解可能失敗的結(jié)果^[2]。

1．2 病例排除標(biāo)準(zhǔn) ①有較多內(nèi)出血；②血β-HCG>2000 U/L；③B超可見(jiàn)胎心搏動(dòng)；④嚴(yán)重肝腎疾患及血液疾病。

1．3 一般資料 2005年3月至2008年3月，沈陽(yáng)市紅十字會(huì)醫(yī)院收治的符合條件的異位妊娠病例82例，按入院時(shí)間順序隨機(jī)分成對(duì)照組40例和治療組42例。

1．4 治療方法 治療組入院后予米非司酮75 mg， 2次/d，連續(xù)口服3 d，同時(shí)聯(lián)合MTX50 mg/m²單次肌內(nèi)注射，用藥后7 d血β-HCG下降，<15%或繼續(xù)升高，第2次肌肉注射MTX50mg/m^2[3]。對(duì)照組僅用MTX，用法同治療組。療期間嚴(yán)密觀察生命體征，腹痛及陰道流血情況。兩組均于治療前及治療后4、7、15 d抽血查血β-HCG。以后每周1次到降至正常，每周1次B超檢查到β-HCG降至正常水平或包塊消失。

1．5 治愈標(biāo)準(zhǔn) ①無(wú)腹痛;②血β-HCG第15天下降超過(guò)50%為有效;③血β-HCG降至正常為成功;④包塊縮小≥30%或消失。

1．6 失敗標(biāo)準(zhǔn) ①血β-HCG不下降或上升;②包塊增大或可見(jiàn)胎心搏動(dòng);③有內(nèi)出血。

1．7 藥物治療3個(gè)月囑患者門診行輸卵管通液術(shù)或碘油造影術(shù)。

1．8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，率的比較采用χ²檢驗(yàn)，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2．兩組間患者一般情況的比較 兩組間患者在年齡、體質(zhì)量、停經(jīng)天數(shù)方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0．05）見(jiàn)表1。

2．2 兩治療組有效率明顯高于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ²=5．79P<0．05），治療組成功率高于對(duì)照組,差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ²=4．83，P<0．05）見(jiàn)表2。

2．3 治療組成功病例中血β-HCG降至正常所需時(shí)間及異位妊娠包塊消失時(shí)間短于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05）見(jiàn)表3。

2．4 藥物治療后3個(gè)月行輸卵管通液或碘油造影術(shù),治療組回訪36例,輸卵管通暢28例,對(duì)照組回訪31例,輸卵管通暢23例。輸卵管通暢率治療組略高于對(duì)照組,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，見(jiàn)表4。

2．5 不良反應(yīng) 兩組患者共有10例發(fā)生輕微胃腸道反應(yīng),3例白細(xì)胞下降,停藥后緩解。

3 討論

異位妊娠保守治療成功的關(guān)鍵是異位妊娠的早期診斷。目前B超和HCG測(cè)定聯(lián)合應(yīng)用為其提供了可靠的手段。MTX和米非司酮聯(lián)合治療未破裂型異位妊娠,目前是被廣大婦產(chǎn)科醫(yī)生比較接受的方法。MTX是一種葉酸拮抗劑,它通過(guò)與細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶的結(jié)合,阻斷二氫葉酸轉(zhuǎn)化為具有生物活性的四氫葉酸,導(dǎo)致嘌呤和嘧啶的合成被抑制,從而干擾DNA,RNA及蛋白合成和胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞分裂,以致胚胎死亡。小劑量MTX治療異位妊娠無(wú)明顯毒副作用,較安全可靠^[4]。米非司酮是孕酮高效拮抗劑，使妊娠絨毛變性壞死，核分裂減少，次級(jí)溶酶體增多，使滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡發(fā)生，可用于異位妊娠保守治療^[5]，MTX和米非司酮兩者聯(lián)合應(yīng)用，增加療效，起到協(xié)同作用，成功率高，血β-HCG下降所需時(shí)間縮短，不良反應(yīng)產(chǎn)生情況無(wú)明顯差異。

本研究表明研究組有效率和成功率均高于對(duì)照組，且治療時(shí)間短于對(duì)照組差異有顯著性，藥物治療作用能使異位妊娠組織完全溶解，無(wú)管壁的損傷，避免了因手術(shù)造成的疤痕及周圍組織的粘連。本研究中氨甲蝶呤協(xié)同米非司酮治療異位妊娠未破裂型，采用氨甲蝶呤單次注射為一個(gè)療程，減少用藥周期長(zhǎng)的問(wèn)題，不需用四氯葉酸鈣解毒，減少毒副作用，提高療效，縮短療程，節(jié)約住院費(fèi)用，易被患者接受，且避免了手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥。尤其對(duì)未生育者減少手術(shù)切除或保守手術(shù)治療對(duì)輸卵管的損傷，提高治療后生育率。應(yīng)用MTX治療后近期內(nèi)再妊娠是否會(huì)有較高的畸形兒發(fā)生率，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)用MTX治療并不增加畸形率，北京協(xié)和醫(yī)院曾做過(guò)相關(guān)調(diào)查研究，其中保留生命機(jī)能者256例，已妊娠355次，在303次治療中，僅3例有先天畸形，與正常比較，新生兒畸形率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故該方法是簡(jiǎn)便、安全、有效可行的，值得臨床推廣應(yīng)用，為廣大婦產(chǎn)科醫(yī)生所接受。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 史金鳳，尹玲.異位妊娠危險(xiǎn)因素的研究進(jìn)展.國(guó)外醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科分冊(cè)，2001，28（3）：151.

［2］ 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2007，8：109.

［3］ 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)（下冊(cè)）.人民衛(wèi)生出版社，2000：1325.

［4］ 卞度宏.異位妊娠的非手術(shù)治療進(jìn)展.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16（4）：202.

［5］ 吳熙瑞.米非司酮并用米索前列醇終止早孕的作用機(jī)理.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2001，16（4）：252.