白　山　殷　響　張奇兵

慢性萎縮性膽囊炎為慢性膽囊炎的一種特殊類型，是膽囊壁的慢性炎性細胞浸潤直至膽囊的組織結構破壞、纖維疤痕增生、萎縮的一種慢性膽囊疾病。在臨床上并不少見，在診斷和治療上有其一定的特點，目前無明確診斷標準，后期手術治療十分棘手。

1 診斷

萎縮性膽囊炎的患者癥狀與慢性膽囊炎相同，但病程多較長。正常膽囊長約7~10 cm，寬約3~5 cm，容積為30~60 m1。由于膽囊大小不恒定，根據(jù)其大小診斷為萎縮性膽囊炎目前尚無明確的診斷標準。筆者認為以下幾點對萎縮性膽囊炎的診斷可供參考:①反復發(fā)作的上腹部鈍痛、悶脹痛等癥狀;②病史長達數(shù)年乃至10余年;③右上腹有輕壓痛或不適，Murphy征陰性;④B超檢查是萎縮性膽囊炎主要診斷手段，典型表現(xiàn)為膽囊縮小，膽囊壁增厚，膽囊腔變窄或消失，同時伴有典型的增強光團和聲影，個別患者僅在相當于膽囊區(qū)的位置處探得伴有聲影的變形光帶;⑤為彌補B超對膽管疾患檢出率的不足，也可以適當?shù)倪x擇靜脈膽道造影，經(jīng)皮肝穿膽道造影及CT等檢查方法。

2 治療

萎縮性膽囊炎多由急慢性膽囊炎治療不及時、不正規(guī)而演變過來，后期手術極其困難。對于反復發(fā)作的急慢性膽囊炎，膽囊失去收縮功能，膽汁不能在膽囊內(nèi)貯存、濃縮和定時排放，應視為無功能膽囊，內(nèi)科治療效果不佳，B超檢查膽囊收縮功能已喪失或功能不良，特別是合并膽結石的，宜積極采取手術治療。

2．1 傳統(tǒng)的膽囊切除術(OC) 至今已有100多年的歷史，現(xiàn)已成為一種比較安全和規(guī)范的手術方式。術中發(fā)現(xiàn)膽囊體積不算太小，膽囊三角粘連不嚴重，膽囊動脈、膽囊管尚能解剖清楚，可以行常規(guī)膽囊切除術，這樣可以減少術中出血，但千萬不要為尋找上述結構而盲目強行解剖膽囊三角造成而膽囊損傷。

2．2 膽囊大部分切除術 由于膽囊管梗阻及反復炎癥，膽囊黏膜已大部分破壞，膽囊內(nèi)無膽汁，僅有少許黏液，壁厚，膽囊床附近有大量疤痕組織，很難找出一個較疏松的分界線。萎縮的膽囊深深地陷入肝門處。對這樣病理改變的膽囊宜行膽囊大部分切除術。先切除其前壁，取出結石，后壁殘存的黏膜可用刮匙刮除或以石碳酸、碘酊燒灼破壞。對于膽囊管口可進行腔內(nèi)縫扎閉合。只要膽總管下端無梗阻，很少發(fā)生術后膽痰。膽囊大部分切除術，若處理得當，可以獲得膽囊切除術相似的療效^[1]。經(jīng)臨床觀察結果說明，術式創(chuàng)傷小、腹腔干擾少、出血少、手術時間短、恢復快。

2．3 逆行膽囊切除術 萎縮性膽囊炎患者，術中膽囊底部?？身樌坞x出來，當膽囊三角處粘連致密無法解剖出膽囊動脈及膽囊管時，可行逆行膽囊切除術。自底部開始向頸部游離，邊游離邊止血，一般可找到膽囊管，予以切斷、結扎，切除膽囊完成手術。術中一定要注意止血，防止出血過多，造成患者血壓下降等生命體征的改變，必要時可術中輸血。

2．4 經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(LC)。萎縮性膽囊炎能否行LC尚存爭議，由于萎縮性膽囊炎導致膽囊呈纖維化萎縮，解剖層次消失，膽囊周圍與及Calot三角區(qū)粘連嚴重，腹腔鏡手術的難度大，危險性高，國外報道OC的膽管損傷發(fā)生率為0．15%~0．5%,LC為0．47%~0．65%。國內(nèi)報道OC為0．27%~0．78%，LC為0．32%~0．91%^[2]。萎縮性膽囊炎是由于慢性炎癥的刺激，膽囊床附近大量癱痕組織及粘連致密組織致膽囊管與右肝管、肝總管間隙不明顯，膽囊管位置多發(fā)生變異，分離膽囊床時易損傷右肝管、肝總管。故膽管損傷率會更高。在腹腔鏡膽囊切除伊始，由于其手術難度大，危險性大，并發(fā)癥多列為相對禁忌，但隨著該技術不斷提高和LC經(jīng)驗的積累，采取膽囊大部切除處理，放置引流，此法可避免損傷膽管。故經(jīng)腹腔鏡LC也適應于萎縮性結石性膽囊炎。對結石性萎縮性膽囊炎腹腔鏡手術適應證：術前B超已證實為結石性膽囊炎，且反復發(fā)作，經(jīng)ERCP證實，無膽總管結石，或膽總管直徑不超過9 mm，全身一般狀況好，血尿淀粉酶正常，無并發(fā)胰腺炎，肝功能正常，則可行LC。

萎縮性膽囊炎手術切除困難，稍有不慎，可致肝外膽囊三角內(nèi)的膽囊動脈損傷，應看清走向，緊貼膽囊近側(cè)予以切除，以避免膽管損傷造成嚴重后果。臨床醫(yī)生應根據(jù)患者情況選擇合適的手術方法，嚴格掌握LC指征。以去除病灶，減輕患者痛苦，降低醫(yī)療費用，減少膽囊切除術后并發(fā)癥的發(fā)生。

參 考 文 獻

［1］ 黃志強.膽道外科手術學.人民軍醫(yī)出版社，1995： 205-235.

［2］ 林擎天.膽囊切除術中膽管損傷的防治.肝膽胰外科雜志，2001，13(1):1-2.