身份不同，各有定點醫(yī)院

秦漢以降，醫(yī)藥事業(yè)不斷進步，醫(yī)在王官的制度日益完善。試以唐宋為例，作一個概觀。

唐代的醫(yī)藥行政，歸隸屬于禮部的祠部掌管，相當于中央衛(wèi)生總署。另有隸屬于太常寺的太醫(yī)署，相當于中央一級的醫(yī)學院，兼?zhèn)溽t(yī)學教育和醫(yī)療組織兩種功能，正如現(xiàn)在之醫(yī)學院，必定有附屬醫(yī)院一樣，醫(yī)學生在醫(yī)學院接受教育培訓，同時參加臨床實踐，畢業(yè)后就有了提升做醫(yī)官的資格?，F(xiàn)在我們把有處方資格的人稱作“醫(yī)生”，就是從古代醫(yī)學生參與治療活動的傳統(tǒng)沿襲而來。

此外，翰林待詔院也擁有一批醫(yī)術(shù)精湛的名醫(yī)，大約可比醫(yī)藥研究院，這些翰林醫(yī)官一般多去性質(zhì)上屬于宮廷醫(yī)療機構(gòu)的殿中省尚藥局輪值。宋代的醫(yī)事制度，有所改易，醫(yī)藥行政轉(zhuǎn)歸翰林醫(yī)官院掌理，太醫(yī)局照舊沿襲唐代太醫(yī)署的雙重職能。此外，也有屬于宮廷醫(yī)療機構(gòu)的殿中省尚藥局和御藥院。

以醫(yī)療服務的對象看，這些中央級的機構(gòu)，各有制度劃定的對口單位。如唐代制度，凡京師百署官吏、宮廷宦官宮女、南衙衛(wèi)兵、各邊疆民族駐京人員等，看病服藥，都找太醫(yī)署。尚藥局除了為皇帝嬪妃、諸王公主服務外，禁軍官兵的醫(yī)療也歸它負責。

《紅樓夢》里的賈母，既是賈赦、賈政兩位勛貴京官的母親，又是當今皇上小老婆的祖母，雙重身份，所以享受太醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)服務。

到了宋代，太醫(yī)局除沿襲為京師官吏、三學（太學、律學、武學）師生治病的傳統(tǒng)外，駐京各部隊官兵統(tǒng)統(tǒng)劃入其服務范圍。其實中國自春秋以來，軍隊里都有醫(yī)療組織，假如在京軍人去太醫(yī)院看病，多半是部隊醫(yī)院未能治愈，向更高一級的醫(yī)院求助了。

以上是京朝官吏享受公費醫(yī)療的情況。地方官吏吃藥看病，也是沾惠于這個醫(yī)在王官體制。仍以唐宋為例，凡州府（宋時又加上“軍”一級行政設置）一級，都設有地方一級醫(yī)學院，其領(lǐng)導和教師，既是執(zhí)掌地方醫(yī)藥行政的醫(yī)官，又是傳教醫(yī)學生的導師，一般多為太醫(yī)署畢業(yè)的學生。地方官吏及地方官辦學校的師生患病，就請他們治療。

一手抓醫(yī)藥一手抓行政

縣一級沒有醫(yī)學院校，但也有縣署機關(guān)醫(yī)院。比如按《續(xù)資治通鑒長編》卷三三五記載的北宋制度，縣一級的官醫(yī)配置，是每一萬戶一至五人，遇缺即補。他們必須是太醫(yī)院或地方醫(yī)學院的畢業(yè)生，除了從事醫(yī)療活動外，還須負責收采藥物、指導防疫、驗發(fā)行醫(yī)和開設藥房的執(zhí)照、處理醫(yī)療事故等一切相關(guān)事務。這種體制一直維持到清代。

這種縣署醫(yī)院兼醫(yī)藥行政管理的機構(gòu)，一般多設在州縣衙署的大門旁邊，或者干脆就是縣衙大墻的“破墻開店”，一方面承擔縣署官吏的公費醫(yī)療活動并受理醫(yī)藥行政事務，另一方面也為民眾看病，乃至出診，當然這就要收錢了。明代海瑞在任淳安知縣時，寫過一篇《興革條例》，在“醫(yī)官常例”名目下，有“醫(yī)生四名”的記載。當時淳安縣的壯丁名額約四千人，推算全縣的戶數(shù)，至多不會超過五千戶。四五千戶的小縣就有四個官醫(yī)編制，比起宋代，應該說有所進步。

皇帝賜“勞保用品”

國家包干官吏的醫(yī)療之外，一定品秩以上的官員，還可經(jīng)常獲得以皇帝名義賜給的各種時令性保健防疫藥物。許多古人文集中，都有《謝賜藥表》一類文章，頗似現(xiàn)在機關(guān)和企事業(yè)單位定期發(fā)放防護藥品。唯當時講究感恩戴德，所以領(lǐng)到藥品后，照例要履行一道上表感謝的手續(xù)。在各級地方政府中，這也是一項經(jīng)常性的工作。如《唐六典》卷三十記：“凡諸州每年任土所出藥物可用者，隨時收采，以給人之疾患，皆預合傷寒、時氣、瘧、痢等藥，部內(nèi)有疾患者，隨須給之?！?/p>

醫(yī)藥界黑幕重重

往細處尋思，高官勢要們因有特權(quán)可予回報，醫(yī)官們格外盡力悉心，曲意奉承，一般的官吏有病求醫(yī)，能不體會彼此厚薄？這又是衙門式公費醫(yī)療的一個弊端。

還是拿兩宋舉例，人情處方的問題相當嚴重，當時太醫(yī)局屬下，有一個專門研制新藥的機構(gòu)和劑局，“凡一劑成，皆為朝士及有力者所得”（《癸辛雜識?別集》）。就是說，和劑局每試制成功一品新藥，都被大大小小的京官和“有力者”私分了。據(jù)周輝《清波雜志》卷五記，權(quán)宦童貫倒臺后抄家時，“得劑成理中丸幾千斤”，都是貴重緊俏藥品。其來路，無非是和劑局、太醫(yī)局、太府寺等各有關(guān)部門和長官們的孝敬，正好暴露出公費醫(yī)療千瘡百孔的漏洞。

宋代法律規(guī)定：“諸醫(yī)違方詐療疾病而取財物者，以盜論?！庇纱擞终凵涑鲋T如訛詐錢財、收受紅包等醫(yī)德問題，當然受害者多是小人物。因為古代各級衙署中除官吏納入國家編制之外，還有各種雜役庶務，都由農(nóng)民以徭役的形式充當。按規(guī)定，在此進入“公務”范圍的特定時期，他們也得享受公費醫(yī)療。如《唐律疏議》卷二九有一則《丁匠防人等疾病》的雜律說：“各類丁夫、匠人在勞作服役期間，戍邊防守的人在鎮(zhèn)戍邊塞期間，官戶和奴婢們在衙門服勞役期間，如果患病，該管官員不為他們報請治療，或者雖然已報請，但主管醫(yī)藥的官員不予供給，以致他們?nèi)狈戎吾t(yī)療的，各處四十笞刑；如果因此而導致死亡的，各處徒刑一年?！?/p>

所謂主管醫(yī)藥的官員，就是《金瓶梅》里的任醫(yī)官之類，很難想像，清河縣衙里的更卒馬夫或三班丁壯，能夠在他那里獲得與西門掌刑一樣的公費醫(yī)療待遇。又前引海瑞《興革條例》“醫(yī)官察病癥脈理，識藥性，以利一縣之疾。近多納銀為之，圖差遣取利……”花錢通路子買官辦醫(yī)院里的編制，再將本求利撈回來，這里面又該有多少黑幕呢？

窮人也能享受的待遇

《魏書》卷六載，北魏顯文帝曾發(fā)布詔令：“朕思百姓病苦，民多非命……可宣告天下，民有病者，所在官司遣醫(yī)就家診視，所需藥物任醫(yī)量給之?！焙髞砦盒涞塾置t(yī)署，“于閑敝處別立一館，使京畿內(nèi)外疾病之徒，咸令居住，嚴敕醫(yī)署，分師療治，考其能否而行賞罰?！惫P者寡聞，竊以為這很可能是歷史上最早的專門收治貧困患者的國立公費醫(yī)院。與北朝相對應，南朝齊也設有“六疾館”，專門收治無錢療病的窮人。

唐代前期，由佛寺創(chuàng)辦的“悲田坊”和政府創(chuàng)辦的“養(yǎng)病坊”并存，都是免費收治貧困患者的醫(yī)院，后來悲田坊都由政府接辦，統(tǒng)一改稱養(yǎng)病坊。據(jù)《唐會要》卷四十九載，這種收容貧民看病的公費醫(yī)院，遍及各州郡，經(jīng)費從指定的官田稅賦中支出。宋承唐制，繼續(xù)興辦這類能給貧民提供最低醫(yī)療保障的醫(yī)院，完全由國家財政負擔的叫“安濟坊”，制度上要求各州縣都有一所；此外又鼓勵私人集資舉辦慈善性的醫(yī)療機構(gòu)，叫“養(yǎng)濟院”，政府在醫(yī)療人員和藥物供應等方面給予支持。

這類旨在方便貧民就醫(yī)、緩和社會矛盾的公費醫(yī)療制度，到元明時代還繼續(xù)存在。

（選自《輕松為官———破解千年隱蔽秩序》/完顏紹元 著/中共中央黨校出版社/2007年9月版）