張筱鳳 張嘯 楊建鋒 范震 呂文 郭英輝 林秀英

·論著·

內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)在非膽源性重癥急性胰腺炎治療中的作用

張筱鳳 張嘯 楊建鋒 范震 呂文 郭英輝 林秀英

目的探討經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)和鼻膽管引流術(shù)(ENBD)在非膽源性重癥急性胰腺炎(SAP)治療中的作用。方法73例非膽源性SAP患者按隨機(jī)法分為內(nèi)鏡治療組(35例)和對照組(38例)。對照組采用內(nèi)科非手術(shù)治療；內(nèi)鏡治療組在入院后72 h內(nèi)行EST和ENBD。檢測治療前及治療后24 h、3 d、7 d血清淀粉酶；觀察入院后腹痛緩解、腸功能恢復(fù)情況；記錄兩組患者病死率、并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)手術(shù)率、住院天數(shù)。結(jié)果內(nèi)鏡治療組插管成功率94.3%(33/35)，無相關(guān)操作并發(fā)癥；治療前及治療后24 h、3 d、7 d血清淀粉酶水平分別為(1376±131)U/L、(675±49)U/L、(238±49)U/L、(75±13)U/L，治療前和治療后24 h與對照組無顯著差異，治療后3 d、7 d均較對照組顯著降低(Plt;0.01)。內(nèi)鏡治療組患者腹痛緩解顯效率48.6%，有效率37.1%，顯著高于對照組的26.3%和28.9%(Plt;0.05)。兩組患者均無病死。發(fā)病30 d內(nèi)內(nèi)鏡治療組并發(fā)癥發(fā)生率為14.3%，中轉(zhuǎn)手術(shù)率為2.86%，顯著低于對照組的44.7%和21.1%(Plt;0.01和Plt;0.05)。內(nèi)鏡治療組平均住院(27.6±4.0)d，比對照組的(41.7±5.9)d顯著縮短(Plt;0.05)。結(jié)論發(fā)病72 h以內(nèi)采用EST和ENBD治療非膽源性SAP效果明顯優(yōu)于內(nèi)科非手術(shù)治療，且安全、可行。

胰腺炎，急性壞死性； 括約肌切開術(shù)，內(nèi)窺鏡； 治療； 鼻膽管引流術(shù)

重癥急性胰腺炎(SAP)是消化科常見的危重急腹癥，因發(fā)病急、發(fā)展快、病情兇險、病死率高達(dá)10%～35%而成為目前臨床上一大難題[1]。隨著內(nèi)鏡逆行膽胰管造影(ERCP)技術(shù)的發(fā)展，通過內(nèi)鏡行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)和鼻膽管引流術(shù)(ENBD)對膽源性SAP的治療作用已得到肯定[2-3]，可明顯提高治愈率，降低病死率。近年來，非膽源因素(如酒精性、高脂血癥性)SAP比例有所增高，對非膽源性SAP是否行EST+ENBD尚有爭議。我們采用EST+ENBD治療非膽源性SAP，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、研究對象

2002年10月至2007年10月我院共收治73例非膽源性SAP患者，診斷均符合2003年中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺病學(xué)組制定的“中國急性胰腺炎診治指南(草案)”的標(biāo)準(zhǔn)[4]?；颊甙措S機(jī)法分為內(nèi)鏡治療組及對照組。內(nèi)鏡治療組35例，其中男22例，女13例，年齡29～84歲，平均年齡(52±15)歲，病因?yàn)楸╋嫳┦?例，酒精性7 例，高脂血癥性11例，其他8例；對照組38例，其中男17例，女21例，年齡26～83歲，平均年齡(58±17)歲，病因?yàn)楸╋嫳┦?1例，高脂血癥性13例，酒精性9例，其他5 例。兩組患者在性別、年齡、病因構(gòu)成比上無顯著差異。

二、治療方法

對照組以內(nèi)科綜合治療為主，予胰腺休息療法(禁食、抑酸、抑制胰腺外分泌)、應(yīng)用抗生素、營養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)紊亂、中藥等。內(nèi)鏡治療組在內(nèi)科綜合治療的基礎(chǔ)上于入院后72 h內(nèi)急診行EST+ENBD術(shù)。電子十二指腸鏡選用Olympus JF240、260型。先用ERCP導(dǎo)管順膽管方向插入乳頭，然后進(jìn)導(dǎo)引鋼絲，在X線透視下確認(rèn)導(dǎo)絲插入膽管后，保持導(dǎo)絲位置，退出導(dǎo)管，進(jìn)切開刀，將乳頭切開1.0～1.5 cm，再將鼻膽引流管沿導(dǎo)絲插入膽總管，完成后退鏡，用橡膠導(dǎo)尿管將引流管經(jīng)鼻腔引導(dǎo)至體外，固定后接引流袋。

三、觀察指標(biāo)

治療前及治療后24 h、3 d、7 d檢測血清淀粉酶。觀察治療后患者腹痛、腹脹緩解和腸功能恢復(fù)情況。治療后24～72 h內(nèi)腹痛、腹脹明顯緩解，肛門有排氣排便，3～5次/d，為顯效；腹痛、腹脹緩解，肛門有排氣排便，1～2次/d，為有效；癥狀無緩解為無效。記錄兩組患者病死率、發(fā)病30 d內(nèi)局部并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)手術(shù)率及住院天數(shù)。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、插管成功率及操作并發(fā)癥

內(nèi)鏡檢查均見腸腔黏膜明顯充血水腫，乳頭水腫，開口較小。內(nèi)鏡治療組的35例中，2例因距發(fā)病已10 d，插管未能成功；4例常規(guī)插管困難，行前切開后插管成功；29例插管成功?？偝晒β蕿?4.3%(33/35)。行EST后均可見壓力較高的膽汁溢出，其中20例見黑色濃稠膽汁，膽管造影均未發(fā)現(xiàn)膽道系統(tǒng)疾病。未出現(xiàn)同操作相關(guān)的并發(fā)癥。

二、治療前后血清淀粉酶水平的變化

內(nèi)鏡組與對照組治療前血清淀粉酶水平分別為(1376±131)U/L和(1409±106)U/L，差異無顯著性。治療后24 h、3 d、7 d，內(nèi)鏡治療組血清淀粉酶水平分別為(675±49)U/L、(238±49)U/L、(75±13)U/L；對照組分別為(735±37)U/L、(428±31)U/L、(228±22)U/L。內(nèi)鏡組治療后血淀粉酶水平下降較對照組明顯快，治療后3 d、7 d與對照組差異非常顯著(Plt;0.01)。

三、兩組患者入院后腹痛、腹脹緩解及腸功能恢復(fù)情況

內(nèi)鏡治療患者腹痛緩解明顯，腸功能恢復(fù)快，顯效17例(48.6%)，有效13例(37.1%)，無效5例(14.3%)；對照組分別為10例(26.3%)、11例(28.9%)、17例(44.8%)。兩組相差顯著(Plt;0.05)。

四、兩組患者病死率、并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)手術(shù)率及住院天數(shù)

兩組患者均無病死。發(fā)病30 d內(nèi)，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為44.7%，包括胰腺假性囊腫11例，膿腫形成6例；內(nèi)鏡組并發(fā)癥發(fā)生率為14.3%，包括胰腺假性囊腫4例，膿腫形成1例。對照組并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于內(nèi)鏡治療組(Plt;0.01)。對照組有8例因囊腫感染或膿腫轉(zhuǎn)外科手術(shù)引流，中轉(zhuǎn)手術(shù)率21.1%；內(nèi)鏡治療組1例膿腫因內(nèi)鏡治療未成功而轉(zhuǎn)外科手術(shù)，中轉(zhuǎn)手術(shù)率為2.86%，顯著低于對照組(Plt;0.05)。對照組平均住院(41.7±5.9)d，顯著長于內(nèi)鏡治療組的(27.6±4.0)d(Plt;0.05)。

討 論

EST在膽源性SAP中的治療作用已得到肯定，但對于非膽源性胰腺炎是否行ERCP尚有爭議，使得非膽源性胰腺炎的治療較膽源性胰腺炎更為困難，其病死率通常較膽源性SAP高[5]。研究表明，非膽源性胰腺炎是非感染性的化學(xué)反應(yīng)，其發(fā)病機(jī)制是由于致病因素(暴飲暴食、酒精等)導(dǎo)致胰液大量分泌，壺腹部水腫痙攣，胰管開口受阻，使得胰液引流不暢而引發(fā)胰腺炎，故敞開壺腹部使胰液引流通暢、降低胰管壓力是治療的關(guān)鍵。本組非膽源性SAP患者的十二指腸乳頭均明顯水腫，有甚者乳頭開口無法辨認(rèn)，與膽源性患者一樣，行EST后均可見高壓的膽汁流出，說明存在膽、胰液引流不暢的情況。內(nèi)鏡治療后患者腹痛癥狀較快緩解，血淀粉酶水平下降明顯，并發(fā)癥的發(fā)生率降低，住院時間縮短，治療效果明顯優(yōu)于單純內(nèi)科治療，未出現(xiàn)同操作有關(guān)的并發(fā)癥。因此，我們認(rèn)為，對非膽源性SAP亦主張積極進(jìn)行EST和ENBD治療，這是安全、可行和有效的。

壺腹部梗阻的持續(xù)時間與胰腺炎的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，梗阻持續(xù)時間越長，病情越嚴(yán)重；內(nèi)鏡介入治療越早，并發(fā)癥發(fā)生率與病死率越低[6]。本組在發(fā)病24～72 h內(nèi)行內(nèi)鏡治療，引流成功率較高；72 h后，由于胰腺病變加重，十二指腸乳頭嚴(yán)重水腫，插管困難，失敗率高，影響療效。因此，我們認(rèn)為，凡符合重癥的胰腺炎患者，經(jīng)積極內(nèi)科治療24 h以上癥狀無緩解者，應(yīng)在入院72 h內(nèi)早期行EST和ENBD治療。

常規(guī)的EST通常被認(rèn)為是相對較安全的，但SAP患者通常全身情況較差，難以耐受較長時間的內(nèi)鏡操作，特別是乳頭常陷于極度充血水腫的腸黏膜皺襞之中，加之開口本身狹窄，尋找乳頭和插管都十分困難。故常需簡化標(biāo)準(zhǔn)的EST，使插管、切開、插入引流管等程序盡可能在較短的時間內(nèi)迅速完成。理想的EST長度應(yīng)達(dá)到中切開以上，便于去除梗阻因素和充分引流。凡切開長度滿意且解剖清楚者應(yīng)力爭加做膽胰間隔切開。若切開長度欠滿意，甚至部分患者只能在床邊完成時，則應(yīng)行ENBD，力爭在短時間內(nèi)完成關(guān)鍵的引流問題[7]。

[1] Toouli J,Brooke-Smith M,Bassi C,et al.Guideline for the management of acute pancreastitis.J Gastroenterol Hepatol, 2002,17:suppl:s15-s39.

[2] Carr-Locke DL.Biliary pancreatitis.Can J Gastroenterol, 2003,17:205-208.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組.重癥急性胰腺炎診治指南.中華外科雜志,2007,45:727-729.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組.中國急性胰腺炎診治指南(草案).中華消化雜志, 2004,24:190-192.

[5] 急性胰腺炎協(xié)作組.中國6223例急性胰腺炎病因及病死率分析.胰腺病學(xué),2006,6:321-324.

[6] 金震東，劉楓.內(nèi)鏡治療在重癥急性胰腺炎治療中的作用.臨床消化病雜志，2006，18：9-11.

[7] 張嘯，張筱鳳，李國熊，等.內(nèi)鏡下乳頭切開術(shù)治療58例急性壞死性胰腺炎的療效分析.中華消化雜志,2002,22:694.

2009-02-18)

(本文編輯：屠振興)

本刊2008年8月第9卷第4期發(fā)表的瑞金醫(yī)院外科王林醫(yī)生的一篇綜述《自噬及其在急性胰腺炎中的作用》，因與作者缺乏有效溝通，在講座欄目刊登，應(yīng)改為綜述欄目，特此聲明。

《中華胰腺病雜志》編輯部

Treatmentofnon-biliarysevereacutepancreatitisbyendoscopicsphincterotomy

ZHANG Xiao-feng,ZHANG Xiao,YANG Jian-feng,FAN Zhen,LV Wen,GUO Ying-hui,LIN Xiu-ying.

Department of Gastroenterology, Hangzhou First People′s Hospital, Hangzhou 310006, China

ZHANGXiao-feng,Emailzxf837@163.com

ObjectiveTo investigate the role of endoscopic sphincterotomy (EST) and endoscopic nasobiliary drainage (ENBD) in the treatment of non- biliary severe acute pancreatitis (SAP)．Methods73 patients were randomly divided into the endoscopic treatment group (35 cases) and control group (38 cases). The patients in control group

non-surgical treatment. EST plus ENBD were performed in patients in the endoscopic treatment group 72h within hospitalization. Serum levels of amylase before EST and 1d, 3 d, 7 d after EST were measured; the ease of pain and recovery of bowel function were documented; the mortality rate, complication rate, surgery rate and hospital stay were also observed.ResultsThe successful cannulation rate in the EST group was 94.3% (33/35), and there was no procedure related complication. Serum levels of amylase before EST and 1d, 3 d, 7 d after EST were (1376±131)U/L, (675±49)U/L, (238±49)U/L, (75±13)U/L, the serum levels of amylase before EST and 1d after EST in the EST group were not significantly different from those in the control group, but the corresponding values at 3 d, 7 d were significantly lower than those in the control group (Plt;0.01). The apparent effective rate and total effective rate of pain relief was 37.1% and 48.6%, which was significantly higher than those in the control group (26.3% and 28.9%,Plt;0.05). There was no mortality in both groups. The complication rate in the EST group within 30 d was 14.3%, which was significantly higher than that in the control group (44.7%,Plt;0.01). The surgery rate in EST group was 2.86%, which was significantly lower than that in the control group (21.1%,Plt;0.05). The hospital stay in EST group was (27.6±4.0)d, which was significantly shorter than that in the control group [(41.7±5.9)d,Plt;0.05].ConclusionsEST and ENBD treatment for non-biliary SAP was superior to non-surgical treatment within 72 h of symptom onset with excellent safety and feasibility profile.

Pancreatitis, acute necrotizing; Sphincterotomy, endoscopic; Therapy; Endoscopic nosalbiliary drainage

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2009.05.003

310006 杭州，杭州市第一人民醫(yī)院消化科

張筱鳳，Email:zxf837@163.com