時偉鋒， 周士福

直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)生和發(fā)展是多因素綜合作用的結果。在臨床上常可見到已侵及腸壁肌層的直腸癌，但對其預后的影響因素進行臨床分析的報告不多?，F(xiàn)總結分析1998年1月至2003年12月在我院行根治性手術的已侵及腸壁肌層的直腸癌患者93例，探討影響其預后的相關因素。

1 臨床資料

1.1 一般資料 93例直腸癌患者，男65例，女28例，年齡32～73歲，平均57.2歲。全組均有完整的臨床資料并隨訪至2008年12月。

1.2 手術方式 全組均行根治性直腸癌手術，其中行直腸低位前切除術(Dixon手術)的81例，經腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(Miles手術)的12例。

1.3 腫瘤部位 腹膜返折平面以下的低位直腸癌80例，占全部病例86.0%；腹膜返折平面以上的直腸癌13例，占14.0%。

1.4 組織學類型 高分化管狀腺癌及乳頭狀腺癌63例，占67.7%；黏液腺癌22例，占23.7%；印戒細胞癌8例，占8.6%。

1.5 區(qū)域淋巴結轉移情況 有淋巴結轉移34例，轉移率為36.6%，其中1～3個淋巴結轉移(N1)為30.1%(28/93)，≥4個淋巴結轉移(N2)為6.5%(6/93)。

1.6 化療情況 全部病例均未行術前輔助化療，進行術后化療的85例，8例未行化療?；煼桨福篊F+5-FU+奧沙利鉑72例，卡培他濱+奧沙利鉑8例，卡培他濱單藥化療5例，4周為一療程，共計6個療程。

2 結果

2.1 手術方式選擇與生存率的關系 93例直腸癌中不同手術方式的5年生存率分別為Dixon手術76.5%(62/81)；Miles手術75.0%(9/12)。二者比較差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05。

2.2 腫瘤部位與生存率的關系 全部病例中，腹膜返折平面以下直腸癌的5年生存率為66.3%(53/80)，腹膜返折平面以上的直腸癌的5年生存率為81.8%(18/22)。二者比較差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05。

2.3 組織學類型與生存率的關系 在本組所有病例中，高分化管狀腺癌及乳頭狀腺癌、黏液腺癌、印戒細胞癌的5年生存率分別為87.3%(55/63)，59.0%(13/22)，37.5%(3/8)，兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義，P<0.05。

2.4 淋巴結轉移情況與生存率的關系 淋巴結無轉移和淋巴結有轉移的直腸癌5年生存率分別為88.1%(52/59)和55.9%(19/34)。兩者比較差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05。N1、N2淋巴結轉移的直腸癌5年生存率分別為44.7%(17/38)、25.0%(2/8)，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05。

2.5 術后化療與生存率的關系 術后化療和未化療的5年生存率分別為80.0%(68/85)和37.5%(3/8)，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05。

3 討論

直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一，影響其預后的因素眾多。目前認為腫瘤侵犯深度(T)、淋巴結轉移(N)及遠處轉移(M)是影響其預后重要的獨立因素[1-2]，這其中尤以腫瘤浸潤深度為最重要的因素。Greene等[3]對50 042例直腸癌患者5年生存率進行分析后認為， T分期是直腸癌預后的一個獨立因素。本組病例總的5年生存率為76.3%，而我院同期施行根治性手術的全部直腸癌為650例，其中T1期37例，5年生存率為90.3%，T3期435例，5年生存率為47.3%，T4期85例，5年生存率為10.3%。

INT-0089[4]試驗結果顯示淋巴結轉移數(shù)目是影響直腸癌預后的一個獨立因素。本文結果中淋巴結陰性和陽性兩組之間以及N1和N2淋巴結轉移之間5年生存率有顯著性差異，也說明了這一點。這是因為淋巴結陽性尤其是N2的病例在術后5年內局部復發(fā)率較高，發(fā)生肝轉移等遠處轉移的可能性增加。

直腸癌的組織學類型和病變部位對預后也有重要影響。國內常將直腸癌分為腺癌(高、中、低分化與未分化)、黏液腺癌、印戒細胞癌等。一般認為分化好的腺癌術后生存率較高。從本文所得到的結果分析可知，高分化腺癌的5年生存率最高，印戒細胞癌的5年生存率最低。有國內學者認為[5]不同部位的直腸癌預后有差異，距肛門越遠，直腸癌預后越好，尤其下1/3直腸癌患者的預后最差。本文全部病例對腹膜返折平面上下的直腸癌5年生存率進行比較，發(fā)現(xiàn)腹膜返折平面以上的直腸癌5年生存率明顯高于腹膜返折平面以下的直腸癌，與文獻報道一致。

由于目前外科手術仍是直腸癌的主要治療方法，所以手術對患者的預后有著十分重要的意義。目前，全直腸系膜切除術(total mesorectal excision, TME)己成為直腸癌根治術中必須遵循的原則之一。因直腸癌侵及固有肌層后可能存在淋巴結轉移與脈管浸潤，故在行根治手術時，應努力做到標本切除完整，充分切除原發(fā)癌及其周邊的正常組織，以防癌細胞從脈管內脫落。本組結果顯示，不同手術方式其5年生存率無差異，故只要真正遵循根治性手術原則，術式不是其預后影響因素。

直腸癌的化療主要用于術前術后輔助治療、預防復發(fā)和晚期直腸癌的姑息治療。單純手術治療對局限于黏膜或黏膜下層的直腸癌具有良好的療效，而化療對于侵及肌層直腸癌，特別是對有淋巴結轉移的患者具有重大意義。采用合理的化療方案輔助治療能夠延長患者的5年生存率。從本文所列資料中可以看出術后化療和未化療的5年生存率之間有明顯的差異，對此我們可以認為T2期直腸癌在行根治性手術以后，術后輔助化療是其良好的適應證。

綜上所述，侵及肌層的直腸癌總的生存率較好，腫瘤部位、組織學分型、淋巴結轉移情況、術后化療是影響其生存率的重要因素。早期診斷、積極治療是提高侵及肌層直腸癌生存率的關鍵。

[1] Gunderson LL, Sargent DJ, Tepper JE, et al. Impact of T and N stage and treatment on survival and relapse in adjuvant rectal cancer: a pooled analysis[J]. J Clin Oncol, 2004, 22(10):1785-1796.

[2] Ju JH, Chang SC, Wang HS, et al. Changes in disease pattern and treatment outcome of colorectal cancer: a review of 5,474 cases in 20 years[J]. Int J Colorectal Dis, 2007, 22(8):855-862.

[3] Greene FL, Sobin LH. The TNM system: our language for cancer care[J]. J Surg Oncol, 2002, 80(3): 119-120.

[4] Le Voyer TE, Sigurdson ER, Hanlon AL, et al. Colon cancer survival is associated with increasing number of lymph nodes analyzed:a secondary survey of intergroup trial INT-0089 [J].J Clin Oncol, 2003, 21(15):2912-2919.

[5] 卿三華.影響結直腸癌預后的臨床和病理危險因素[J].中華胃腸外科雜志，2004，7(6):434.