喻 彬， 陳 煒， 鄒 青， 須 霆

我們從2005年2月至2008年12月共行后腹腔鏡腎癌根治術(shù)27例，使用免水囊法建立操作空間，用Hem-o-lock結(jié)扎夾處理腎動(dòng)靜脈，部分病例行區(qū)域淋巴結(jié)清掃，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組27例，男17例，女10例；年齡39～67歲，平均52歲；病灶位于左側(cè)11例，右側(cè)16例； CT示腫瘤直徑2.5～7.5 cm，平均4.5 cm；臨床分期，T1N0M09例，T2N0M017例，T3aN0M01例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 免水囊擴(kuò)張法建立操作空間 患者在氣管內(nèi)麻醉下取健側(cè)臥位，在腋中線髂嵴上方約2 cm處縱行切開(kāi)皮膚1.5～2.0 cm。以刀柄或食指順肌纖維方向鈍性分離，撐開(kāi)腰背筋膜進(jìn)入腹膜后間隙，用食指向頭端將腋中線附近側(cè)腹壁與腹膜后脂肪鈍性分離出一腔隙，插入10 mm Trocar，充二氧化碳?xì)怏w。腹腔鏡鏡端直視下進(jìn)入此腔隙，此時(shí)可見(jiàn)到周圍未鈍性分離的側(cè)腹壁與腹膜后脂肪之間存在蛛絲狀疏松結(jié)締組織區(qū)，將腹腔鏡鏡端緊貼側(cè)腹壁沿疏松結(jié)締組織層面通過(guò)鏡桿的擺動(dòng)將十二肋間平面以下腋后線至腋前線之間的腹壁筋膜與腹膜后脂肪鈍性分離，直視下在腋后線十二肋緣下置入10 mm Trocar。置入鈍頭分離鉗，將遮擋腋前線腹壁的脂肪及腹膜反折推開(kāi)，直視下在肋緣下腋前線處置入5 mm Trocar(必要時(shí)可安置2只)。

1.2.2 腎蒂血管的尋找和處理 沿腰方肌外緣縱行切開(kāi)側(cè)錐筋膜、腰方肌筋膜，進(jìn)入腰肌前間隙(腰方肌、腰大肌表面與腎脂肪囊之間的間隙)，用超聲刀充分分離此間隙至膈肌下方。向內(nèi)游離時(shí)，右側(cè)手術(shù)中先找到腔靜脈，左側(cè)先找到生殖腺靜脈或輸尿管，作為解剖標(biāo)志向上分離找到腎蒂。用超聲刀切開(kāi)腎動(dòng)脈鞘膜，結(jié)合吸引器、直角鉗鈍性分離，可顯露2～3 cm腎動(dòng)脈，近端用大號(hào)結(jié)扎夾(Hem-o-lock)2枚、遠(yuǎn)端用大號(hào)結(jié)扎夾1枚及鈦夾夾閉。剪斷腎動(dòng)脈后，可以在其深面或稍上、下方找到腎靜脈，由于腎臟血供已被阻斷，腎臟會(huì)變得疲軟，可以從容地游離腎靜脈及其屬支。先用鈦夾夾閉并切斷腎上腺靜脈、腰靜脈及生殖靜脈，然后用加大號(hào)Hem-o-lock結(jié)扎夾近端2枚、遠(yuǎn)端1枚夾閉腎靜脈，剪斷腎靜脈。

1.2.3 淋巴結(jié)清掃 右側(cè)手術(shù)行區(qū)域性淋巴結(jié)清掃，超聲刀或Ligasure剝離腎上極至腎下極水平，下腔靜脈外方及前方的淋巴脂肪組織；左側(cè)手術(shù)行腎蒂淋巴結(jié)清掃，同法剝離腎門(mén)的淋巴脂肪組織。

1.2.4 游離腎臟和取出標(biāo)本 沿腎筋膜外游離腎臟，但在腎上極上方保留腎脂肪囊內(nèi)的腎上腺(若為腎上極腫瘤則行同側(cè)腎上腺切除)，在腎下極處將腎脂肪囊游離至輸尿管，游離輸尿管盡量向下達(dá)髂嵴，用鈦夾夾閉后切斷。將切除之腎臟放入標(biāo)本袋，擴(kuò)大腋前線肋緣下切口(此縱切口與肌纖維走向平行，且肌層薄，可牽拉度大，方便于較小切口取出標(biāo)本)，沿腎臟長(zhǎng)軸將其取出，留置腹膜后引流管。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間100～220 min，平均149 min；出血量30～100 mL，平均55 mL；術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間1～3 d，術(shù)后拔引流管時(shí)間1～3 d，下床活動(dòng)時(shí)間3～4 d，術(shù)后尿管停留1～2 d，術(shù)后平均住院6.5 d。術(shù)中、術(shù)后無(wú)腹膜或內(nèi)臟損傷、皮下氣腫等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪2～30個(gè)月，1例發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，其余病例未見(jiàn)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，均健康存活。

3 討論

3.1 腹腔鏡腎癌根治術(shù)的適應(yīng)證

T1N0M0和T2N0M0是目前公認(rèn)的腹腔鏡腎癌根治術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證，因后腹腔鏡腎癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，且有多中心、大樣本的研究表明其與開(kāi)放手術(shù)的遠(yuǎn)期療效相當(dāng)[1-2]，故越來(lái)越多的學(xué)者主張將腹腔鏡腎癌根治術(shù)作為T(mén)1N0M0和T2N0M0腎癌的首選治療方法。經(jīng)腹腔入路手術(shù)曾是腹腔鏡腎癌根治術(shù)開(kāi)展初期較多術(shù)者的選擇，隨著腹腔鏡操作技巧的提高和熟練程度的增加，經(jīng)后腹腔入路由于具有不侵?jǐn)_腹腔臟器和符合泌尿外科醫(yī)生傳統(tǒng)手術(shù)習(xí)慣的優(yōu)點(diǎn)，逐漸取代了經(jīng)腹腔手術(shù)徑路。手輔式腹腔鏡腎癌根治術(shù)也曾在初期被采用，同樣由于腹腔鏡操作技術(shù)的成熟而被摒棄。

關(guān)于是否需淋巴結(jié)清掃目前尚有爭(zhēng)議，雖然幾大指南都認(rèn)為影像學(xué)上沒(méi)有發(fā)現(xiàn)區(qū)域性淋巴結(jié)腫大的早期腎癌患者不需要行區(qū)域性淋巴結(jié)清掃，但仍有部分學(xué)者對(duì)此觀點(diǎn)持不同意見(jiàn)[3]。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)腹腔鏡腎癌根治術(shù)是否需要淋巴結(jié)清掃無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，鑒于本組術(shù)前診斷均為N0病例，故只有部分病例行區(qū)域性淋巴結(jié)清掃。我們?cè)趯?shí)踐中體會(huì)到右側(cè)后腹腔鏡腎癌根治術(shù)行區(qū)域性淋巴結(jié)清掃，左側(cè)手術(shù)行腎蒂淋巴結(jié)清掃對(duì)于腹腔鏡操作熟練的泌尿外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)是安全可行的，不會(huì)明顯延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間或增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 腹腔鏡操作的體會(huì)

腹膜后入路腹腔鏡手術(shù)首先須將腹膜后間隙進(jìn)行擴(kuò)張，安全順利地置入第2、3枚Trocar，創(chuàng)造操作空間。側(cè)腹壁(腹橫筋膜、腰背筋膜)與腎周筋膜之間有疏松結(jié)締組織區(qū)，此間隙為“無(wú)血管區(qū)”，沿此間隙使用食指、腹腔鏡鏡桿及分離鉗等鈍性分離方法將腹壁與腹膜后脂肪分開(kāi)，可達(dá)到與水囊擴(kuò)張相同的效果，熟練操作者可在幾分鐘內(nèi)建立操作通道，操作過(guò)程幾乎無(wú)出血，節(jié)省了手術(shù)操作步驟和手術(shù)時(shí)間。此法除可避免自制水囊在擴(kuò)張過(guò)程中可能出現(xiàn)的破裂、滑脫，甚至造成腹膜后異物殘留形成感染灶等情況外，還能避免水囊擴(kuò)張對(duì)腎腫瘤尤其是下極腫瘤造成的壓迫，從而減少血行轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)。

雖然腋前線處只放置1枚5 mm Trocar即可完成操作，但我們認(rèn)為，可在腋前線上第一枚Trocar的下方5 cm處再放置1枚5 mm Trocar建立操作通道，以便更好地操作和顯露腎蒂，尤其對(duì)于腹膜后及腎周脂肪組織較多的患者更有助于手術(shù)順利完成并縮短手術(shù)時(shí)間。手術(shù)結(jié)束時(shí)在2枚5 mm Trocar間切開(kāi)作為標(biāo)本取出通道，并不增加創(chuàng)傷和體表瘢痕。

在尋找腎蒂時(shí)，如果在腎中極附近腎脂肪囊內(nèi)直接尋找腎動(dòng)脈會(huì)比較盲目，花費(fèi)較多時(shí)間。我們對(duì)尋找腎動(dòng)脈方法進(jìn)行改進(jìn)，進(jìn)入腰肌前間隙后在腎下極附近沿腰大肌向內(nèi)分離，右側(cè)先找到腔靜脈，左側(cè)先找到生殖腺靜脈或輸尿管，作為解剖標(biāo)志向上分離找到腎動(dòng)脈，不但可以減少盲目性和節(jié)省時(shí)間，同時(shí)右側(cè)手術(shù)可以達(dá)到清掃區(qū)域性淋巴脂肪組織的目的。對(duì)腎蒂的處理，早期使用直線切割器費(fèi)用高，且有文獻(xiàn)報(bào)道[4-6]，使用直線切割器存在腎蒂出血及誤傷的可能，我們改用Hem-o-lock結(jié)扎夾夾閉腎血管，直視下剪斷血管，無(wú)1例出現(xiàn)意外情況，安全可靠，經(jīng)濟(jì)實(shí)用。

[1] Hsu TH,Jeffrey RB Jr,Chon C,et al.Laparoscopic radical nephrectomy incorporating intraoperative ultrasonography for renal cell carcinoma with renal vein tumor thrombus[J].Urology,2003,61(6):1246-1248.

[2] Desai MM,Gill IS,Ramani AP,et al.Laparoscopic radical nephrectomy for cancer with levelⅠrenal vein involvement[J].J Urol,2003,16(2):487-491.

[3] 王寅,黃長(zhǎng)海,高廣智,等.腎細(xì)胞癌淋巴結(jié)清掃的意義[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2000,5(2):81-82.

[4] Chan D,Bishoff JT,Ratner L,et al.Endovascular gastrointestinal stapler device malfunction during laparoscopic nephrectomy:early recognition and management[J].J Urol,2000,164(2):319-321.

[5] Deng DY,Meng MV,Nguyen HT,et al.Laparoscopic linear cutting stapler failure[J].Urology,2002,60(3):415-419.

[6] 馬潞林,黃毅,田曉軍,等.后腹腔鏡根治性腎癌切除術(shù)[J].中華泌尿外科雜志,2005,26(3):157-159.