荊曉岳， 周 兵， 王建國

胃癌切除術(shù)中應(yīng)用吻合器進行消化道重建已在國內(nèi)廣泛開展。我院地處城鄉(xiāng)結(jié)合部，因受就診患者經(jīng)濟條件的限制，直至2005年6月才常規(guī)使用國產(chǎn)一次性吻合器。統(tǒng)計1998年1月至2008年5月在我院就診的胃癌患者1 090例，其中賁門胃底癌患者627例，占57.52%。627例賁門胃底癌中行根治或姑息手術(shù)593例，其中應(yīng)用吻合器者217例，未用吻合器者376例?，F(xiàn)就兩組患者在開胸率、吻合口瘺、肺部及胸腔感染、吻合口狹窄、近斷端癌殘留方面的資料進行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 593例賁門胃底癌患者中，使用吻合器者217例(吻合器組)，其中男164例，女53例，年齡30～82歲，平均年齡(60.9±9.4)歲。未用吻合器者376例(手工組)，其中男312例，女64例，年齡15～83歲，平均年齡(58.9±8.8)歲。兩組患者在年齡和性別上的差異無統(tǒng)計學意義。術(shù)前均經(jīng)胃鏡檢查、上消化道造影及病理學檢查明確診斷。

1.2 病變部位 本組病變部位均位于賁門胃底區(qū)，侵及食管下端者136例，其中吻合器組49例，手工組87例。

1.3 吻合器 江蘇常州市康迪醫(yī)用吻合器有限公司生產(chǎn)的一次性管型消化道吻合器(型號：KYGWA-25.5mm)。

1.4 手術(shù)方法 參考上消化道造影結(jié)果，選擇經(jīng)腹或胸腹聯(lián)合切口，部分經(jīng)腹患者在手術(shù)中臨時改用胸腹聯(lián)合切口。根治性近端胃大部切除后行食管胃吻合，根治性全胃切除后行食管空腸Roux-en-Y吻合。使用吻合器組在食管空腸Roux-en-Y吻合時僅于食管空腸處應(yīng)用吻合器，而空腸空腸側(cè)側(cè)吻合口處仍用手工縫合。

1.5 吻合口狹窄的界定 術(shù)后1～6個月內(nèi)隨診，對進普通飲食有梗噎癥狀者，行胃鏡或食管鋇餐檢查排除局部復(fù)發(fā)者定為吻合口狹窄。

1.6 統(tǒng)計學處理 用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，采用χ2或Fisher精確概率計算法比較差異，P<0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

按胃癌根治術(shù)要求行根治性近端胃大部切除術(shù)436例(吻合器組149例，手工組287例)；根治性全胃切除術(shù)140例(吻合器組61例，手工組79例)；姑息性手術(shù)17例(吻合器組7例，手工組10例)，其中姑息性近端胃大部切除術(shù)5例(吻合器組0例，手工組5例)，姑息性全胃切除術(shù)12例(吻合器組7例，手工組5例)。吻合器組和手工組在手術(shù)方式上的差異無統(tǒng)計學意義。須行胸腹聯(lián)合切口完成手術(shù)的患者，吻合器組47例(21.66%)，手工組274例(72.87%)，兩組的切口入路差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，手工組的開胸率明顯高于吻合器組。

術(shù)后近斷端癌殘留，吻合器組12例(5.53%)，手工組18例(4.79%)。吻合器組發(fā)生吻合口瘺5例(2.30%)，手工組7例(1.86%)。術(shù)后發(fā)生肺部感染吻合器組1例(0.46%)，手工組8例(2.13%)。手工組圍手術(shù)期死亡4例(1.06%)，死亡患者均為胸腹聯(lián)合切口入路者，吻合器組無死亡病例。對以上兩組并發(fā)癥發(fā)生率進行比較，差異無統(tǒng)計學意義。

術(shù)后發(fā)生吻合口狹窄，吻合器組9例(4.15%)，手工組78例(20.74%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義。

3 討論

賁門胃底癌系指發(fā)生于U區(qū)的胃癌，以賁門癌侵及胃底者多見。因其獨特的解剖位置，給外科治療帶來了諸多不便：術(shù)野不易顯露，操作困難，吻合不可靠等，多數(shù)情況下須采取對心肺影響較大的胸腹聯(lián)合切口，并發(fā)癥較多，病死率較高。

吻合器的應(yīng)用不僅可便利地經(jīng)腹在膈下實施食管空腸吻合，更重要的是采用吻合器進行消化道重建可有效降低吻合口瘺的發(fā)生率。在高位食管胃或食管空腸吻合術(shù)中使用安全性更高[1]。亦有報道表明采用手工縫合吻合口瘺的發(fā)生率為4.4%，采用吻合器吻合口瘺的發(fā)生率為4.2%, 二者相差不大[2]。本組593例中，使用吻合器吻合的開胸率為21.66%，手工組為72.87%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義。說明在近端胃癌根治術(shù)中，應(yīng)用吻合器重建消化道可顯著降低開胸率，從而減少因開胸引起的并發(fā)癥。吻合口瘺發(fā)生率，吻合器組為2.30%，手工組為1.86%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義，可以認為吻合器吻合并不能有效降低吻合口瘺的發(fā)生率。其他并發(fā)癥發(fā)生率的比較，資料顯示兩組除在吻合口狹窄差異有統(tǒng)計學意義外(P<0.05)，近斷端癌殘留率、肺部感染率及圍手術(shù)期病死率差異均無統(tǒng)計學意義。吻合器組的吻合口狹窄發(fā)生率為4.15%，與國內(nèi)文獻[3-4]報道的狹窄發(fā)生率(2.0%～5.8%)相似。而手工組吻合口狹窄發(fā)生率卻高達20.74%。吻合器在預(yù)防吻合口狹窄方面明顯優(yōu)于手工縫合，原因在于吻合器較手工縫合針距更均勻，斷端組織無翻入，金屬異物反應(yīng)更輕微等。

對成功使用國產(chǎn)吻合器，我們有以下體會：(1)游離食管下段時勿損傷食管外膜和肌層，否則放入抵釘座后局部可能僅剩下菲薄的食管黏膜，吻合后該部位非全層吻合，容易導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生。(2)吻合器口徑選擇一定要得當。我們使用KYGWA-25.5 mm，效果滿意。(3)切斷食管時將胃管拉至切斷線以上，用荷包鉗制作荷包有節(jié)省時間、利于操作及縫合疏密均勻等優(yōu)點。(4)無論向食管放置抵釘座，還是向空腸腸腔內(nèi)放置吻合器均應(yīng)涂石蠟油，放置時動作輕柔，不可強行推進，以免造成食管或空腸損傷。(5)食管胃吻合時，自近端胃前壁切口，將近端后壁與食管吻合；食管空腸吻合時，常用食管空腸端側(cè)吻合術(shù)。時刻注意胃和腸管不能扭曲，不能有張力。(6)螺旋的調(diào)節(jié)速度要適中，不宜太快，否則將導(dǎo)致食管肌層撕裂造成吻合口瘺。(7)當旋轉(zhuǎn)有阻力時，用手觸摸食管胃或食管空腸接觸點，感知有無夾帶周圍組織及裂隙，然后旋緊螺旋，使吻合器指針位于視窗中間，再次觸摸確認。(8)吻合擊發(fā)時動作要快捷準確，一次完成，保持閉合狀態(tài)20秒。退出吻合器時動作應(yīng)輕柔。(9)詳細檢查切下的食管、胃或空腸組織是否為完整的圓環(huán)狀，完整則表示吻合成功。(10)直視下觀察吻合口情況，必要時用絲線加固漿肌層。常規(guī)行漿肌層加固并無必要，縫合漿肌層以期減小吻合口張力亦非必須。

近年來進口一次性吻合器使用逐漸增多，吻合效果雖好，但價格昂貴，多數(shù)患者難以承受。而國產(chǎn)一次性吻合器品種較全，價格低廉，質(zhì)量也逐漸提高，如使用得當，其效果并不亞于進口吻合器。本組217例患者在應(yīng)用國產(chǎn)一次性吻合器的過程中，無1例因吻合器質(zhì)量問題而導(dǎo)致的吻合失敗。國產(chǎn)一次性吻合器尤其適合經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)院的使用。

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[2] Damanakis K, Kantartzis M, Schenk R, et al. Experiences with 216 manual esophageal anastomoses and with mechanical single and double row suture technique (SPTU，EEA，ILS) in stomach cancers[J].Zentralbl Chir,1992,117(11):583-588.

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