楊文治　鐘傳華

關(guān)鍵詞：藥物治療；內(nèi)痔；經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號(hào)：R266文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1007--2349(2009)09--0001--03

痔為常見(jiàn)、多發(fā)病，痔的治療方法較多，各有其適應(yīng)癥、禁忌癥。在《痔病診治指南(2006版)》中強(qiáng)調(diào)，藥物治療是治療痔的重要方法。Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔應(yīng)首選藥物治療。導(dǎo)師鐘傳華主任采用內(nèi)服中藥加局部用藥的方法治療內(nèi)痔，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1痔的診斷

1，1診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)外科組、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)病專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合制定的《痔臨床診治指南》進(jìn)行診斷。

1，2臨床表現(xiàn)內(nèi)痔的主要臨床表現(xiàn)是出血和脫出，可并發(fā)血栓、嵌頓、絞窄及排便困難。根據(jù)內(nèi)痔的癥狀，其嚴(yán)重程度分為4度。Ⅰ度：便時(shí)帶血、滴血，便后出血可自行停止；無(wú)痔核脫出。Ⅱ度：常有便血；排便時(shí)有痔核脫出，便后可自行還納。Ⅲ度：可有便血；排便或久站及咳嗽、勞累、負(fù)重時(shí)有痔脫出，需用于還納。Ⅳ度：可有便血；痔持續(xù)脫出或還納后易脫出。

1，3檢查方法

1，3，1肛門(mén)視診檢查內(nèi)痔有無(wú)脫出、脫出的部位、大小和有無(wú)出血及痔粘膜有無(wú)充血水腫，糜爛和潰瘍。

1，3，2肛管直腸指診是重要的檢查方法，Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔指檢時(shí)多無(wú)異常，指檢可以排除肛門(mén)直腸腫瘤和其他疾病。

1，3，3肛門(mén)直腸鏡檢查可以明確內(nèi)痔的部位、大小、數(shù)目和內(nèi)痔表面粘膜有無(wú)出血、水腫、糜爛等。

1，3，4大便隱血試驗(yàn)是排除全消化道腫瘤的常用篩查手段。

1，3，5全結(jié)腸鏡檢查以便血就診者、有消化道腫瘤家族史或本人有息肉病史者、年齡超過(guò)50歲者、大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性以及缺鐵性貧血的痔患者，建議行全結(jié)腸鏡檢查。

1，3，6鑒別診斷痔病應(yīng)該注意和結(jié)直腸癌、肛管癌、息肉、直腸粘膜脫垂、肛周膿腫、肛瘺、肛裂、肛乳頭肥大、肛門(mén)直腸性傳播疾病及炎癥性腸病等疾病相鑒別。

1，4病例選擇藥物治療的患者需通過(guò)以上檢查排除其他疾病后明確診斷為內(nèi)痔。此外治療的適應(yīng)癥還有：伴有心、腦血管、肝、。腎和造血系統(tǒng)內(nèi)分泌等原發(fā)性嚴(yán)重疾病者；年老體衰不能耐受手術(shù)者；婦女懷孕期；惡性腫瘤及不能配合手術(shù)的精神病患者。其中排除并發(fā)失血性貧血、休克等內(nèi)科危急重癥的患者。

2治療方法

2，1一般治療所有的病人均要求改善飲食，禁食酒類及辛辣、油炸等刺激性食物，多食蔬菜、水果；養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，排便后注意肛門(mén)周圍的清潔；養(yǎng)成有規(guī)律的生活習(xí)慣；保持適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)等。

2，2藥物治療

2，2，1內(nèi)服藥物根據(jù)內(nèi)痔的主要臨床表現(xiàn)為出血和脫出，對(duì)患者的資料通過(guò)四診合參后進(jìn)行辨證分型，分虛實(shí)兩證，實(shí)證主要有血熱風(fēng)燥型、濕熱下注型、氣滯血瘀型，虛證多為氣血兩虛型。根據(jù)不同的證型，進(jìn)行辨證施治：(1)血熱風(fēng)燥型：癥見(jiàn)大便滴血、射血或帶血，血色鮮紅，時(shí)作時(shí)止，大便干結(jié)，肛門(mén)瘙癢，口干咽燥。肛門(mén)檢查見(jiàn)內(nèi)痔粘膜充血水腫、脈絡(luò)顯現(xiàn)，部分破潰、糜爛，囑患者努責(zé)時(shí)甚至可見(jiàn)粘膜血管破潰射血、量多、色鮮紅。舌紅、苔黃，脈浮數(shù)。治則：清熱涼血、祛風(fēng)潤(rùn)燥。方藥：防風(fēng)秦艽湯、涼血地黃湯加減，大便復(fù)結(jié)者可加潤(rùn)腸湯。(2)濕熱下注型：癥見(jiàn)便血鮮紅、分泌物多，肛門(mén)有腫物外脫、腫脹、灼熱疼痛，便干或稀溏，小便短赤。肛門(mén)檢查見(jiàn)內(nèi)痔脫出、粘膜充血明顯，破潰、糜爛，表面可見(jiàn)量多分泌物。舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈浮數(shù)。治則：清熱利濕、止血。方藥：止痛如神湯、槐花地榆止血湯加減。(3)氣滯血瘀型：癥見(jiàn)腫物脫出肛門(mén)外，便后可自行復(fù)位，伴有肛門(mén)疼痛，大便秘結(jié)，小便不利。肛門(mén)檢查見(jiàn)內(nèi)痔粘膜充血水腫或有血栓形成，甚至表面破潰糜爛、出血，觸痛明顯，肛門(mén)緊縮。舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀或緩。治則：活血化瘀。方藥：桃紅四物湯加減。(4)氣血兩虛型：癥見(jiàn)內(nèi)痔出血日久、量多色淡，內(nèi)痔脫出、不易回納，肛門(mén)墜脹，伴見(jiàn)神疲乏力，頭昏眼花，心悸失眠。肛門(mén)檢查見(jiàn)內(nèi)痔粘膜色淡，滲血多而色淡或內(nèi)痔脫出，粘膜充血，破潰糜爛。舌淡、苔薄，脈細(xì)弱。治則：補(bǔ)益氣血、攝血。方藥：補(bǔ)中益氣湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯、膠艾止血湯。

2，2，2局部用藥在內(nèi)服中藥的同時(shí)采用以下方法進(jìn)行局部治療。

2，2，2，1坐浴有內(nèi)痔脫出、肛門(mén)疼痛的患者采用洗痔液(院內(nèi)制劑)50～100mL以1:9比例兌水稀釋成溫水后行肛門(mén)局部坐浴，每次坐浴20～30min，同時(shí)輕柔脫出的內(nèi)痔，將其復(fù)納，每日坐浴1～2次。

2，2，2，2內(nèi)塞藥栓對(duì)有出血、脫出等癥狀患者行肛門(mén)局部坐浴后取消炎止痛栓(院內(nèi)制劑)1枚塞入肛門(mén)內(nèi)，每日1～2次。

2，2，2，3外涂藥膏對(duì)有內(nèi)痔脫垂并有炎癥者，可局部外涂適量的復(fù)方黃連素軟膏(院內(nèi)制劑)，每日1～3次。

3討論

鐘主任強(qiáng)調(diào)本著治療痔的目的重在消除、減輕癥狀的原則，在明確痔的診斷的基礎(chǔ)上，對(duì)Ⅰ、Ⅱ度的內(nèi)痔患者首選中醫(yī)藥進(jìn)行治療。治療應(yīng)該在中醫(yī)辨證論治的法則指導(dǎo)下進(jìn)行，要充分掌握好標(biāo)本兼治、急則治標(biāo)、緩則治本等原則，治病要有整體觀念，并要掌握好內(nèi)治法和外治法的關(guān)系。導(dǎo)師以下臨床經(jīng)驗(yàn)值得傳承和發(fā)揚(yáng)。

3，1重視痔的正確診斷導(dǎo)師認(rèn)為治療痔的成敗基于正確的診斷。由于內(nèi)痔有便血、脫出、疼痛等臨床癥狀，而結(jié)直腸癌、息肉、肛門(mén)直腸等其他疾病亦有以上癥狀。如何進(jìn)行鑒別診斷，這就要求醫(yī)者在診斷時(shí)要細(xì)致的詢問(wèn)病史、詳細(xì)了解患者的癥狀，進(jìn)行細(xì)致的?？茩z查和有針對(duì)性的特殊檢查。?？茩z查的視診、指診、肛門(mén)直腸鏡檢查每一項(xiàng)都要認(rèn)真地操作，并要十分熟悉各種特殊檢查的適應(yīng)癥，如在什么情況下要進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查或氣鋇雙重造影檢查等。導(dǎo)師一再提醒筆者，唯有這樣才能提高痔的臨床確診率，并最大限度的減少誤診、誤治的發(fā)生。

3，2藥物治療要選擇好對(duì)象導(dǎo)師強(qiáng)調(diào)對(duì)內(nèi)痔進(jìn)行藥物治療時(shí)要選擇好適應(yīng)癥，即要分清患者病情的輕重緩急。對(duì)內(nèi)痔急性、大量的出血甚至導(dǎo)致失血性貧血、休克的患者或者出現(xiàn)痔核嵌頓壞死等危重情況時(shí)就不適合用藥物治療，而要根據(jù)病情選擇好其他相應(yīng)的治療方法，如注射治療或手術(shù)治療等，不能一味追求藥物治療而延誤病情。

3，3重視中醫(yī)內(nèi)治法的運(yùn)用中醫(yī)向來(lái)強(qiáng)調(diào)外病內(nèi)治，內(nèi)治法是治療痔的重要方法。古代對(duì)痔的內(nèi)治多主張“清熱解毒、涼血祛瘀”，常用方如涼血地黃湯、防風(fēng)秦艽湯、止痛如神湯等，治以涼血、清熱、除濕祛瘀。導(dǎo)師認(rèn)為這些療法在實(shí)踐中，確有較好的療效，但是，臨床上表現(xiàn)往往較為復(fù)雜，有因風(fēng)、濕、燥、熱而病者，有因氣血兩虧而病者，有虛實(shí)夾雜者，所以治療上應(yīng)該隨證施治，既要扶正，又要祛邪。不能不辨陰陽(yáng)虛實(shí)，皆投以寒涼之劑。痔的內(nèi)治分虛實(shí)兩證，常見(jiàn)的實(shí)證分型為血熱風(fēng)燥、濕熱下注、氣滯血瘀型，虛證以氣血兩虛常見(jiàn)。臨床根據(jù)不同的分型進(jìn)行辨證施治，每證每型均有主方，并結(jié)合患者的伴隨癥狀予以隨癥加減。

3，4重視外治法的運(yùn)用痔的外治法方法較多，有針?lè)?、灸法、熨法、薰洗法、外敷法等。?dǎo)師強(qiáng)調(diào)針對(duì)、Ⅱ度內(nèi)痔的外治可以局部用藥為主。常用的方法包括坐浴、局部涂藥和肛門(mén)內(nèi)塞藥。坐浴是肛門(mén)保健的措施之一，可以起到促進(jìn)肛門(mén)局部血液循環(huán)、松馳肛門(mén)括約肌等作用，這些作用可改善內(nèi)痔便血、脫出、疼痛等臨床癥狀。坐浴使用的洗痔液，主要成分為苦參、黃柏、五倍子、蛇床子等純天然藥物，具有清熱解毒、消風(fēng)止癢、生肌收斂等作用。外涂復(fù)方黃連素軟膏于外脫并有炎癥的內(nèi)痔粘膜上，該藥主要成分為鹽酸黃連素，具有消炎、止痛的作用。內(nèi)塞肛門(mén)的消炎止痛栓主要成分為鹽酸達(dá)克羅寧、顛茄酊、甲硝唑、鹽酸黃連素粉等，具有消炎、收斂、止痛的作用。內(nèi)塞栓劑屬于直腸給藥，栓劑進(jìn)入腸腔內(nèi)，由于受體溫的作用即逐漸溶化，藥物可直接覆蓋于直腸粘膜和創(chuàng)面，以局部高濃度吸收而達(dá)到速效和長(zhǎng)效的目的，另外由于該栓的基質(zhì)為油溶性的，除了有緩和藥物的刺激作用外，尚可起到一定的潤(rùn)腸通便的作用。大便質(zhì)軟通暢易于排出可以減輕內(nèi)痔的出血、脫出等癥狀。

總之，導(dǎo)師認(rèn)為：痔的治療首先要明確診斷，在此基礎(chǔ)上，再根據(jù)病情選擇好相應(yīng)的治療方法。對(duì)Ⅰ、Ⅱ度的內(nèi)痔應(yīng)首選藥物治療，中醫(yī)藥在痔的治療上有較強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)。要充分掌握好關(guān)于痔的辨證論治的方法、治療原則，將內(nèi)治法和外治法進(jìn)行有機(jī)的結(jié)合，這樣才能既發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)又提高臨床療效。

總之，導(dǎo)師認(rèn)為：痔的治療首先要明確診斷，在此基礎(chǔ)上，再根據(jù)病情選擇好相應(yīng)的治療方法。對(duì)Ⅰ、Ⅱ度的內(nèi)痔應(yīng)首選藥物治療，中醫(yī)藥在痔的治療上有較強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)。要充分掌握好關(guān)于痔的辨證論治的方法、治療原則，將內(nèi)治法和外治法進(jìn)行有機(jī)的結(jié)合，這樣才能既發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)又提高臨床療效。