陳獻(xiàn)紅　閆　菊

[中圖分類號(hào)]R916.695[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B[文章編號(hào)]1672-4208(2009)18-0018-02

抗菌藥物的臨床應(yīng)用相當(dāng)廣泛，涉及到各個(gè)臨床科室。在我國，醫(yī)院里抗菌藥物的使用量大致占到所有藥品的30％～50％?？咕幬锏膩y用、濫用現(xiàn)象十分常見，現(xiàn)結(jié)合我院抗菌藥物的應(yīng)用情況報(bào)道如下。

1常見抗菌藥物的不合理使用

1.1給藥方案不合理青霉素、β-內(nèi)酰胺類等時(shí)間依賴性抗生素每日1次給藥(頭孢曲松鈉每日1次給藥，因?yàn)樗陌胨テ诤荛L)，給藥時(shí)間間隔過長，大部分時(shí)間血藥濃度低于所針對(duì)細(xì)菌的最低抑菌濃度(MIC)。這種用法既達(dá)不到抗菌要求，又容易引起耐藥細(xì)菌的生長。

1.2藥物配伍不合理某患者臨床診斷為支氣管哮喘，醫(yī)囑給予左氧氟沙星針0.4g+5％葡萄糖注射液250ml，靜脈滴注，1次／d，氨茶堿0.2g，3次／d，口服。均連用7d。其中喹諾酮類藥物與氨茶堿配伍可阻礙氨茶堿在肝臟的代謝和清除，導(dǎo)致其半衰期延長，清除率下降。血藥濃度增高，進(jìn)而導(dǎo)致患者茶堿不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性增加。另外，作用機(jī)制、抗菌譜相似的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，加重藥物不良反應(yīng)，如靜脈滴注青霉素同時(shí)服用阿莫西林膠囊。

1.3頻繁更換抗菌藥物某住院患者先后共使用過阿奇霉素、頭孢曲松鈉、培氟沙星、頭孢他啶等抗菌藥物，且始終未做藥敏試驗(yàn)，治療缺乏連續(xù)性，頻繁更換，用藥時(shí)間過長。不但治療效果差、易產(chǎn)生耐藥性或合并真菌感染，而且增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.4選藥不合理例如門診1例女性患者，21歲，尿頻、尿急、尿痛1d來就診，診斷泌尿系感染給予頭孢哌酮舒巴坦4.0g靜脈滴注，1次／d。連續(xù)使用5d。其中頭孢哌酮舒巴坦是限制使用抗菌藥物。應(yīng)用時(shí)經(jīng)過會(huì)診、討論后方可使用。該患者的用藥存在嚴(yán)重的選藥不合理現(xiàn)象。

2抗菌藥物的合理應(yīng)用

如何合理正確地使用抗菌藥物基于以下兩個(gè)方面：一是有無指征應(yīng)用抗菌藥物，二是選用的品種及給藥方案是否合理。

2.1查明感染病原臨床上病毒性感冒、非感染性腹瀉、腫瘤、藥物引起的發(fā)熱均不是使用抗生素的指征，所以要盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況，先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，以降低病死率，搶救患者生命。獲知細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果后，再根據(jù)情況調(diào)整給藥方案。給藥前要參考說明書，詳細(xì)閱讀該藥物適應(yīng)證、用法用量、禁忌證及不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等。

2.2根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及體內(nèi)代謝過程特點(diǎn)選擇用藥。各種抗菌藥物有不同的抗菌譜，針對(duì)不同病原菌，盡可能在單獨(dú)選用、減少聯(lián)用、避免毒性的前提下，選用相適宜的高敏感藥物。青霉素類、β-內(nèi)酰胺類等消除半衰期短者，可每日多次(每日用藥總量分2～4次)給藥，每次滴注時(shí)間0.5～1h，喹諾酮類、氨基糖苷類屬濃度依賴性抗菌藥物。可每日1次給藥，滴注時(shí)間>1h，絕對(duì)不能靜脈推注。

2.3合理配伍單一藥物可有效治療的感染，不需要聯(lián)合用藥，僅在有明確指征時(shí)聯(lián)合用藥，如病原菌未明的嚴(yán)重感染、混合感染、2種或2種以上病原菌感染，如腸穿孔后腹膜炎的致病菌常有多種需氧菌和厭氧菌等：單一抗菌藥物不能控制的重癥感染，如感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等；需長程治療者，如結(jié)核病、深部真菌病等；由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合。如β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合應(yīng)用最為普遍，該聯(lián)合具有明顯取得協(xié)同抗菌作用，可提高療效。不同種類抗菌藥物聯(lián)用也可致某些毒性增加，如氨基糖苷類與頭孢菌素聯(lián)用可致腎毒性增強(qiáng)，其與強(qiáng)效利尿劑聯(lián)用可使毒性增強(qiáng)。

2.4外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇

為預(yù)防術(shù)后切口感染應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，避免使用超廣譜抗菌藥物。術(shù)前0.5～2h內(nèi)給藥，或麻醉前給藥，如果手術(shù)時(shí)間超過3h?；蚴а看?>1500ml)，可術(shù)中加用1次抗菌藥物?？偟念A(yù)防用藥時(shí)間不超過24h，個(gè)別情況可延長至48h。

2.5針對(duì)患者的個(gè)體差異合理選藥患者的病理、生理及免疫狀況可影響藥物的作用，在選用時(shí)應(yīng)予重視。特別是特殊人群，如妊娠及哺乳期婦女，對(duì)母體及胎兒有毒性或致畸作用的抗菌藥物禁用，例如氨基糖苷類、萬古霉素類、喹諾酮類等；新生兒體內(nèi)酶發(fā)育不全，血漿蛋白結(jié)合藥物的能力較弱，腎小球?yàn)V過率較低，β-內(nèi)酰胺類或β-內(nèi)酰胺酶抑制劑不推薦用于新生兒；老年人血漿蛋白大量減少，腎功能減退，應(yīng)用常規(guī)劑量后常有血藥濃度增高。半衰期延長，故用量以偏小為宜。

2.6重視抗菌藥物的不良反應(yīng)抗菌藥物常見的不良反應(yīng)為過敏反應(yīng)、毒性反應(yīng)、特異性反應(yīng)和二重感染。用藥前需詢問以往有無藥物過敏史或其它過敏性疾病，青霉素類、β-內(nèi)酰胺類抗生素用藥前要做皮膚試驗(yàn)，有青霉素過敏性休克病史患者不可選用頭孢菌素類：有慢性肝炎、肝功能減退者應(yīng)避免應(yīng)用或慎用主要在肝內(nèi)代謝、具有腸肝循環(huán)及對(duì)肝臟有損害的藥物：腎功能減退者，應(yīng)盡量避免使用腎毒性藥物。確有應(yīng)用指征時(shí)必須調(diào)整給藥方案。用藥過程中要嚴(yán)密觀察各種反應(yīng)，并做及時(shí)處理。

2.7抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理要分級(jí)到位一般對(duì)輕度或局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療，嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物。危重感染患者抗菌藥物多采用聯(lián)合用藥、降階梯治療可及時(shí)有效地控制感染。

總之，抗菌藥物的臨床應(yīng)用十分重要，合理使用抗菌藥物對(duì)提高療效、減少不良反應(yīng)、延緩耐藥菌株的形成及降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等均具有重要意義。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)熟練掌握抗菌藥物應(yīng)用指征，合理、規(guī)范地應(yīng)用抗菌藥物。