羅　丹　余丹丹

[摘要]目的:探討氣管切開術(shù)在重型顱腦損傷患者搶救過程中的必要性和氣管切開術(shù)后肺部感染的綜合護(hù)理方面的各種問題。方法:對(duì)65例重度顱腦創(chuàng)傷氣管切開術(shù)后患者的臨床護(hù)理進(jìn)行綜合分析。結(jié)果:所有患者治愈43例,好轉(zhuǎn)11例,植物生存狀態(tài)7例,死亡4例。結(jié)論:重型顱腦損傷氣管切開肺部并發(fā)感染的護(hù)理,其關(guān)鍵是預(yù)防。

[關(guān)鍵詞] 顱腦損傷;氣管切開;護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R651.1+5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1674-4721(2009)07(a)-114-02

重型顱腦損傷常伴有不同程度的呼吸障礙,致使患者缺氧窒息,顱內(nèi)壓升高,使病情進(jìn)一步惡化。因此,氣管切開術(shù)在搶救重型顱腦損傷患者過程中是一項(xiàng)必不可少的手術(shù)措施,對(duì)保持呼吸道通暢,減少氣道殘氣量,提高血氧飽和度,預(yù)防腦組織因缺氧而造成的繼發(fā)性損害,提高搶救成功率,降低致死、致殘率有著極為重要的作用。另一方面,因氣管切開術(shù)為一有創(chuàng)手術(shù),術(shù)后呼吸道的屏障作用消失,若護(hù)理治療不當(dāng),不但會(huì)增加發(fā)生肺部感染等并發(fā)癥的可能性,也對(duì)患者的預(yù)后有不利影響[1]。因此,氣管切開術(shù)后是否采取有效、正確的護(hù)理措施是十分重要和必要的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組收集了我科2003年5月～2008年12月收治的65例重型顱腦損傷氣管切開后并發(fā)肺部感染的患者,占同期108 例氣管切開術(shù)病例的60.2%,入院GCS評(píng)分均在8分以下,其中3～5分36例,6～8分29例,氣管切開時(shí)間在傷后2 h~5 d,住院時(shí)間5～45 d。男47例,女18例,年齡7～81歲,平均39歲;手術(shù)治療51例,非手術(shù)治療14例;治愈43例,好轉(zhuǎn)11例,植物生存狀態(tài)7例,死亡4例。

1.2 護(hù)理對(duì)策

1.2.1 保持呼吸道通暢,正確吸痰

首先把握好吸痰時(shí)機(jī),一般是在患者身邊或用聽診器在胸部聽到痰阻音或痰鳴,患者出現(xiàn)咳嗽或呼吸機(jī)氣道壓力升高有報(bào)警,氧飽和度突然下降等情況時(shí)給予吸痰,吸痰前調(diào)節(jié)好吸痰負(fù)壓器,一般壓力為100～150 mmHg。吸痰動(dòng)作應(yīng)輕柔,左右旋轉(zhuǎn)邊退邊吸,時(shí)間不超過15 s,切忌在同一個(gè)部位長時(shí)間反復(fù)提插或抽吸,以免損傷呼吸道黏膜。

1.2.2 早期預(yù)防肺部感染

1.2.2.1 加強(qiáng)病房管理 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度,監(jiān)測各種消毒液濃度,血壓計(jì)、聽診器、手電筒、電插板等每周擦洗、消毒2次;氧氣管、濕化瓶每日更換、消毒;霧化管、監(jiān)護(hù)儀、微推泵等做到一用一消毒;使用一次性吸痰管[2]、吸氧管,氣管切開患者最好安置單人病房,減少陪護(hù)人員,限制探視,定時(shí)開窗通風(fēng),每日行空氣消毒3次,保持病室濕度50%～60%,溫度20～22℃,病房的桌面、地面每天用濕消毒法擦拭消毒。每1～2周做1次空氣細(xì)菌培養(yǎng),防止醫(yī)院內(nèi)感染。

1.2.2.2 切斷傳播途徑做好氣管切開的護(hù)理,必須嚴(yán)格無菌操作,加強(qiáng)翻身、叩背,及時(shí)吸痰,吸痰時(shí)動(dòng)作要輕柔,吸口腔、鼻腔與氣管的吸痰管分開使用,如吸痰一次不徹底,更換吸痰管再次吸。

1.2.2.3 加強(qiáng)營養(yǎng),提高機(jī)體抵抗力 氣管切開1～3 d內(nèi)可遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充脂肪乳、氨基酸、血漿等,以糾正低蛋白血癥,有助于提高機(jī)體抵抗力,減少感染的發(fā)生。氣管切開1～3 d后,若腸鳴音已恢復(fù)正常,可鼻飼高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)飲食,鼻飼時(shí)將患者頭胸部抬高30～45℃,鼻飼1～2 h后平臥位,鼻飼前應(yīng)進(jìn)行徹底吸痰,鼻飼后盡量不吸痰,以防食物反流,每次鼻飼間隔時(shí)間不少于2 h。

1.2.3管道的護(hù)理

1.2.3.1保持切口敷料的清潔干燥,若有污染及時(shí)更換 可采用常規(guī)覆蓋滅菌紗布于切口處。痰液或濕化液污染時(shí)及時(shí)更換紗布,底層紗布如干燥則常規(guī)更換,1次/d,更換時(shí)注意觀察切口皮膚有無紅腫、滲出和化膿,以便及時(shí)采取措施,這樣既增加了患者的舒適度,又減少了成本及并發(fā)癥的發(fā)生[3]。

1.2.3.2加強(qiáng)內(nèi)套管的清洗與消毒 內(nèi)套管應(yīng)每日4次徹底清洗后用0.25%碘狀溶液浸泡5 min,或煮沸消毒20 min,以免細(xì)菌黏附、定植及沿管壁下移,引起肺部感染。

1.2.3.3 充分濕化氣道 氣管切開的患者失去濕化功能,容易產(chǎn)生氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)肺部感染等并發(fā)癥,可采用間歇?dú)夤軆?nèi)滴藥、持續(xù)氣管內(nèi)滴藥和霧化吸入等方法袪除痰液,分泌物干燥不易吸出時(shí),可超聲霧化吸入20～30 ml濕化液,每2～3小時(shí)1次,分泌物特別干燥時(shí),可隨時(shí)加噴1 次,濕化液內(nèi)加慶大霉素、α2糜蛋白酶、地塞米松,可使分泌物稀釋、脫落,黏膜碎裂分解易吸出。室內(nèi)經(jīng)常灑水或用加濕器,濕度保持在50%～60%。

1.2.4 控制和治療肺部感染

合理使用抗生素根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇有效抗生素,慎用廣譜抗生素,以減少菌群失調(diào),病原菌易位定植所致肺部感染的發(fā)生率。

1.2.5拔管指征

當(dāng)患者意識(shí)恢復(fù),生命體征穩(wěn)定,咳嗽反射良好,痰量減少,肺部炎癥完全消退,無發(fā)熱,可考慮拔管,觀察24～48 h 以上,患者呼吸平穩(wěn),能自行咳痰時(shí),方可拔管。本組中最短時(shí)間7 d,最長時(shí)間45 d拔管,且傷口均良好愈合。

2 結(jié)果

所有患者治愈43例,好轉(zhuǎn)11例,植物生存狀態(tài)7例,死亡4例。

3 討論

重型顱腦損傷行氣管切開術(shù)后并發(fā)肺部感染,可分別由不同的原因、不同的細(xì)菌引起,常見的吸入性肺炎、墜積性肺炎、肺炎球菌性肺炎、金黃色葡萄球菌肺炎、厭氧菌性肺炎、銅綠假單胞菌性肺炎、革蘭陰性桿菌性肺炎等,每一種類型的感染都有不同的致病菌和感染,護(hù)理對(duì)策的重點(diǎn)在于保持呼吸道通暢,早期預(yù)防肺部感染所采取的一系列措施也是至關(guān)重要的[3]。從本組病例分析,氣管切開術(shù)是搶救重型顱腦損傷的關(guān)鍵,氣管切開患者術(shù)中術(shù)后易出現(xiàn)皮下氣腫、窒息、氣胸及縱隔氣腫、出血、氣管擴(kuò)張、軟化、氣管食管瘺等并發(fā)癥,同時(shí)術(shù)后極易并發(fā)肺部感染,護(hù)士應(yīng)熟悉這些并發(fā)癥及特點(diǎn),發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系,并協(xié)助處理?？傊?氣管切開有利于氣管分泌物的吸除,減少解剖無效腔,從而減少呼吸功的消耗,促進(jìn)患者的康復(fù)[4],特別是對(duì)老年及體弱多病的患者,會(huì)直接影響其預(yù)后。如何處理好氣管切開術(shù)在搶救重型顱腦損傷過程中的這把雙刃劍,其關(guān)鍵是預(yù)防,而正確的護(hù)理工作,又是關(guān)鍵中的關(guān)鍵,充分吸痰、濕化氣道、加強(qiáng)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理、合理選用抗生素及控制醫(yī)源性感染危險(xiǎn)因素是控制顱腦損傷氣管切開后肺部感染的護(hù)理重點(diǎn)。

[參考文獻(xiàn)]

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[3]鄭佳坤,賴素勇,陳默蕊,等.氣管切開術(shù)繼發(fā)肺部感染分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2002,12(8):572.

[4]何秀珍,鄒依然.95例重型顱腦損傷患者的護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2004,20(23):2547.

(收稿日期:2009-04-13)