摘要：在市場經(jīng)濟條件下，我國農(nóng)村正在建立新型合作醫(yī)療保障制度，但在實施中仍存在諸多體制性障礙。文章分析了農(nóng)村醫(yī)療體制改革的制度障礙，試圖探索構(gòu)建我國農(nóng)村醫(yī)保制度，以推進“新農(nóng)村建設”。
　　關鍵詞：農(nóng)村醫(yī)療保障；新型農(nóng)村合作醫(yī)療；制度設計
　　
　　中國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一個在舊農(nóng)村合作醫(yī)療制度逐漸退出后，旨在為解決占全國近2／3農(nóng)村人口的醫(yī)療保障問題而設計的新型制度。建立和完善農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度、解決農(nóng)民看病難的問題，不僅僅是尊重農(nóng)民最基本的生存權的問題，更是建設公平公正的和諧社會、建設社會主義新農(nóng)村的重要內(nèi)容。據(jù)陜西省國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報顯示，2005年末全省農(nóng)村居民年人均醫(yī)療費用支出不足150元，現(xiàn)有因病致貧、因病返貧的農(nóng)村貧困人口56.9萬人，占全省農(nóng)業(yè)人口的2.1%；其中無法維持基本生活、政府“不救不活”的特困人口有45.8萬人(含五保戶8.5萬人)，占全省農(nóng)業(yè)人口的1.7%。相當規(guī)模和比例農(nóng)村弱勢群體的存在，直接制約著新農(nóng)村建設與和諧社會的構(gòu)建進程。因此，加快解決農(nóng)民因病返貧、因病致貧的問題迫在眉睫。
　　
　　 一、農(nóng)村醫(yī)療保障的制度缺陷
　　
　　制度設計的合理性是良性運行的關鍵所在。自2003年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點啟動至2006年6月30日，全國開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點的縣（市、區(qū)）達到1399個；覆蓋農(nóng)業(yè)人口4.95億，占全國農(nóng)業(yè)人口的55.8%，參加合作醫(yī)療的人口3.96億，占全國農(nóng)業(yè)人口的44.7%，參合率達到80.1%。2006年，陜西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療擴大了32個試點縣區(qū)后，試點總數(shù)已經(jīng)達到43個縣區(qū)，覆蓋農(nóng)業(yè)人口1228萬，占全省農(nóng)業(yè)人口的44.5%。1046.68萬農(nóng)民自愿參合，參合率達到87.2%，居全國第三位和中西部地區(qū)第一位。從從全國和陜西的試點情況看，保持新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度長效運行仍存在諸多體制性障礙缺陷。
　　1.保大病的目標定位及政府逆向支42a02f7f1448b608e28d95ccdee4d4bc30692507588840d31ee0a12a1b165e45付行為違背了政策初衷。根據(jù)2002年10月中共中央、國務院《關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》及2004年4月國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門《關于進一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作的指導意見》的精神，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的功能定位是“重點解決農(nóng)民因患傳染病、地方病等大病而出現(xiàn)的因病致貧、返貧問題”。一方面，在因病致貧、返貧以常見病和多發(fā)病為主的現(xiàn)實下，提供以大病統(tǒng)籌為主而忽視基本醫(yī)療保健的農(nóng)村基本醫(yī)療保障模式，必然使有醫(yī)療服務需求的貧困農(nóng)民因缺乏繳費能力而被排斥。另一方面，在以富裕人群和富裕地區(qū)人群為農(nóng)村基本醫(yī)療保障主體的情況下，政府對參保者的財政補貼就變成了一種典型的逆向轉(zhuǎn)移支付，客觀上造成了富人既富又有保障，窮人越窮越?jīng)]有保障，不僅加劇了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領域的不平等，而且與醫(yī)療保障制度對困難弱勢群體貧困者轉(zhuǎn)移支付和緩解社會不平等的功能定位明顯背離，事實上放棄了對大多數(shù)人基本醫(yī)療需求的保障責任。
　　2.農(nóng)村醫(yī)療保障法律法規(guī)不健全。當前，由于對醫(yī)療保障基金管理上缺乏專門的法律法規(guī)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展只能靠某些領導個人的主觀隨意性和下級政府對上級政府的“慣性服從”來維系制度的延續(xù)?，F(xiàn)有的多為一些地方性行政法規(guī)或部門規(guī)章，層次低、效力差、權威性不夠、操作性不強，法制約束力差。不少地方既無內(nèi)部監(jiān)督環(huán)節(jié)，又無有效的外部監(jiān)督。特別是對危及醫(yī)療保險基金安全的行為，相關法規(guī)條款針對性不強，處罰力度較弱，難以有效地發(fā)揮法律處分的強制作用。
　　3.受益面狹窄導致可信度不足。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一種社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的模式。社會統(tǒng)籌由各級財政出資，受益人群只對大病實行統(tǒng)籌的制度模式，并且藥品范圍、診療項目范圍等都比較小，受益非常有限。個人賬戶由個人繳費，用于門診和買藥等自我保障，基本沒有享受到國家的補貼，導致農(nóng)村醫(yī)療保障制度的可信度不足。在制度設計中引入了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的起付線、封頂線和自付線、較高的共付比例以及分段按比例報銷等做法。這些做法對于維持資金平衡是有益的，但對患者過分嚴格的約束，特別是過高的患者自付比例必然導致參保積極性的下降。
　　
　　二、農(nóng)村弱勢群體醫(yī)療制度重點保障的基本框架
　　
　　1.對失地農(nóng)民的醫(yī)療保障。據(jù)國家統(tǒng)計局2003年進行的調(diào)查，全國每年大約產(chǎn)生250—300萬失地農(nóng)民，每年還要新增200多萬人。失地農(nóng)民在失去了作為保障載體的土地的同時，又無法享受與城市居民同等的社會保障權利，使失地農(nóng)民成為既有別于一般農(nóng)民，又不同于城市居民的邊緣群體，失地農(nóng)民面臨著極大的社會風險，由此引發(fā)的社會矛盾更加突出。對此，陜西省西安市實施土地置換、戶籍轉(zhuǎn)型、社會保障“三聯(lián)動”的做法很有典型性。新出臺的《建立被征地農(nóng)民就業(yè)和社會保障制度的若干意見》改變了一次性貨幣安置的辦法，根據(jù)新征地農(nóng)民和已征地農(nóng)民的不同情況，按照強制性與選擇性相結(jié)合、目前生活與今后生活保障相結(jié)合的原則，建立起繳費檔次自選、待遇標準合理、參保方式靈活的社會保障制度，從而構(gòu)建起失地農(nóng)民社會保障的長效機制。
　　2.對農(nóng)民工的醫(yī)療保障。農(nóng)民工既非傳統(tǒng)意義上的農(nóng)村居民，亦非傳統(tǒng)意義上的城鎮(zhèn)居民。一般來說，我們可以把他們劃分為有勞動關系的農(nóng)民工和沒有勞動關系的農(nóng)民工。有勞動關系的農(nóng)民工的醫(yī)療保障問題的解決相對容易一些，而沒有勞動關系的農(nóng)民工目前正處于一個醫(yī)療保險的真空地帶，由于沒有城鎮(zhèn)正式戶口，他們沒有資格參加城市醫(yī)療保險；而新型農(nóng)村合作醫(yī)療可能會要求他們返回原住地去看病。如果在務工城市看病，他們就得承擔合作醫(yī)療只報銷部分醫(yī)療費用的風險。于是，“小病拖一拖，大病扛一扛，實在不行上藥房”。根據(jù)農(nóng)民工的社會保障需求，首先建立農(nóng)民工醫(yī)療保障機制特別是重病醫(yī)療保障制度，通過建立大病醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的辦法，重點解決農(nóng)民工進城務工期間的住院醫(yī)療保障問題；其次，對流動農(nóng)民工或者是年老返鄉(xiāng)的農(nóng)民工，他們的醫(yī)療保險要能與農(nóng)村合作醫(yī)療保險對接，建立統(tǒng)一的多層次的醫(yī)療保障體系，讓農(nóng)民工沒有后顧之憂。
　　3.對貧困農(nóng)民的醫(yī)療保障。農(nóng)村最低生活保障對象一般包括因缺少勞動力、低收入造成生活困難的家庭，因災、因病及殘疾致貧的家庭，無勞動能力、無生活來源及無法定撫養(yǎng)義務的老年人、未成年人、殘疾人等。按照國家以農(nóng)民人均純收入820元確定貧困人口的新標準來看，陜西省107個縣區(qū)中，國定貧困縣50個，省定貧困縣27個，人均純收入在820元以下的特困村10700個，占全省行政村總數(shù)的1/3，可見，符合救助保障的人群數(shù)量之大。就具體救助方式而言，可以家庭調(diào)查為基礎確定基本生活救助金，再根據(jù)具體情況確定有關住房、醫(yī)療、教育等方面的專項救助金，實現(xiàn)貧有所濟。
　　
　　三、健全農(nóng)村弱勢群體醫(yī)療保障體系的保障措施
　　
　　1.完善法規(guī)體系，提高立法層次。我國農(nóng)村醫(yī)療保障立法滯后，大量地表現(xiàn)為地方立法，既有對農(nóng)村醫(yī)療保障立法不夠重視，立法能力有限等客觀原因；也有城鄉(xiāng)二元社會斷裂，新型農(nóng)村合作醫(yī)療實踐經(jīng)驗不成熟等主觀原因，從而導致農(nóng)村醫(yī)療保障的立法基礎不夠堅實。我國應在在合理預測農(nóng)村醫(yī)療保障發(fā)展趨勢的基礎上，科學地作出農(nóng)村醫(yī)療保障立法的整體規(guī)劃，并保持立法的適度超前性，以確保社會保障法的穩(wěn)定性和生命力。農(nóng)村醫(yī)療保障立法應由地方立法向中央立法發(fā)展，制定一部統(tǒng)一的《農(nóng)村醫(yī)療保障法》，以此來統(tǒng)領相關的行政法規(guī)、地方性法規(guī)、部門和地方規(guī)章等和諧的多層次農(nóng)村醫(yī)療保障法規(guī)體系，積極推進我國農(nóng)村醫(yī)療保障立法進程。
　　2.建立多層次的醫(yī)療保障制度，加大政府區(qū)域投入比例。根據(jù)我國各經(jīng)濟區(qū)域發(fā)展不平衡的特點，建立多層次、多形式的農(nóng)村醫(yī)療保障制度。我國可以借鑒國際上比較完善的醫(yī)療保障體系的“四層次模式”——社會保險、商業(yè)保險、社會福利和社會救助。構(gòu)建起政府、社區(qū)和農(nóng)民共同參與的多層次農(nóng)村醫(yī)療保障體系。考慮到當前政府財政能力和各地經(jīng)濟發(fā)展水平不同，政府對醫(yī)療保障制度的投入也可不同，原則上貧困地區(qū)政府投入應占70%，中部地區(qū)和欠發(fā)達地區(qū)政府支持應占50% ，發(fā)達地區(qū)應參照當?shù)爻鞘嗅t(yī)療保障的資金籌集方式來明確政府的職責。
　　3.選擇適宜的農(nóng)村弱勢群體醫(yī)療保障模式。鑒于各地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間經(jīng)濟社會發(fā)展很不平衡的現(xiàn)實，在農(nóng)村醫(yī)療保障的主體、資金籌集、管理方式、待遇標準等方面，要因地制宜、有所區(qū)別。發(fā)達縣市農(nóng)村醫(yī)療保障制度的建設。在農(nóng)民生活水平高的發(fā)達縣市，應建立多層次、廣覆蓋的醫(yī)療保障模式，可以縣市中心醫(yī)院——鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院——農(nóng)村衛(wèi)生所三級派出機構(gòu)為中軸而構(gòu)成，形成一個區(qū)域性的醫(yī)療集團，實現(xiàn)衛(wèi)生資源的合理配置。較發(fā)達縣市農(nóng)村醫(yī)療保障制度的建設。在較發(fā)達的縣市，宜以“大病統(tǒng)籌”合作醫(yī)療為主，根據(jù)地理環(huán)境、病人流向，撤并重復設置的衛(wèi)生院，重新調(diào)整中心衛(wèi)生院的布局，滿足弱勢群體的醫(yī)療需求。貧困縣市農(nóng)村醫(yī)療保障制度的建設。在貧困縣市，農(nóng)民無力為合作醫(yī)療籌資，重點是抓好衛(wèi)生扶貧工作和對貧困人群醫(yī)療救助計劃，以緩解因病致貧和因病返貧現(xiàn)象。以前我省實施的扶貧計劃，側(cè)重于經(jīng)濟上的扶貧，將衛(wèi)生扶貧納入社會保障尤其是社會救助體系，把醫(yī)療救助計劃與整個社會保障體系有機地結(jié)合起來，在國家扶貧專款及有關扶貧資金中劃出一部分，專門解決貧困縣市的醫(yī)療扶貧問題，既真正使貧困者得到救助，又能減少組織成本。
　　作者單位：張立瑋西安航空技術高等專科學校
　　婁愛花西安財經(jīng)學院經(jīng)濟學院
　　
　　參考文獻：
　　[1]楊繼瑞.我國失地農(nóng)民保障問題研究[J].經(jīng)