摘 要：醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革是一項關系民生民權、體現(xiàn)社會公平的政治設計，需統(tǒng)盤考慮和精心設計。執(zhí)政理念決定著改革的目標，制度安排制約著改革的進程，組織落實關系著改革的成效。政府作為醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的主體，必須堅持醫(yī)療衛(wèi)生的公益性和普惠性。社會公益部門是公立醫(yī)院的基本屬性，資金運作要實行收支兩條線管理。要建立以社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）醫(yī)院為中心的醫(yī)療服務體系，實行逐級轉院制和差別費率制。
　　關鍵詞：政治設計；理念；制度；組織
　　中圖分類號：F063.1；C913.4 文獻標識碼：A 文章編號：1008-410X（2008）05-0061-04
　　
　　醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)已成為中國體制改革之痛，它牽扯到政府職能的界定、財政預算管理體制的完善、社會保障和福利政策的調整、社會分配公平等諸多方面利益關系的協(xié)調和社會資源的整合問題。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的部署屬于一項關系民生民權、體現(xiàn)公平正義的政治設計。政治設計從社會層面縱向結構考察，主要包括理念、制度和組織三個軸心性指向。理念是社會價值的判別標準，制度是社會活動的規(guī)則體系，組織則是理念與制度的承載體。
　　
　　一、執(zhí)政理念決定改革目標
　　
　　政治理念作為社會發(fā)展和變革導向作用的價值系統(tǒng)，它是決定政治活動導向的標準尺度。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的設計首先要在確立價值標準的前提下明確改革目標，才有可能少走彎路，不走歧路。我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)恰恰是在改革目標不甚明確的情況下進行的。
　　天津市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與全國大致同步，基本上是沿著這樣的一條路徑在探索：擴大醫(yī)院創(chuàng)收自主權（1985年～1992年）→倡導產業(yè)化、市場化（1993年～1999年）→鼓勵以產權為紐帶的資本整合（2000年～2003年）。
　　在過去的改革中，全國主要格調是“擴大公立醫(yī)療機構的運營自主權”、“加強醫(yī)療機構的經濟核算，使其成為具有獨立經營的利益主體”、“對條件成熟的公立醫(yī)療機構進行產權制度的改革”，由此，不少省市將大批的公立醫(yī)院拍賣、承包，醫(yī)院成了按商業(yè)模式運行的經營機構。據(jù)統(tǒng)計，從1998年到2003年，全國醫(yī)療費用以每年30％以上的升勢在上揚，遠遠超過了7％的人均收入增長速度。在這種大環(huán)境下，天津市先后產生了1549家非公立醫(yī)療機構，其中有353家為營利性的機構，1196家為非營利性的機構。與此同時政府資金投入比例在縮減。近幾年天津市醫(yī)院大規(guī)模的新建和改擴建資金總投入33億元，其中政府投入約為20％，其余80％即26億多元由醫(yī)院自籌，醫(yī)院只能將資金缺口的負擔轉嫁給患者。“非典”過后的2004年，開始對改革中的偏誤進行反思：現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體系難以應對重大的突發(fā)性的醫(yī)療事件，預防保健體系基本不復存在；老百姓“看病貴、看病難”的呼聲高漲，醫(yī)療已被排在十大暴利行業(yè)之列，醫(yī)療價格連年被列入消費價格投訴的首位；醫(yī)德醫(yī)風問題層出不窮，醫(yī)患矛盾日益突出。凡此種種，直接影響了社會的和諧與穩(wěn)定。
　　中國在上世紀七十年代和八十年代曾建立起覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系，使85％左右的人口享有基本醫(yī)療保?。ㄌ旖蚴袨?5％以上），當時按人均GDP中國排名靠后，但按健康水平則排名在前，贏得了世界衛(wèi)生組織的高度評價和贊譽。而今天，衛(wèi)生績效總評價卻排在世界衛(wèi)生組織191個國家和地區(qū)的第144位，衛(wèi)生負擔公平性排在了倒數(shù)第4位（2000年），這與改革方向走偏有很大關系。黨的十七大進一步強調和突出了“和諧社會”、“以人為本”和“科學發(fā)展觀”的理念，并強調“健康是人全面發(fā)展的基礎，關系到千家萬戶”，提出了“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”的目標，為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革指明了方向。
　　恩格斯在《家庭、私有制和國家的起源》中指出國家的基本特征就是它的公共性及其公共權力。向社會提供基本的公共物品被認為是政府義不容辭的責任，從根本上說也是政府存在的依據(jù)和理由。公共醫(yī)療衛(wèi)生機構是受政府之托提供具體公共產品的行為主體，其組織行為直接映現(xiàn)了政府的價值觀念和執(zhí)政意圖。因此公立醫(yī)療衛(wèi)生機構必須把如何更好地履行政府交付的提供公共產品的職責、最大限度地滿足社會公眾的需要作為改革的首要目標。
　　醫(yī)療的終端價值是生命的存續(xù)。醫(yī)療服務不能聽憑市場安排，因為醫(yī)療除了顯著的外部性（疾病的傳播、健康水平對經濟的影響等）之外，主要還存在著醫(yī)患之間嚴重的信息不對稱性、醫(yī)療機構的壟斷性、醫(yī)療費用的價格彈性、醫(yī)療科學技術的非嚴密性和非可釋性以及醫(yī)務人員的道德風險等顯著特征。追溯歷史，醫(yī)院的濫觴是扶危濟困、解救窮苦病人的救濟所。中外近現(xiàn)代史顯示，各國政府無不出資舉辦若干免費或低收費的官辦醫(yī)院，這是維護社會公德和政權鞏固的客觀要求。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)絕不能走市場化的道路，必須由政府直接組織生產或由政府向市場購買提供給社會公眾，以克服市場失靈現(xiàn)象。二次世界大戰(zhàn)之后，各國政府社會管理的職能一再強化，即使市場機制完善的發(fā)達國家，也從來沒有只是聽憑市場對資源隨意分配，國家總是進行必要的干預和