【摘要】本文從醫(yī)院的預(yù)算管理和成本管理兩個(gè)方面對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理提出幾點(diǎn)思考，以促使管理當(dāng)局及時(shí)調(diào)整完善醫(yī)院財(cái)務(wù)管理，理順醫(yī)院財(cái)務(wù)管理機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)水平。
　　
　　隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高以及醫(yī)療保險(xiǎn)制度的逐步建立與推行，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的競爭日趨激烈，這些無疑對(duì)現(xiàn)代醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理提出了新的挑戰(zhàn)。因此在新形勢(shì)下謀求醫(yī)院的更好發(fā)展就成為一項(xiàng)新的課題和任務(wù)。
　　
　　一、醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的概念和目標(biāo)
　　
　?。ㄒ唬┽t(yī)院財(cái)務(wù)管理的概念
　　醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，是指對(duì)醫(yī)院有關(guān)資金的籌集、分配、使用等財(cái)務(wù)活動(dòng)所進(jìn)行的計(jì)劃、組織、控制、指揮、協(xié)調(diào)、考核等工作的總稱，是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的重要組成部分。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和改革開放的深入，財(cái)務(wù)管理已經(jīng)滲透到醫(yī)院的各個(gè)領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)之中，在醫(yī)院管理中的地位和作用也越來越重要。醫(yī)院所有的經(jīng)營決策都必須以醫(yī)院財(cái)務(wù)核算為依據(jù)，都必須依賴準(zhǔn)確的會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)、前瞻的財(cái)務(wù)預(yù)測和周密的財(cái)務(wù)分析；經(jīng)營決策實(shí)施過程更離不開財(cái)務(wù)部門合理的財(cái)務(wù)控制，而且，還需用財(cái)務(wù)分析指標(biāo)去評(píng)估其經(jīng)營成果。因此，提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平是保證醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展的重要條件之一。
　　
　　（二）醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的目標(biāo)
　　現(xiàn)代化醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的目標(biāo)是提高資金管理效益，籌集經(jīng)費(fèi)，促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)建設(shè)的發(fā)展。醫(yī)院管理體制改革要按照企業(yè)的運(yùn)作方法，提高運(yùn)行效率，降低成本，提高質(zhì)量，建立一套科學(xué)完善的成本核算方法，處理好投入與產(chǎn)出的關(guān)系。醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理與一般企業(yè)財(cái)務(wù)管理的不同之處是在保證醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)的前提下，追求社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的最大化。所謂社會(huì)效益就是“品牌”效益。醫(yī)院作為一個(gè)特殊的服務(wù)性行業(yè)，它與別的行業(yè)的區(qū)別就在于它的消費(fèi)群體的特殊性，相反，它與其他行業(yè)發(fā)展的共同點(diǎn)是一致的，所以醫(yī)院也應(yīng)該樹立自己的品牌形象，“品牌”效益會(huì)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)效益。
　　
　　二、目前我國醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中預(yù)算管理和成本管理存在的問題
　　
　　（一）醫(yī)院預(yù)算管理中存在的問題
　　醫(yī)院預(yù)算是根據(jù)醫(yī)院事業(yè)發(fā)展計(jì)劃和任務(wù)而編制的年度財(cái)務(wù)收支計(jì)劃。編制預(yù)算必須遵循收支統(tǒng)管、統(tǒng)籌兼顧、積極穩(wěn)妥的原則，必須充分考慮醫(yī)院的實(shí)際情況、資金狀況，對(duì)重點(diǎn)建設(shè)、發(fā)展的項(xiàng)目，在資金安排上要給予優(yōu)先，對(duì)不合理的支出結(jié)構(gòu)要進(jìn)行調(diào)整，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的科學(xué)配置。編制預(yù)算的目的是控制支出，合理安排支出。
　　預(yù)算管理是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要內(nèi)容，而目前醫(yī)院的預(yù)算管理存在以下幾個(gè)主要問題：1.預(yù)算意識(shí)不強(qiáng)，執(zhí)行不力，大多數(shù)流于形式，預(yù)算執(zhí)行主觀隨意性很強(qiáng)，預(yù)算制度形同虛設(shè)，資金運(yùn)行效率較低。2.經(jīng)費(fèi)預(yù)算包括預(yù)算調(diào)整不能按要求履行批準(zhǔn)手續(xù)，使經(jīng)費(fèi)開支缺乏合法的依據(jù)，年度經(jīng)費(fèi)預(yù)算與實(shí)際經(jīng)費(fèi)發(fā)生差距較大，失去了經(jīng)費(fèi)預(yù)算的嚴(yán)肅性。3.不能嚴(yán)格執(zhí)行“收支兩條線”的管理規(guī)定，存在著未收先支現(xiàn)象。4.預(yù)算管理還僅僅是財(cái)務(wù)部門的部門管理行為，沒有提升為醫(yī)院全局的管理行為。5.預(yù)算編制方法和程序不規(guī)范、不科學(xué)，財(cái)務(wù)預(yù)算的執(zhí)行情況缺乏相應(yīng)的監(jiān)督、考核制度。
　　全面預(yù)算管理通常以醫(yī)院目標(biāo)結(jié)余為預(yù)算目標(biāo)，以業(yè)務(wù)收支前景為預(yù)算編制基礎(chǔ)，綜合考慮醫(yī)療市場和醫(yī)院本身諸因素，按照目標(biāo)明確的原則，制定醫(yī)院在未來一定期間內(nèi)經(jīng)營思想、經(jīng)營目標(biāo)、經(jīng)營決策的財(cái)務(wù)數(shù)量說明和經(jīng)濟(jì)責(zé)任約束依據(jù)。
　　
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　　所謂成本管理，不是簡單而靜態(tài)的成本核算，而是從不同角度對(duì)各種成本進(jìn)行全方位考察，實(shí)行全過程控制。成本管理的目的是控制支出，節(jié)能減耗，降低服務(wù)成本和運(yùn)營成本。
　　醫(yī)療成本是醫(yī)院經(jīng)營過程中發(fā)生的物化勞動(dòng)和活勞動(dòng)耗費(fèi)的總和，主要包括勞務(wù)費(fèi)、業(yè)務(wù)費(fèi)、公務(wù)費(fèi)、原材料費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)和管理費(fèi)。醫(yī)療成本核算是按照《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》有關(guān)成本費(fèi)用開支范圍的規(guī)定，核算醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中所發(fā)生的物質(zhì)消耗、勞務(wù)報(bào)酬以及有關(guān)費(fèi)用支出數(shù)額、構(gòu)成和水平，是對(duì)醫(yī)療服務(wù)過程中的費(fèi)用發(fā)生和醫(yī)療服務(wù)、藥品銷售、制劑生產(chǎn)成本所進(jìn)行的核算，醫(yī)療成本核算的目的是真實(shí)反映醫(yī)療活動(dòng)的財(cái)務(wù)狀況和經(jīng)營成本。
　　我國醫(yī)院成本費(fèi)用比例與世界先進(jìn)國家醫(yī)院相比偏高，在醫(yī)院中一直存在著“重收入，輕成本”的現(xiàn)象。醫(yī)院在資產(chǎn)規(guī)模、醫(yī)療服務(wù)量、醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)穩(wěn)定的前提下，強(qiáng)化成本費(fèi)用管理、節(jié)約開支、減少浪費(fèi)，是挖潛增收、提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的有效途徑。目前，許多醫(yī)院均開展了科室成本核算，在增效節(jié)支方面起到了積極的作用。在今后的管理中，應(yīng)變單純核算型管理為綜合控制型管理，要積極推行成本控制，實(shí)行目標(biāo)成本管理，并通過成本分析來考核目標(biāo)成本的完成情況。針對(duì)存在問題，尋找有效的解決措施，為醫(yī)院健康發(fā)展提供保證。
　　
　　三、解決我國醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中存在問題的對(duì)策
　　
　　（一）加強(qiáng)醫(yī)院預(yù)算管理的途徑
　　加強(qiáng)預(yù)算管理，使其對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行產(chǎn)生強(qiáng)大的約束力，必須更新觀念，強(qiáng)化全面預(yù)算管理，樹立全面預(yù)算的觀念。全面預(yù)算是為醫(yī)院的經(jīng)營活動(dòng)所作的計(jì)劃，它為醫(yī)院所有主要的經(jīng)營活動(dòng)設(shè)立目標(biāo)，通過使用有限的資源來實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的既定發(fā)展目標(biāo)。樹立并倡導(dǎo)預(yù)算管理是全局性的管理行為和理念，通過硬性的制度安排使財(cái)務(wù)預(yù)算的編制與執(zhí)行成為一種規(guī)范。
　　加強(qiáng)醫(yī)院預(yù)算管理有利于合理配置醫(yī)院資源、實(shí)現(xiàn)收支平衡并協(xié)調(diào)醫(yī)院各科室的工作。在編制醫(yī)院預(yù)算時(shí)，要靈活運(yùn)用各種預(yù)算編制方法，編制出科學(xué)、合理的預(yù)算。編制預(yù)算必須遵循收支統(tǒng)管、統(tǒng)籌兼顧、講究效益、積極穩(wěn)妥的原則，充分考慮醫(yī)院的實(shí)際情況、資金狀況。對(duì)重點(diǎn)建設(shè)、發(fā)展的項(xiàng)目，在資金安排上要給予優(yōu)先，對(duì)不合理的支出結(jié)構(gòu)要進(jìn)行調(diào)整，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的科學(xué)配置。編制預(yù)算的目的是控制支出，合理安排支出。
　　在編制收入預(yù)算時(shí)，要參考以前年度預(yù)算的執(zhí)行情況，預(yù)測預(yù)算年度收支增減趨勢(shì)，測算醫(yī)院投資項(xiàng)目對(duì)資金的需要，并進(jìn)行預(yù)算的綜合平衡。應(yīng)該特別注意的是，不得將上年的非正常收入作為編制預(yù)算收入的依據(jù)。
　　編制支出預(yù)算時(shí)，支出要考慮周全，重點(diǎn)保證三類支出，即人員費(fèi)用、基本公用費(fèi)用（如水、電、燃料、藥品、材料等的費(fèi)用） 、醫(yī)院發(fā)展費(fèi)用（如設(shè)備購置費(fèi)用、修繕費(fèi)用等，這是醫(yī)院支出的重點(diǎn)）。在預(yù)算編制時(shí)要保證重點(diǎn)，兼顧一般，合理安排。
　　醫(yī)院應(yīng)建立科學(xué)的現(xiàn)金流量預(yù)算，按照現(xiàn)金的流入量安排現(xiàn)金的流出量?，F(xiàn)金的預(yù)算要基于收付實(shí)現(xiàn)制，以實(shí)際收到現(xiàn)金的時(shí)間確認(rèn)現(xiàn)金收入，以實(shí)際支付現(xiàn)金的時(shí)間確認(rèn)現(xiàn)金支出。預(yù)算有很大的主觀成分，所以其準(zhǔn)確性難以有效保證，要保證預(yù)算具有一定的彈性。
　　財(cái)務(wù)部門要根據(jù)年度預(yù)算經(jīng)費(fèi)的額度層層分解下達(dá)、逐級(jí)執(zhí)行把關(guān)，預(yù)算內(nèi)經(jīng)費(fèi)支出要履行審批手續(xù)，審批權(quán)限根據(jù)額度的大小，通過分級(jí)授權(quán)控制。預(yù)算外經(jīng)費(fèi)支出和追加預(yù)算必須由部門提出書面申請(qǐng)，經(jīng)職能部門論證，由醫(yī)院行政辦公會(huì)議討論通過。對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況要建立考核、報(bào)告制度，由財(cái)務(wù)部門對(duì)各部門的分級(jí)預(yù)算執(zhí)行情況按季考核。對(duì)項(xiàng)目預(yù)算執(zhí)行情況根據(jù)進(jìn)度進(jìn)行中期、末期考核，并將考核結(jié)果定期向預(yù)算執(zhí)行部門通報(bào)。預(yù)算年度結(jié)束，財(cái)務(wù)部門必須向職代會(huì)提交預(yù)算執(zhí)行情況報(bào)告，并揭示非常事項(xiàng)及不可控制因素對(duì)預(yù)算執(zhí)行的影響。
　　
　?。ǘ┘訌?qiáng)醫(yī)院成本管理的途徑
　　1.控制醫(yī)療成本的支出
　　在控制成本支出上可以采取直接成本歸集方法，將勞務(wù)費(fèi)、公務(wù)費(fèi)、業(yè)務(wù)費(fèi)和原材料費(fèi)按實(shí)際發(fā)生數(shù)計(jì)算，或者按全院業(yè)務(wù)收入的百分比計(jì)算。醫(yī)院各科室每月單獨(dú)進(jìn)行核算，并及時(shí)向全院職工群眾進(jìn)行公開，接受職工群眾的監(jiān)督，控制不合理的費(fèi)用支出。對(duì)購建大型固定資產(chǎn)的核算應(yīng)該改變現(xiàn)行制度規(guī)定的在當(dāng)期一次性核銷的方法。因?yàn)橛械尼t(yī)院當(dāng)期經(jīng)營不能承受購建大型固定資產(chǎn)的能力，加之購建大型醫(yī)療固定資產(chǎn)的融資渠道多種多樣，為了合理反映醫(yī)院固定資產(chǎn)的使用，應(yīng)采取三種折舊方法對(duì)固定資產(chǎn)進(jìn)行核算：一是采用平均年限法，將固定資產(chǎn)價(jià)值按其使用年限平均計(jì)入各個(gè)時(shí)期醫(yī)療成本，真實(shí)地反映醫(yī)院的當(dāng)期經(jīng)營成果；二是采用加速折舊的方法，將醫(yī)院固定資產(chǎn)每期計(jì)提折舊數(shù)額，在使用初期計(jì)提的多一些，后期計(jì)提的少一些，從而相對(duì)加快折舊速度，可用余額遞減法、雙倍余額遞減法、折舊年限積數(shù)法等，加速折舊法適用于中等價(jià)值而折舊年限短的固定資產(chǎn)；三是單位工時(shí)法，是固定資產(chǎn)的原值在使用壽命期間規(guī)定完成的工作總量按工時(shí)數(shù)平均計(jì)算固定資產(chǎn)折舊的方法，它適用于固定資產(chǎn)在各個(gè)期間使用程度很不均衡而且使用磨損特別大的情況。采用間接分?jǐn)偝杀痉?，按受益原則將非項(xiàng)目科室成本向項(xiàng)目科室和其他非項(xiàng)目科室進(jìn)行分解，常用的分?jǐn)偡椒ㄓ兄苯臃?、階梯分配法、雙重分配法和聯(lián)立方程法。
　　2.執(zhí)行目標(biāo)成本管理制度
　　醫(yī)院的目標(biāo)是生存、獲利、發(fā)展，這些目標(biāo)要求醫(yī)院財(cái)務(wù)管理方法科學(xué)、合理。成本管理是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要組成部分，成本管理方法科學(xué)與否，直接關(guān)系到醫(yī)院目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。醫(yī)院要結(jié)合各自管理的實(shí)際情況，推行具有本院特色的責(zé)任目標(biāo)成本制度，以此加強(qiáng)醫(yī)院成本管理。目標(biāo)成本管理制度一般包括以下幾個(gè)方面：一是根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，制定各臨床、醫(yī)療科室等責(zé)任單位的消耗定額、費(fèi)用定額和目標(biāo)成本作為醫(yī)院控制成本的標(biāo)準(zhǔn)。二是在醫(yī)療服務(wù)過程中將醫(yī)院成本的實(shí)際消耗與責(zé)任目標(biāo)成本進(jìn)行比較，及時(shí)揭示和分析脫離責(zé)任目標(biāo)的差異，并采取措施加以改進(jìn)，以加強(qiáng)醫(yī)院成本的事中控制。三是在會(huì)計(jì)期末，各臨床、醫(yī)療科室等責(zé)任單位計(jì)算出各自的實(shí)際醫(yī)療成本，并與責(zé)任目標(biāo)成本加以比較，揭示其差異，并分析形成差異的原因，查明責(zé)任歸屬，作為評(píng)價(jià)各責(zé)任單位業(yè)績的依據(jù)，為未來醫(yī)院成本管理和降低醫(yī)院成本指明方向。