郭榮峰　王詠梅　李警雷　王曉剛　沈祖剛

【摘要】目的研究氣管插管與機(jī)械通氣時機(jī)對心肺復(fù)蘇成功患者的預(yù)后和出院率的影響。方法回顧性分析2005年1月至2007年2月389例臨床復(fù)蘇成功患者的資料，以氣管插管時機(jī)與出院率的關(guān)系為重點。按現(xiàn)場診斷心跳驟停到氣管插管完成的時間，分為3 min以內(nèi)組(A組，n=209)和以上組(B組，n=143)；按到達(dá)急診室至氣管插管完成的時間，分為5 min以內(nèi)組(c組，n=9)和以上組(D組，n=38)，計算各組出院率；采用SPSS 11.0系統(tǒng)軟件處理。結(jié)果心肺復(fù)蘇成功率為9.75％(389／3988)，其中，出院59例占1.48％(59／3988)。A組出院率19.62％(41／209)，B組6.99％(10／143)，A組顯著高于B組(P＜0.05)。C組出院率88.89％(8／9)，D組0(0／28)，C組顯著高于D組(P＜0.05)。結(jié)論及時氣管插管和機(jī)械通氣并做好院前院內(nèi)氣道管理的銜接，可明顯提高心肺復(fù)蘇成功患者的出院率。

【關(guān)鍵詞】氣管插管；機(jī)械通氣；呼吸心跳驟停；心肺復(fù)蘇

心搏驟停是臨床危重癥，現(xiàn)場復(fù)蘇成功是最終復(fù)蘇成功和康復(fù)出院的關(guān)鍵的第一步，急診室復(fù)蘇成功或維持好自主循環(huán)對最終復(fù)蘇成功和康復(fù)出院同樣關(guān)鍵。因此，心肺復(fù)蘇在各主要環(huán)節(jié)能否及時進(jìn)行有效的生命支持對復(fù)蘇能否成功乃至康復(fù)出院均起關(guān)鍵作用；能否及早在院前和急診室建立和維持人工循環(huán)和有效的通氣，直接影響心肺復(fù)蘇的成功率和出院率。本研究回顧性地研究了2005年1月至2007年2月3988例院前心肺復(fù)蘇患者的資料，其中389例為心肺復(fù)蘇成功，59例為康復(fù)出院，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1．1一般資料

3988例心肺復(fù)蘇患者資料，診斷根據(jù)患者突然意識喪失，大動脈搏動消失，心電圖或心電監(jiān)測為心室靜止、室顫、室速或無脈心電活動。本研究重點為389例院前或急診室復(fù)蘇成功患者，男190例，女199例，年齡22～86(64±17)歲。其中冠狀動脈硬化性心臟病125例(32.13％)，致命性心律失常89例(22.88％)，急性心肌梗死73例(18.77％)，高血壓病27例(6.94％)，電擊傷21例(5.40％)，腦血管意外20例(5.26％)，支氣管哮喘12例(3.08％)，肺心病合并全心衰11例(15.68％)，溺水6例(1.54％)，急性中毒5例(1.29％)。本資料剔除疾病終末期和家屬放棄治療的患者。

1．2方法

現(xiàn)場診斷成立即行心肺復(fù)蘇。(1)建立人工循環(huán)胸外按壓，開放靜脈通道，按2005心肺復(fù)蘇國際指南原則盡早使用電擊和藥物，如腎上腺素、胺碘酮等，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。(2)人工通氣經(jīng)口氣管插管，先行氣囊人工通氣，盡早使用呼吸機(jī)，以A／C模式，12～16次／min，F(xiàn)iO₂99％～100％，當(dāng)指端血氧飽和度(FaO₂)>90％，且較為穩(wěn)定(≥10～20 min)，F(xiàn)iO₂調(diào)為60％。如自主呼吸出現(xiàn)，考慮用同步間歇指令通氣(SIMV)或聯(lián)合壓力支持通氣(PSV)模式；人機(jī)對抗時，以PSV或持續(xù)正壓通氣(cPAP)模式?，F(xiàn)場未建立人工氣道者，給以氣囊面罩供氧通氣，12次／min，到達(dá)急診搶救室，盡早經(jīng)口氣管插管與使用呼吸機(jī)，機(jī)械通氣模式及參數(shù)同前。(3)其他治療液體治療、納絡(luò)酮、糖皮質(zhì)激素、亞低溫治療、維持水電酸堿平衡及對癥治療等。

1．3評價指標(biāo)

(1)復(fù)蘇成功經(jīng)現(xiàn)場心肺復(fù)蘇和建立人工氣道(氣管插管)與機(jī)械通氣等治療后，自主心跳恢復(fù)，大動脈搏動恢復(fù)，收縮壓(SBP)＞60 mmHg，自主循環(huán)(ROSC)持續(xù)≥20 min；如現(xiàn)場未建立人工氣道，經(jīng)上述治療后自主心跳恢復(fù)，大動脈搏動恢復(fù)，期間大動脈搏動和SBP不穩(wěn)定，ROSC持續(xù)時間＜20 min，則送達(dá)急診室進(jìn)行院內(nèi)氣管插管與機(jī)械通氣，以后SBP＞60 mmHg，ROSC持續(xù)≥20min。心跳驟停后經(jīng)建立人工循環(huán)和有效的通氣等救治，ROSC恢復(fù)并以心電圖為依據(jù)：有現(xiàn)場、轉(zhuǎn)運(yùn)途中、到達(dá)醫(yī)院急診室后ROSC恢復(fù)并持續(xù)的心電圖或心電監(jiān)測記錄。(2)復(fù)蘇后出院經(jīng)現(xiàn)場心肺復(fù)蘇、生命支持和院內(nèi)一系列心肺腦復(fù)蘇治療后，康復(fù)出院。

1．4統(tǒng)計學(xué)方法

按現(xiàn)場診斷心搏驟停成立到氣管插管完成的時間，分為3 min以內(nèi)組(A組，n=209)和以上組(B組，n=143)，計算兩組心肺復(fù)蘇出院(存活)率；現(xiàn)場未建立人工氣道者，按到達(dá)急診室氣管插管完成的時間，分為5 min以內(nèi)組(C組，n=9)和以上組(D組，n=38)，計算兩組出院(存活)率；采用SPSS 11．0系統(tǒng)軟件處理，率的比較采用χ²檢驗，從P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

心肺復(fù)蘇成功率為9.75％(389／3988)，其中，康復(fù)出院59例占1.48％(59／3988)。A組出院(存活)率19.62％(41／209)，B組出院(存活)率6.99％(10／143)，A組顯著高于B組(P＜0.05)。C組出院(存活)率88.89％(8／9)，D組出院(存活)率0(0／28)，C組顯著高于D組(P＜0.05)。

3討論

雖然心跳驟停者極早期可有自主呼吸，或原發(fā)病為呼吸系統(tǒng)疾病(如支氣管哮喘)時可先有呼吸困難，本研究資料中到達(dá)現(xiàn)場時均為自主呼吸停止或近乎停止，這也與上海中心城區(qū)的院前急救反應(yīng)時問有關(guān)，故現(xiàn)場及時進(jìn)行人工氣道建立與有效通氣甚為重要。在現(xiàn)場，患者的缺氧已很嚴(yán)重，如不盡早進(jìn)行確實有效的呼吸復(fù)蘇等救治措施，缺氧將越來越突出；此時，組織的無氧代謝增加，代謝性酸中毒，不利于心跳和循環(huán)的恢復(fù)和維持，不能迅速糾正腦缺血缺氧所致的不可逆損害，從而加大復(fù)蘇的難度。該問題的焦點突出反映在康復(fù)出院率低，我國的心肺復(fù)蘇與國外的差距也突出反映在此。大腦組織缺氧，心血管與呼吸中樞也隨之受到損害，因而解決好有效通氣供氧的氧濃度與呼吸復(fù)蘇的問題是心肺復(fù)蘇醫(yī)學(xué)永恒的主題之一。心搏驟停時的組織嚴(yán)重缺氧是低心排血量、外周氧釋放障礙、大的動靜脈氧差等所致。可見，盡早給予高濃度氧是急救反應(yīng)時間較長地區(qū)的必要救治措施之一，而唯有氣管插管后進(jìn)行高氧人工通氣或純氧機(jī)械通氣，短期內(nèi)提供100％純氧，才可確實有效地提高血液與組織的氧濃度。呼吸復(fù)蘇有效的表現(xiàn)為：皮膚黏膜轉(zhuǎn)紅潤、FaO₂上升至90％以上，且較為穩(wěn)定(≥10～20 min)。呼吸復(fù)蘇措施有效的同時，可有效避免機(jī)體組織的氧儲備的耗竭。急救反應(yīng)時間較短(≤5 min)時，可先重點行胸外按壓和早期除顫、通氣供氧、藥物治療等。急救反應(yīng)時間較長時，盡早氣管插管可解決有效通氣供氧的氧濃度問題。氣管插管可減少氣道死腔、清除氣道分泌物、加快氧到達(dá)肺泡、更快糾正缺氧，也避免了面罩通氣的并發(fā)癥(如胃腸脹氣、食物反流的誤吸與窒息等)。

使用呼吸機(jī)進(jìn)行心肺復(fù)蘇是極其必要的救治措施。本研究顯示A組出院率顯著高于B組，C組顯著高于D組(P＜0.05)，說明氣管插管時間與心肺復(fù)蘇救治成功后康復(fù)出院率呈負(fù)相關(guān)?？梢姳M早氣管插管與機(jī)械通氣在心肺復(fù)蘇中的有效性與必要性。另據(jù)報道，心肺復(fù)蘇中已有插管的復(fù)蘇成功率遠(yuǎn)高于現(xiàn)場緊急插管組，現(xiàn)場插管越及時，復(fù)蘇成功率越高，康復(fù)出院率也最終提高。

心肺復(fù)蘇成功和最終康復(fù)出院，除了心肺復(fù)蘇相關(guān)的各級生命支持技術(shù)應(yīng)用外，病因或原發(fā)病治療也很重要。在急救反應(yīng)時間較長的條件下，盡早氣管插管，盡早進(jìn)行機(jī)械通氣，盡早改善組織氧供，盡早解決好有效通氣與呼吸復(fù)蘇的臨床救治問題，從而有更多的時間和精力處理好其它生命支持環(huán)節(jié)與加強(qiáng)病因或原發(fā)病治療。若病因未去除，或原發(fā)病處理不當(dāng)，即使一時復(fù)蘇成功，心臟復(fù)搏是維持不住的。本研究中，患者能在心肺復(fù)蘇救治成功后康復(fù)出院，其中很重要的方面是處理好了生命支持各主要環(huán)節(jié)與加強(qiáng)了病因或原發(fā)病治療。

上海市醫(yī)療急救中心近五年來按照國際規(guī)范要求進(jìn)行急救人員的技術(shù)培訓(xùn)，尤其對醫(yī)生進(jìn)行了幾個輪回的BLSD-ACLS等的培訓(xùn)與考核，使急救醫(yī)生的氣管插管等關(guān)鍵技術(shù)操作時間明顯縮短，并以工作規(guī)范要求現(xiàn)場急救人員全力配合醫(yī)生進(jìn)行有效的復(fù)蘇。本中心以技術(shù)規(guī)范要求急救醫(yī)生在必要時盡快完成有創(chuàng)呼吸通路，并將此方法作為心肺腦復(fù)蘇時生命支持的關(guān)鍵手段。技術(shù)層面上早已明確，有創(chuàng)呼吸支持是無創(chuàng)呼吸支持方法的補(bǔ)充和延續(xù)，所以，即使現(xiàn)場通過無創(chuàng)呼吸支持方法使心肺復(fù)蘇擬似成功，也要在急診室盡快完成有創(chuàng)呼吸通路，為最終的、也是最難的腦復(fù)蘇和康復(fù)出院創(chuàng)造條件。