范　誠(chéng)

一位中年婦女呻吟著住進(jìn)了我們醫(yī)院。在此之前，她已由家人陪同，去過大大小小好幾家醫(yī)院。她的病有些特別：主要是肛門上方巴掌大一塊和“下身”疼痛，尤其是后者癥狀更重。20多天來，她不能下地站立、行走，終日臥床。睡覺也只能側(cè)著身子，若是翻身或仰臥，疼痛便更加厲害，更不用說與丈夫同枕共歡了。門診醫(yī)生懷疑是肛旁膿腫、尾骨骨折或婦科疾病，但會(huì)陰部及臀部外表看不出任何異常，皮膚不紅也不腫，肛門指診，腰椎和骶尾骨 X線片，腰椎CT，以及詳細(xì)的婦科檢查皆未發(fā)現(xiàn)異常。

我是她的經(jīng)治醫(yī)生，一時(shí)不能診斷，就談不上對(duì)癥下藥，手術(shù)更無從談起。望著病人及家屬痛苦、焦急的面容，我冥思苦想，探索病因。

最后，我決定給她做一次腰椎管造影，向椎管內(nèi)注入能夠在 X線透視下顯影的特殊藥水后再照X線片。這次，我驚奇地發(fā)現(xiàn)，病人椎管第五腰椎下方水平嚴(yán)重阻塞。根據(jù)這一新發(fā)現(xiàn)，我們又為她做了更為詳細(xì)的體格檢查，發(fā)現(xiàn)劉女土兩側(cè)大腿根部皮膚感覺比較遲鈍，肌肉力量也輕度減退。

根據(jù)這些跡象估計(jì)，這是一個(gè)表現(xiàn)特殊的巨大型腰椎間盤突出癥。幾天后進(jìn)行了手術(shù)，證實(shí)了術(shù)前診斷。從手術(shù)室回到病房，麻醉作用過去后，病人感到“下身”和臀部疼痛煙消云散。病人和家屬喜出望外。

腰椎間盤位于腰椎椎體之間，形狀類似小圓餅。中央的“餅餡”是膠狀的髓核，四周是堅(jiān)韌而富有彈性的纖維環(huán)。椎體和椎間盤后方是由椎弓圍咸的椎管，椎管的”內(nèi)套”是貯滿腦脊液的硬脊膜囊，保護(hù)著其中的脊髓和馬尾神經(jīng)。

由于勞損和老化，失去彈性，椎間盤髓核可突破它向外突出。腰椎間盤正后方堅(jiān)韌的后縱韌帶，構(gòu)成了堅(jiān)強(qiáng)“防線”，兩側(cè)后方則比較薄弱，容易受到侵害，因而絕大部分腰椎間盤突出都是向側(cè)后方突出。這里恰好是支配下肢的重要神經(jīng)——坐骨神經(jīng)的神經(jīng)根必經(jīng)之處。神經(jīng)根受到壓迫，即發(fā)生無菌性炎癥，局部水腫、粘連，引起坐骨神經(jīng)痛：一側(cè)腰痛，向大腿后方和小腿、足部放射，并感到麻木，皮膚感覺遲鈍?？人詴r(shí)加重，平臥時(shí)減輕。

由于受力過大或韌帶退化嚴(yán)重等原因，腰椎間盤髓核也可能向正后方突出，引起中央型腰椎間盤突出。雖然此類型較為少見，但醫(yī)生對(duì)它還是相當(dāng)熟悉的：它可同時(shí)壓迫兩側(cè)神經(jīng)根，引起雙下肢疼痛、麻木和肌肉無力等癥狀。當(dāng)突出嚴(yán)重時(shí)，可壓迫后方硬脊膜內(nèi)的馬尾神經(jīng)，引起兩下肢癱瘓，大小便失控。但引起如此嚴(yán)重的“下身”疼痛，以致掩蓋了下肢皮膚感覺麻木、肌力下降癥狀，醫(yī)生的確極少遇到，難怪開始我們摸不著頭腦。

一般而言，腰椎CT檢查可以相當(dāng)清楚地顯示突出的椎間盤。但在少數(shù)情況下，也可能出現(xiàn)假陰性。這個(gè)病人雖然做過腰椎CT，但由于突出巨大，抵近椎板，與硬脊膜內(nèi)組織對(duì)比木明顯，未能顯示腰椎間盤突出。

巨大的中央型腰椎間盤突出，向后壓迫硬脊膜囊，將分布于會(huì)陰部和骶尾部的少數(shù)馬尾神經(jīng)頂壓于后方堅(jiān)硬的椎板，引起水腫，張力增高，產(chǎn)生疼痛癥狀。而側(cè)翼的神經(jīng)根，未受到侵害，所以沒有明顯的下肢疼痛、麻木癥狀。

一個(gè)疑影重重的病例，在我們的細(xì)心探尋下，終于水落石出，并很快解除了痛苦。