胡大一

第二條防線：防事件

已有動(dòng)脈粥樣硬化的病人，能不能讓他長(zhǎng)期穩(wěn)定，不出現(xiàn)心肌梗死和腦卒中?前面說(shuō)過(guò)，半數(shù)以上的事件并無(wú)先兆而突然發(fā)作，目前尚無(wú)預(yù)測(cè)手段。其中保持動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定，預(yù)防血栓形成，即穩(wěn)定斑塊、抗栓治療是防事件的關(guān)鍵。對(duì)于穩(wěn)定斑塊的患者(見(jiàn)于穩(wěn)定性心絞痛)是保證其斑塊繼續(xù)穩(wěn)定，不向不穩(wěn)定的方向發(fā)展；對(duì)于不穩(wěn)定斑塊(見(jiàn)于不穩(wěn)定心絞痛或急性心肌梗死)是促使其向穩(wěn)定轉(zhuǎn)化，防止發(fā)生心肌梗死及腦卒中。

防事件的核心是兩個(gè)“防”，第一是構(gòu)筑一條調(diào)脂(他汀)防線，這會(huì)使原來(lái)穩(wěn)的更穩(wěn)，原來(lái)不穩(wěn)的向穩(wěn)定轉(zhuǎn)化。早期使用他汀類藥物，既可發(fā)揮降脂以外的穩(wěn)定斑塊的作用，又可以改善內(nèi)皮細(xì)胞，抗炎癥。他汀類藥物可以減少仍的心血管疾病的多發(fā)病，但這類藥物用得太晚、太少、太短，很多醫(yī)生大都是在患者發(fā)生心肌梗死3-6個(gè)月后才開始用藥。介入治療對(duì)緩解病人癥狀確實(shí)有好處，但遺憾的是它并不改善病人的預(yù)后。介入治療只有和他汀類藥物手拉手，才能從根本上改善病人的預(yù)后。聯(lián)合使用不同機(jī)制的抗血栓藥物，不但是新的研究方向，而且已成為新的醫(yī)療實(shí)踐。

第二是抗栓，最便宜、最有效的百年老藥阿司匹林，預(yù)防用量75-80毫克，每日1次，晚上睡前服。但在不穩(wěn)定心絞痛或急性心肌梗死病發(fā)時(shí)，第一次阿司匹林劑量不應(yīng)小于150毫克，應(yīng)將藥片嚼碎服下，以便盡快起作用?！案哐獕豪硐胫委煛睂?shí)驗(yàn)結(jié)果表明，在滿意控制血壓的同時(shí)，每日服用阿司匹林75毫克，可使心肌梗死的危險(xiǎn)率降低30％左右，而不增加腦出血的危險(xiǎn)，但可能使腦以外的其他部位出血，如胃腸出血增加兩倍。

總體上講，充分治療高血壓，聯(lián)合使用小劑量阿司匹林對(duì)預(yù)防心肌梗死有益。但應(yīng)注意兩點(diǎn)：①應(yīng)在把血壓控制在滿意水平的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用阿司匹林；②注意減少出血并發(fā)癥，有潰瘍病史者，尤其是老年病人應(yīng)更加小心。

目前抗栓治療又有了新思路，對(duì)于不穩(wěn)定斑塊(臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定性心絞痛)單用阿司匹林不夠，對(duì)于這些高危病人還應(yīng)聯(lián)合用氯吡格雷。氯吡格雷副作用小，對(duì)胃刺激小，對(duì)減少白細(xì)胞的威脅小?，F(xiàn)在已成為冠心病介入治療(PTCA，球囊擴(kuò)張支架)前后的常規(guī)用藥。

對(duì)于后果嚴(yán)重的靜脈血栓栓塞和心房顫動(dòng)的血栓栓塞，阿司匹林的療效較差，不如華法林，但使用華法林時(shí)，一定要定期檢測(cè)用藥后的抗凝強(qiáng)度，采用的指標(biāo)是國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(1NR)。INR過(guò)高(>3．0)，易出血；過(guò)低(<2．0)，常療效差。

抗凝血酶的重大進(jìn)展是低分子肝素的研制成功，低分子肝素與靜脈肝素效果相同甚至比它更好，它會(huì)在很多領(lǐng)域中取代普通肝素；而戊糖的效果又好于低分子肝素。這一藥物的一大特色是不論性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間，每天1次，固定劑量2．5毫克，沒(méi)有劑量的差別。這就方便了病人，保證了安全用藥。目前正在研究一種新的直接口服的凝血酶抑制劑，口服后迅速轉(zhuǎn)化為有效代謝物，無(wú)需監(jiān)測(cè)，更加安全可靠有效。