李行水

抗生素，作為一種常用藥早已走進(jìn)了千家萬(wàn)戶。它使人們大大遠(yuǎn)離了疾病和死亡，壽命得以明顯延長(zhǎng)。然而我國(guó)每年約有20萬(wàn)人死于藥物不良反應(yīng)。他們不是病死的，而是吃藥吃死的。這當(dāng)中，40％死于抗生素的濫用。我國(guó)有近80萬(wàn)失聰兒童，而且每年新生聾兒有3萬(wàn)人，他們當(dāng)中，50％左右造成失聰?shù)脑蚴强股氐氖褂谩Ｔ摂?shù)字使中國(guó)成為世界上濫用抗生素問(wèn)題最嚴(yán)重的國(guó)家之一。抗生素一半是挽救生命的天使，一半是致病的“犯罪嫌疑人”。

副作用——本可以避免

氯霉素可以引起再生障礙性貧血；氟哌酸會(huì)造成小兒骨骺提前閉合，影響骨骼發(fā)育；由肝腎代謝的抗生素會(huì)造成肝腎功能損害；抗生素亦可損害聽神經(jīng)……本來(lái)這些副作用可以通過(guò)慎用抗生素而避免或減輕的，但現(xiàn)在由于濫用，抗生素副作用導(dǎo)致的嚴(yán)重后果卻比比皆是。

矮個(gè)子北京市西城區(qū)西直門的文麗(化名)女士：我身高只有1．5米，今年年初，我聽說(shuō)國(guó)外有關(guān)含氟抗生素藥物可以造成兒童骨骺早期閉合，影響身高發(fā)育的報(bào)道后，覺得可疑。因?yàn)槲覌屨f(shuō)，我小時(shí)候腸胃不好，容易拉肚子，經(jīng)常發(fā)作，醫(yī)生給開的一種叫氟哌酸的藥很靈，一吃就好。

專家指出：像文麗這樣亂服氟哌酸是不對(duì)的，不可以給12歲以下及骨骺未發(fā)育成熟的孩子使用氟哌酸，一旦使用，可能導(dǎo)致孩子骨骺早期閉合，影響身高的發(fā)育。

出疹子北京市海淀區(qū)皂君廟的王婧(化名)女士：我15歲時(shí)，有一次嗓子痛得非常厲害，家長(zhǎng)急忙帶我去了醫(yī)院，醫(yī)生診斷為扁桃體化膿感染，為我輸了免皮試的頭孢類注射液。可我的全身卻莫名其妙地出滿了疹子，甚至脫皮，那時(shí)真是苦不堪言。我屬于過(guò)敏體質(zhì)，但那次爆發(fā)的疹子肯定是頭孢針劑造成的，這件事直到現(xiàn)在我仍覺得可疑。

專家指出：頭孢類注射液是免皮試的抗生素類制劑，它會(huì)因過(guò)敏體質(zhì)或批量生產(chǎn)過(guò)程不嚴(yán)格等因素導(dǎo)致意外發(fā)生，在排除金黃色葡萄球菌所導(dǎo)致同樣癥狀之外，患者可能在注射后四肢甚至全身起皮疹，嚴(yán)重的還會(huì)起皰、脫

拉肚子武昌的王女士做了一次大手術(shù)，為了預(yù)防感染，醫(yī)生給她用了大量抗生素，結(jié)果引起了腹瀉。醫(yī)生又趕緊用抗生素止瀉，結(jié)果腹瀉越來(lái)越厲害，生命垂危。經(jīng)專家會(huì)診后，確診為濫用抗生素導(dǎo)致的“抗生素相關(guān)性結(jié)腸炎”。停用抗生素后，經(jīng)生態(tài)平衡治療，王女士的病情很快得到了控制。

專家指出：這有《艮好的警示作用!濫用抗生素可產(chǎn)生嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，用抗生素類藥要有針對(duì)性，需根據(jù)細(xì)菌的培養(yǎng)，查明患者屬哪一類感染，還要考慮個(gè)體的差異，看患者是否有藥物過(guò)敏，否則難免延誤治療，發(fā)展為慢性病，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重后果。一些嚴(yán)重疾病在應(yīng)用廣譜抗生素治療的過(guò)程中，可能導(dǎo)致人體菌群失調(diào)，甚至引發(fā)二重感染，一些耐藥菌群在體內(nèi)的迅速繁殖，成為許多重病患者死亡的直接原因。

耐藥性——妙藥失靈了

小到感冒發(fā)熱，大到手術(shù)消炎，人們都離不開抗生素。為了盡快恢復(fù)健康，患者往往擅自用藥，要求醫(yī)生下猛藥、用好藥，甚至加大劑量、延長(zhǎng)療程……

感冒了老李經(jīng)常感冒，醫(yī)生總是給他開一些一般抗感冒藥外加抗生素。這回也不例外，可是一星期后不見好轉(zhuǎn)，醫(yī)生加大了藥量，又過(guò)了一星期后還是不見好。老李說(shuō)：我就是不吃藥，感冒也該好了，這藥怎么不起作用呢?醫(yī)生這才為他做了檢查，原來(lái)是病毒性感冒。但是誤用了這么多抗生素以后，老李對(duì)抗生素的耐藥程度已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出醫(yī)生的想像，一般抗生素已根本不起作用了，如果以后他真的發(fā)生了細(xì)菌感染那就麻煩了。

專家指出：抗生素僅適用于由細(xì)菌和部分其他微生物引起的炎癥，對(duì)病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、傷風(fēng)、流感等患者給予抗生素治療有害無(wú)益。咽喉炎、上呼吸道感染者90％以上由病毒引起，服用抗生素?zé)o效。

咳嗽了老王患慢性支氣管炎，天氣稍微有些變化，就會(huì)咳嗽、氣喘，為了方便，他干脆自己到藥店里買上幾盒抗牛素放在家庭藥箱里備用。哪知，好景不長(zhǎng)，一段時(shí)間后，他發(fā)現(xiàn)那些藥物失靈了。他想最貴的藥一定是好藥，于是就去買了新的進(jìn)口藥并加大劑量，如此反復(fù)，結(jié)果病還是治不好。他只得去找醫(yī)生咨詢。醫(yī)生聽了他的用藥情況后說(shuō)：“怎么有一點(diǎn)感染就用這么先進(jìn)的抗生素?”

專家指出：抗生素臨床上分“窄譜”和“廣譜”兩種。窄譜就是應(yīng)用范圍窄，針對(duì)某一種或某一類細(xì)菌有效，廣譜則對(duì)各種類型的細(xì)菌都有效，不過(guò)廣譜藥的耐藥細(xì)菌更多，不良反應(yīng)也相應(yīng)增多。如紅霉素是老牌抗生素，價(jià)格很便宜，它對(duì)軍團(tuán)菌和支原體感染的肺炎具有相當(dāng)好的療效，而價(jià)格非常高的碳青霉烯類的抗生素和三代頭孢菌素對(duì)付這些病就不如紅霉素。

醫(yī)生應(yīng)該嚴(yán)格按照一種藥物的抗菌譜和臨床適應(yīng)證來(lái)開藥，不應(yīng)該是哪種藥物最新最貴就給患者開哪種藥。常見菌的感染用普通的抗感染藥就行，只有耐藥菌株感染才需要用最新最好的抗生素。作為患者，不可在不明其毒副反應(yīng)的情況下服用抗生素，更不可自行要求用最好、最強(qiáng)的抗生素，否則容易助長(zhǎng)抗生素的耐藥性，給感染治療帶來(lái)困難。

殘疾了10年前，13歲的楊曉霞因?yàn)榛加懈腥拘约膊〉结t(yī)院治療，在她身上同時(shí)發(fā)現(xiàn)13種細(xì)菌，對(duì)59種抗生素耐藥，這樣惡性循環(huán)，直接導(dǎo)致了楊曉霞病情的不斷惡化。經(jīng)過(guò)搶救，她從死亡線上掙扎出來(lái)，但永遠(yuǎn)地失去了右手和左手的中指。

專家指出：青霉素以前是肌肉注射幾十個(gè)單位，現(xiàn)在是滴注幾百單位。青霉素不靈光了，又有了先鋒；先鋒沒(méi)用了，用氨芐青霉素；當(dāng)氨芐青霉素?zé)o效時(shí)，換用頭孢菌素；發(fā)現(xiàn)對(duì)頭孢菌素耐藥的金葡菌時(shí)，又有了萬(wàn)古霉素……但是一旦新藥的研制速度趕不上細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的速度，“刀槍不入”的耐藥菌會(huì)將醫(yī)生逼到無(wú)藥可用的尷尬境地，就又要回到抗生素發(fā)明以前的時(shí)代。一個(gè)普通的細(xì)菌性感染都會(huì)帶來(lái)可怕的后果!大量耐藥菌的產(chǎn)生，使難治性感染越來(lái)越多，治療感染性疾病的費(fèi)用越來(lái)越高。臨床上很多嚴(yán)重感染者死亡，多是因?yàn)槟退幘腥?，抗生素?zé)o效引起的。

誰(shuí)之過(guò)——抗生素濫用

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)目前使用量、銷售量排在前15位的藥品中，有10種是抗生素。住院病人使用抗生素的費(fèi)用占總費(fèi)用的50％以上，國(guó)外—般在15％—30％；國(guó)內(nèi)住院患者的抗塵素使用率高達(dá)80％(其中使用廣譜抗生素和聯(lián)合使用的占58％)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于30％的國(guó)際水平。治理抗生素濫用，會(huì)直接觸及醫(yī)藥購(gòu)銷及醫(yī)療體制的深層矛屑。

——醫(yī)生，能用低價(jià)藥，卻用了高價(jià)藥。采訪中，一位醫(yī)生告訴記者：醫(yī)生之所以在病人一入院就使用見效快，同時(shí)也可能是高價(jià)的抗生素，口的是使病人的病情迅速得到控制——正是這個(gè)“合理”的理由導(dǎo)致越來(lái)越多的人對(duì)抗生素刷藥性的不斷升級(jí)。一位醫(yī)院的院長(zhǎng)對(duì)記者說(shuō)，患者的病用幾毛錢一枝的青霉素本來(lái)可以好轉(zhuǎn)，卻偏偏給用100多塊錢一枝的菌必治，理由是菌必治更有效。

然而，更重要的原因是出于經(jīng)濟(jì)—上的考慮，醫(yī)生擁有處方權(quán)，可醫(yī)生也會(huì)受到“利益”的誘惑，況且現(xiàn)在又沒(méi)有針對(duì)抗生素藥物使用的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)。在目前醫(yī)藥不分的情況下，醫(yī)院利醫(yī)生靠獲取藥品“回扣”收入維持生存，導(dǎo)致出現(xiàn)多開藥、開貴約的現(xiàn)象。我同從1951年開始，從藥品收入叫，拿出—部分來(lái)補(bǔ)償醫(yī)院，囚當(dāng)時(shí)的政府財(cái)政拿不出更多的錢來(lái)補(bǔ)貼醫(yī)院，普通百姓也無(wú)力承受隊(duì)治費(fèi)用。所以，中央政府決定把藥品批零差率留給醫(yī)院，“以藥補(bǔ)醫(yī)”的機(jī)制由此萌生。50多年過(guò)去了，對(duì)于中國(guó)大多數(shù)醫(yī)院米說(shuō)，“賣藥”收入仍是其最重要的收入來(lái)源，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，約占醫(yī)院總收入的50％。

醫(yī)院的管理者不可能自己限制自己的經(jīng)濟(jì)來(lái)源，相反還可能從骨子里希望醫(yī)生多用藥。用藥腐敗是目前醫(yī)療體制中最大的弊端。很多患者到醫(yī)院就醫(yī)，一個(gè)小感冒就用上百元的抗生素藥。醫(yī)院對(duì)于醫(yī)生獲取藥品回扣也往往采取寬容態(tài)度。

——廠家，大多數(shù)生產(chǎn)廠家都認(rèn)為藥品的“降價(jià)和限售”不能根本解決“濫用”問(wèn)題。一方面，“限售”只是限制了在零售藥店銷售，而醫(yī)院才是銷售抗生素的“大頭”；另一方面，“降價(jià)”也只是部分產(chǎn)品，在功能上能夠替代的“新藥”很快就生產(chǎn)出來(lái)了，醫(yī)生們?nèi)詴?huì)選擇沒(méi)降價(jià)或是新的高價(jià)抗生素?！耙粋€(gè)極端的例子是，一些對(duì)患者來(lái)說(shuō)便宜而有效的抗生素藥品，因?yàn)閮r(jià)格降得太低，中間環(huán)節(jié)利潤(rùn)被攤薄，醫(yī)院干脆拒絕采用，而生產(chǎn)廠家因?yàn)槭袌?chǎng)不斷萎縮，只好停產(chǎn)?！贬t(yī)生總是選用昂貴的藥物。只有銷售高價(jià)藥物，并且盡可能多銷，醫(yī)院才能“提留”足夠高的利潤(rùn)，“這根本不是秘密，而是個(gè)公開的事實(shí)?！?/p>

華藥公司生產(chǎn)的頭孢曲松鈉(5代)(一種中檔粉針劑類抗生素)，出廠價(jià)約3元／針，但經(jīng)過(guò)“大批”、“小批”、“醫(yī)藥代表”等一系列銷售環(huán)節(jié)后，在醫(yī)院賣給患者竟然達(dá)到30元／針，中間環(huán)節(jié)加價(jià)達(dá)10倍?！斑@是一個(gè)令人匪夷所思的價(jià)格怪圈?！币患抑扑幖瘓F(tuán)的銷售主管說(shuō)。在我國(guó)的醫(yī)藥市場(chǎng)中，醫(yī)院就像一個(gè)巨大的“壟斷銷售機(jī)器”，沒(méi)人能撼動(dòng)它。藥品經(jīng)銷商為了打入醫(yī)院銷售體系，就必須提高藥品價(jià)格，以便能分?jǐn)偝隼麧?rùn)空間去搞公關(guān)，結(jié)果是價(jià)格越高的藥，越容易占領(lǐng)市場(chǎng)。

畸形市場(chǎng)造就了惡性的競(jìng)爭(zhēng)者。資料顯示，我國(guó)藥品生產(chǎn)企業(yè)已從20年前的500家狂增到7000多家，這些企業(yè)中擁有自主藥品知識(shí)產(chǎn)權(quán)的只有3％。華北制藥的曹海對(duì)記者說(shuō)，目前不少所謂的“新藥”、“特藥”，從研發(fā)到推廣都是“利潤(rùn)導(dǎo)向型”。在全國(guó)興起的各種小型“醫(yī)藥公司”，許多都是一錘子買賣，看準(zhǔn)一種藥品的療效和市場(chǎng)前景，就迅速投產(chǎn)，其實(shí)研制成本極低(不過(guò)是原料費(fèi)用加上委托加工成本)，然后盡量定高價(jià)，用高回扣的辦法擠進(jìn)醫(yī)院。

——商家，扭曲的競(jìng)爭(zhēng)使藥品企業(yè)都維持著龐大的促銷員隊(duì)伍。幾乎所有醫(yī)藥公司都有自己的“醫(yī)院銷售代表”。據(jù)統(tǒng)計(jì)，一些藥品企業(yè)直接或間接聘用的營(yíng)銷人員數(shù)量，經(jīng)常達(dá)到生產(chǎn)人員的1．5倍甚至更多。這些“醫(yī)藥代表”的收入只與銷售額掛鉤，在推廣活動(dòng)中各種腐敗手段無(wú)所不用。日常工作就是進(jìn)行“醫(yī)院公關(guān)”，即打通醫(yī)生、藥劑師、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)等醫(yī)院的主要“關(guān)卡”。“給錢比較直接，還有間接公關(guān)，比如搞一些培訓(xùn)和科研活動(dòng)，安排醫(yī)生或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)出國(guó)參加學(xué)術(shù)活動(dòng)等。但目的只有一個(gè)，就是把藥賣到醫(yī)院?！薄皼](méi)辦法，都想進(jìn)醫(yī)院，醫(yī)院利大?！逼渲锌股禺a(chǎn)品走的量最大，價(jià)格也最敏感，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)非常激烈。

當(dāng)前，我國(guó)藥品分類管理制度的實(shí)施尚處在逐步落實(shí)階段，病人在藥店自行購(gòu)買抗生素及合成抗菌藥物口服制劑的現(xiàn)象，還相當(dāng)普遍?？股仉S便賣。大多數(shù)藥店對(duì)消費(fèi)者購(gòu)藥“來(lái)者不拒”，可買到任何級(jí)別、任何用量的抗生素。不少在藥店里擔(dān)當(dāng)“用藥指導(dǎo)”的藥劑師，幾乎無(wú)一提出“在醫(yī)生的指導(dǎo)下按時(shí)按量服藥”的建議。為了不影響藥品銷售，極少有藥店要求顧客購(gòu)買抗生素時(shí)出示處方。

——患者，給自己當(dāng)大夫，不合理用藥問(wèn)題不僅在醫(yī)院發(fā)生，不少患者自身也存在亂用藥的問(wèn)題。一種情況是：患者看到別人吃某種藥，感覺癥狀相似，自己也跟著吃。這種用藥方式，忽視了同類病人的個(gè)體差異性。在病因不清的情況下，模仿用藥是無(wú)的放矢，輕則無(wú)效，重則延誤甚至加重病情。還有一種情況是：不少患者喜歡趕時(shí)髦吃藥，看廣告吃藥，不懂科學(xué)用藥知識(shí)，不按醫(yī)囑用藥；還有人憑借有錢，或單位報(bào)銷藥費(fèi)，要求醫(yī)生用新藥、貴藥。

抗生素濫用是個(gè)世界性難題。資料顯示，2010年中國(guó)的醫(yī)藥市場(chǎng)價(jià)值，理論上將達(dá)到600億美元，并可能在2020年超過(guò)美國(guó)達(dá)到1200億美元。這是一個(gè)令人垂涎的市場(chǎng)。由于不加限度地追求利益，廠家、商家、醫(yī)院和無(wú)知的患者形成了一種“合謀”，很大程度上說(shuō)，抗生素濫用現(xiàn)象在我國(guó)如此嚴(yán)重，就是這種“合謀”的產(chǎn)物。問(wèn)題的關(guān)鍵在于，抗生素藥物的生產(chǎn)、流通和使用過(guò)程中，誰(shuí)獲得了最大的利益?患者為什么會(huì)傾向用高價(jià)藥?抗生素越貴越好的觀念是誰(shuí)傳遞給患者的?這些都是不言自明的。愿所有醫(yī)生都能夠如人們所期盼的那樣：把患者當(dāng)做你的家人吧，請(qǐng)慎開抗生素!