尹　兵

在西安召開的第十次全國病毒性肝炎與肝病學術(shù)會議上，慢性乙型肝炎(簡稱慢肝)抗病毒治療，再次成為會議的焦點。與會專家在強調(diào)綜合治療時，一致認為最關(guān)鍵的治療是病原治療，即能清除乙肝病毒(HBV)的抗病毒治療。因為病毒的持續(xù)感染是病情進展的根本原因。所以，欲獲得治療慢肝的最佳效果，合理選用抗病毒藥治療至關(guān)重要。目前臨床常用的抗病毒藥物有以下幾種。

①干擾素，是最常用的抗病毒藥。其適應(yīng)癥是轉(zhuǎn)氨酶(ALT)在150～200單位(小于80單位無效)、(HBV)定量小于或等于100pg／毫升，病程小于5年；乙肝病毒e抗原(HbeAg)或乙肝病毒脫氧核糖核酸(HBV-DNA)陽性者，應(yīng)用療效最佳。該藥有一定的副作用及禁忌癥，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用。② 拉米呋啶(3TC)是新一代核苷類抗病毒藥，作用于HBV-DNA多聚酶，從而抑制DNA合成和病毒復(fù)制，其適應(yīng)證是16歲以上的慢肝患者，HbeAg陽性，HBV-DNA陽性(班點雜交法測定)，ALT大于正常，膽紅素小于50毫摩爾／升。其缺點是，患者停藥后易出現(xiàn)“反跳”；所以使用該藥時，療程需適當延長。但易誘導(dǎo)HBV變異，耐藥，故亦不宜長期應(yīng)用，更不能隨意停藥或漏服。有報道3例慢肝患者自行服用3TC，每日100毫克，療程3～12個月，其中2例同時應(yīng)用。一干擾素，停藥后2～12個月(平均6個月)病情加重，出現(xiàn)重型乙肝，1例死亡。近兩年來類似上述病例屢見報道。統(tǒng)計顯示，3TC用于治療慢肝雖然顯示高效抗病毒作用，但停藥后有18％慢肝患者病情復(fù)發(fā)，少數(shù)發(fā)展為重癥肝炎，臨床將其稱為“拉米呋啶停藥后肝炎”。其主要與耐藥和病毒發(fā)生變異有關(guān)。③博爾泰康(苦根素)是從野生植物苦豆子中提取的，具有明顯抗HBV：和抗肝纖維化作用，治療后對病毒指標HbsAg；和HBV-DNA陰轉(zhuǎn)均有療效，未見副作用。適合于持續(xù)“大三陽”和肝功能異常，ALT反復(fù)增高，或“小三陽”、HBV-AND陽性、ALT波動、早期肝硬化、免疫性肝炎、白細胞低下及不能使用干擾素者。④核苷類抗病毒新藥阿地福韋，具有較強的抗病毒活性，對乙肝病毒變異，以及“拉米呋啶停藥后肝炎”有較敏感的治療效果，對于異型乙肝(HbeAg陰性)亦有較好的療效。⑤其它核苷類似物，還有環(huán)羥碳脫氧鳥苷、二脫氧氟硫代胞嘧啶、氟甲阿糖脲嘧啶等。但新藥未必都是好藥，只有經(jīng)過長期臨床觀察后，方可下結(jié)論，應(yīng)慎重對待。

然而，有些專家對于這些抗病毒藥物治療乙肝提出異議。他們的理由是前來就診的慢活肝84例，使用過抗病毒藥物者67例，占調(diào)查人數(shù)的79．76％；使用藥物多數(shù)是進口藥，主要包括干擾素、拉米呋啶、博爾泰康、無環(huán)鳥苷、單磷酸阿糖腺苷等，從總體治療效果看，收效甚微。67例中61例乙肝病毒復(fù)制指標(e抗原、HBV-DNA)依然陽性，13例病毒復(fù)制指標曾一過性陰轉(zhuǎn)，但目前又都轉(zhuǎn)為陽性；有6例抗病治療后，病毒復(fù)制指標全部陰轉(zhuǎn)，但自我感覺一直不佳。究其原因，可能是由于該類進口藥物前期臨床實驗與研究都在國外進行的，治療歐美人乙肝療效佳，但并不適合于我國乙肝病人。我國乙肝多來自明顯家族血清傾向的垂直傳播，病毒潛伏肝區(qū)“根深蒂固”，病毒易產(chǎn)生抗藥性和免疫耐受。因此，有關(guān)專家提出“治療乙肝慎用進口抗病毒藥物”。