任振義

1 磺脲類藥物

磺脲類藥物包括第一代的甲苯磺丁脲（D-860）、氯磺丁脲、醋磺己脲、妥拉磺脲，第二代的格列本脲（優(yōu)降糖）、格列吡嗪（美吡達(dá)）、格列齊特（達(dá)美康）、格列波脲、格列喹酮（糖適平）等。這一類藥物直接刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素，適用于尚存在相當(dāng)數(shù)量（30%）且具有一定功能的胰島B細(xì)胞、經(jīng)飲食治療不能獲得滿意控制的2型糖尿病病人。具體地說適用于以下三種情況：① 2型糖尿病經(jīng)過飲食控制和體育鍛煉不能使病情獲得良好控制者。②2型糖尿病已應(yīng)用胰島素治療但每日劑量在20～30單位以下者。③對胰島素抗藥或不敏感，胰島素每日用量超過30單位的2型糖尿病患者。

面對一大堆磺脲類藥物，如何選擇呢？ 可以從藥物的療效、不良反應(yīng)以及價(jià)格三個(gè)方面考慮。

在療效方面應(yīng)該從以下兩個(gè)角度進(jìn)行選擇：①降血糖效果：各種磺脲類藥物降血糖作用強(qiáng)度不同，在常用劑量時(shí)其強(qiáng)度大致為：格列本脲>格列齊特>甲磺丁脲>格列波脲,格列吡嗪>格列喹酮。②防止血管并發(fā)癥的效果：格列吡嗪可以降低血清膽固醇和甘油三酯，增加血纖維蛋白溶解活性，從而有利于減少血管并發(fā)癥。格列波脲和格列齊特均可降低血小板過度粘附性和聚集性，對減輕和阻止微血管并發(fā)癥有益，同時(shí)格列波脲還有獨(dú)立的抗脂肪分解作用，因此適用于老年糖尿病患者。

從藥物的不良反應(yīng)考慮，磺脲類藥物使用不當(dāng)很容易發(fā)生低血糖，嚴(yán)重者可以昏迷甚至死亡。氯磺丙脲作用時(shí)間長，發(fā)生嚴(yán)重低血糖甚至昏迷較多見。其次是格列本脲，它可與胰島B細(xì)胞結(jié)合，緩慢釋放，故持續(xù)時(shí)間長。此外格列齊特作用時(shí)間也較長，如果格列本脲和格列齊特的劑量較大，同時(shí)飲食減少，再加上老年人腎功能存在不同程度的減退，那么也容易發(fā)生低血糖反應(yīng)。這樣的例子屢見不鮮，故老年患者應(yīng)慎用或不用。格列吡嗪和格列喹酮服用后作用高峰與餐后血糖高峰一致，作用時(shí)間最短，低血糖發(fā)生率極低，癥狀也較輕，是較為安全的藥物。由于格列喹酮以外的磺脲類藥物主要從腎臟排泄，會加重腎臟負(fù)擔(dān)，所以輕至中度腎功能不全者只能用格列喹酮。

從價(jià)格方面考慮，格列本脲、甲苯磺丁脲、氯磺丙脲最便宜，格列吡嗪價(jià)格中等，格列齊特、格列喹酮價(jià)格稍貴。

這樣，在選擇磺脲類藥物時(shí)，對中年、輕至中度的2型糖尿病、經(jīng)濟(jì)上并不富裕者可首選格列本脲；對經(jīng)濟(jì)條件較好者可選用格列齊特等；對60歲以上者應(yīng)首選格列吡嗪；對輕至中度腎功能不全者只能選用格列喹酮或胰島素。

2 雙胍類藥物

常用的雙胍類藥物有甲福明（二甲雙胍）和苯乙福明（降糖靈）。該類藥物通過抑制腸道對葡萄糖的吸收，增加外周組織對葡萄糖的利用，抑制體內(nèi)葡萄糖的生成，增加肌肉對葡萄糖的無氧酵解，從而達(dá)到降低血糖的作用。另外還可以降低異常增高的血脂水平，抑制動脈粥樣硬化的形成。在下列情況下可以選用：①2型糖尿病患者，特別是肥胖或超重者，經(jīng)飲食或運(yùn)動治療后血糖仍然較高時(shí)可首選雙胍類降糖藥。②單用磺脲類藥物有一定療效但又未達(dá)到良好控制者，可聯(lián)合應(yīng)用雙胍類藥物。③單用磺脲類藥物產(chǎn)生原發(fā)性或繼發(fā)性失效者，改用雙胍類降糖藥或聯(lián)合應(yīng)用磺脲類－雙胍類藥物。

苯乙福明曾是應(yīng)用最廣泛的雙胍類藥物，但在臨床應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)有引起乳酸性酸中毒的危險(xiǎn)，已逐步淘汰此藥。甲福明引起乳酸性酸中毒的機(jī)會較少，目前認(rèn)為是最安全有效的雙胍類藥物，應(yīng)該首選。