張　縉 (黑龍江中醫(yī)藥大學,哈爾濱150001)

(黑龍江中醫(yī)藥大學,哈爾濱150001)

主題詞中醫(yī)臨床學研究設計針灸學

臨床研究一般是指以疾病治療為中心的研究,它的重點是觀察療效,總結臨床治療規(guī)律。針灸的臨床研究也一直是這樣。

從建國以后50年代起到60年代初期,針灸臨床研究的論文多是多病種的臨床療效觀察,這種觀察僅僅提供出治療、顯效、有效和無效的例數(shù)及其百分率,后有一個討論和結語。隨著科研方法學的普及,在論文中逐漸注意了樣本、對照、診斷與療效判定標準,從多個病的籠統(tǒng)觀察,到一個系統(tǒng),一個單病的觀察。與此同時對數(shù)據(jù)也進行了統(tǒng)計學處理,無疑這使針灸的臨床研究又提高了一大步。近20年來,在較重要的研究如招標的研究和一些學位論文中,多在臨床資料之后加上實驗部分,有的是臨床實驗研究,有的是動物實驗研究,使得一篇文章成為臨床與實驗研究兩大部分。

"臨床"有廣義和狹義之分。廣義的臨床,借鑒農業(yè)科學用語,把它叫"大臨床"(就相當于"大農業(yè)");而狹義的臨床就是指一般的臨床,是以治療為直接目的的醫(yī)療活動。幾十年來的針灸臨床研究,都沒離開狹義臨床這個小圈子。與臨床直接有關的各學科,諸如經(jīng)絡、腧穴、刺灸等方面要是沒有一定的進展,臨床研究就將孤立無援,提高療效就將毫無保證。臨床研究的重要目的之一就是要提高療效,療效不能提高,臨床研究豈不等于一句空話。要想臨床療效能較有把握地提高,要想對臨床治療有關規(guī)律能比較系統(tǒng)而深入地予以闡發(fā),就必須改變狹義的臨床觀念,走"大臨床"的研究道路。所謂大臨床,就是把針灸諸學科中四根頂梁柱經(jīng)絡學、腧穴學(含腧穴配方學)、刺灸學和針灸治療學結合為一個體系,形成以此體系為中心,以針灸的其它諸學科(如實驗、醫(yī)史文獻等)為輔助的一個完整的針灸臨床研究學術網(wǎng)絡。唯其如此,我們的臨床研究才有可能取得突破性進展,并能帶動經(jīng)絡、腧穴、刺灸諸學科也有所突破。各學科既要為本學科的發(fā)展進行研究,又要為大臨床協(xié)同攻關服務,為臨床療效的敲定提供多方面的有利支持。大臨床的研究是一個系統(tǒng)工程,要多兵種協(xié)同作戰(zhàn)才能攻克這一關。

經(jīng)絡理論在大臨床研究中占有極其重要的位置,可以說占有統(tǒng)領的地位。今天的經(jīng)絡研究題目乃來源于1975年元月西安全國針麻研究工作會議上所訂的"經(jīng)絡感傳的研究",后經(jīng)王雪苔教授于1979年正名為"循經(jīng)感傳的研究"。歷經(jīng)了"全國二十一個單位大協(xié)作"、"七五攻關"、"八五攀登"、"九五攀登預選"等四個階段,這個題始終沒有變。這個題并不是經(jīng)絡理論的全部,而只是其中的十四經(jīng)理論部分。十四經(jīng)的概念是來源于元·忽太必烈的《金蘭循經(jīng)》,但本書已經(jīng)亡佚,是通過元·滑伯仁著《十四經(jīng)發(fā)揮》才保存下來。忽太必烈所倡導的十四經(jīng)理論,用以維系腧穴的理論體系。腧穴配方的理論和得氣與針感的理論,亦悉本于此。因此大臨床的研究是離不開腧穴學與刺灸學的,而腧穴學與刺灸學也離不開十四經(jīng)理論,即循經(jīng)感傳理論的規(guī)范和指導。

針法與灸法是臨床治療的主要手段,沒有這個手段也就無法稱之為針灸?，F(xiàn)在臨床主要施治手段是毫針,毫針的使用方法通常稱之為針刺手法。針刺手法是針灸學術中的高精尖技術,是針灸醫(yī)生水平的一個標志,針刺手法中博大精深的內含,是針灸學術中的瑰寶。因此想通過毫針治病,使毫針成為臨床上的有效手段,必須對針刺得氣、針刺補瀉、毫針的單式手法及復式手法進行深入地研究,對手法要厘定術式,對連動手法要制定操作程序,對補瀉得氣亦需有相對的規(guī)范。這樣,大家才能有個共同遵循的標準,也才能有共同的語言。象這樣直接用于臨床手段的研究不過關,臨床上怎能取得更好療效;沒有提高療效的臨床研究,臨床研究豈不成為一句空談。

在十四經(jīng)理論架構內,腧穴與十四經(jīng)緊密地結合著。近年來在臨床上出現(xiàn)了許許多多的部位針法,有人把它叫作"微針系統(tǒng)"。這些針法中有口針、眼針、腕踝針、手針和足針等,大有泛濫之勢。暫不論其科學性及存在價值,只從腧穴學角度看,由于有了這些名目繁多的針法,有人竟把原來的十四經(jīng)腧穴定名為"體穴"。我們在臨床甚至在教學上,也跟著宣傳這種提法。如果我們真地把"體穴"默認下來,試問十四經(jīng)理論豈不被"砍下頭來""去掉四肢",只剩下一個"軀干"?如果沒有十四經(jīng)理論的支撐,"腧穴"將無理論可言,腧穴配方學亦將不復成為一個學科體系。在臨床使用腧穴時,首先就應該正本清源,別人叫什么由他去叫,是否科學,能否發(fā)展,自有歷史來做結論。但我們從大臨床角度來考慮,從經(jīng)絡理論角度來衡量,"體針"一詞是絕對不能接受的。否則的話,將會把"針灸療法"降低到與"手針療法"、"腕踝針療法"相對等的水平上。從大臨床,也就是從宏觀上、大視角上、從發(fā)展趨勢上權衡這個問題,就不難看出,這是一個原則問題。

由于腧穴學的發(fā)展,已經(jīng)有了腧穴配方學和腧穴解剖學兩個新的學科。針法微型外科就是建筑在腧穴解剖學的基礎之上。而腧穴配方學的涉獵面就更廣,涉及經(jīng)絡理論即循經(jīng)取穴,還涉及到氣反理論,這也是一種配方的原則。至于幾千年來針灸醫(yī)生在配穴方面的經(jīng)驗及其升華了的規(guī)律就更多,如五輸穴、俞募穴、六合穴、十二原穴、交會穴以及馬丹陽十二穴、四總穴等等。這些腧穴在不同的臨床情況下應當怎樣運用,都還沒有得到深入的研究。在臨床上腧穴學與針灸治療學的交叉,更是一個十分復雜的問題。

從大臨床角度看,經(jīng)絡研究、灸法研究和腧穴研究一樣是離不開臨床的。經(jīng)絡學、刺灸學和腧穴學來源于臨床,與臨床結合或與其它學科結合進行研究,一方面發(fā)展了各自理論,更重要的是回過頭來,經(jīng)絡學在新的高度上還要作為理論來指導臨床,刺灸學和腧穴學作為方法又為臨床所應用。

再從現(xiàn)代針灸學術分科來談談它對"大臨床"觀念形成的影響。拙著論《針灸學術分科》是1977年提出的。在現(xiàn)在的歷史階段,根據(jù)需要和可能,依據(jù)針灸學術發(fā)展的水平,把針灸學分為中國針灸醫(yī)學史、經(jīng)絡學、腧穴學、腧穴配方學、刺灸學(曾一度叫針法灸法學)、針灸治療學、各家針灸學說、實驗針灸學、針刺麻醉學、腧穴解剖學和古典針灸醫(yī)籍選講。當時是為了舉辦全國針灸班的需要,也是為了全國辦針灸系和針灸學院而提出的。針灸學術分科遠自《針灸甲乙經(jīng)》就開始了?！夺樉募滓医?jīng)》的主要作用是在"類成"上,在分門別類過程中自然形成了新的學術系列。正因這個系列的形成,針灸學術才很快地發(fā)展起來,也是因為針灸教育的需要,《甲乙經(jīng)》才很早就隨鑒真東渡而傳到日本?！都滓医?jīng)》通過"類成",使古代針灸學術得以完成它的歷史上第一次學術分科,從而推動了古代針灸教育的發(fā)展,也必然促進了針灸學術的全面發(fā)展。歷史上每一次針灸學術分科都促進一次針灸學術的發(fā)展,而這種分科必然涉及學科的內涵與處延。要義界分明,學科才能獨立存在,又要交叉互補,學術才是一個整體。"大臨床"概念在交叉互補中,自然就產生了。針灸雖然分科了,發(fā)展了,但又需還以新的綜合過程。這個綜合在今天是顯得薄弱了,我們必須通過宏觀調控來解決這個問題,來糾正發(fā)展方向的偏離。我國近代的經(jīng)絡研究、腧穴研究、針法灸法(包括針刺手法)研究以及針灸臨床研究都被這個問題困擾著,致使研究者們常涉足于誤區(qū)。這也是現(xiàn)代流行的"微觀趨勢"、"分析趨勢"的一個負面影響。現(xiàn)在應當大聲疾呼,要正視"綜合"。在任何一個環(huán)節(jié)都要有大大小小的系統(tǒng)工程觀點,既要有微觀和分析,又要有宏觀和綜合,兩者要根據(jù)具體情況來使用,使宏觀建筑在微觀的基礎上,微觀處于宏觀的調控中。通過這種哲學觀點的轉變,"大臨床"的觀念才有活力。

中醫(yī)學具有兩個突出的特點:一是從機能著眼來描述人體的臟腑器官和生理病理過程,在針灸領域內,舉凡經(jīng)絡、腧穴、刺灸法等等,幾乎無一例外;二是以臨床為中心,從事一切醫(yī)療活動。而這兩個特點又是相輔相成地存在著、應用著和發(fā)展著。

1975年元月在西安召開的全國針麻工作會議上,為針麻原理研究(當時突出了針麻,其實就是針灸,因針麻是針灸的一個分支學科)定了五個原理題目,其一是穴位針感的研究,其二是經(jīng)絡感傳的研究。應該說題目是定在點子上了,在題目執(zhí)行中卻留下了不少的教訓。這也能從另一個側面說明"大臨床"的意義和價值。

關于穴位感傳的研究。在《內經(jīng)·靈樞》第一篇就開宗明義地提出腧穴的本態(tài):"節(jié)之交,三百六十五會,知其要者,一言而終,不知其要,流散無窮,所言節(jié)者,神氣之所游行出入也,非皮肉筋骨也。""節(jié)"這里指的是"穴",懂得它的要領,一句話就能說明白,那就是"穴"是一個經(jīng)氣游行出入的部位,用今天的語言說就是一個機能位置?！秲冉?jīng)》還特地提示人們,"非皮肉筋骨也",說"穴"不是一個解剖學位置。漢和帝的御醫(yī)郭玉對針灸臨床上經(jīng)氣活動的規(guī)律摸得很透,他說:"腠理至微,隨氣用巧,針石之間,毫芒即乖,神存心手之際,(心)可得解,而(口)不可得言也。"如果在執(zhí)行題目之前深入地學習這些中醫(yī)的著名論斷,真正掌握經(jīng)絡、經(jīng)氣的活動規(guī)律,并通過臨床捕捉到針感,就不會再去在動物身上比照人的穴位去做組織學的觀察。穴位針感一題,在動物身上搞出來的"二重結構說"、"三重結構說"已隨時間的推移,早被人們淡忘了。這個題就這樣不了了之,沒有看見學術界對它有什么總結,真是花了錢連"教訓"都沒買到。

關于經(jīng)絡感傳的研究?，F(xiàn)代經(jīng)絡研究是始于本世紀的中葉。1958年北京的張協(xié)和氏提出來"經(jīng)絡測定儀",用電脈沖來測穴位的電阻。60年代初期受外來經(jīng)絡研究偽科學的影響,繼之又受文化大革命的影響,經(jīng)絡研究中斷了。70年代初因針麻研究的需要,經(jīng)絡研究又重新提上議事日程,仍然是繼張協(xié)和氏的經(jīng)絡測定開始的。1972年在上海第二期針麻學習班上,由解放軍309醫(yī)院放映了一個記錄短片,記錄了患者李兵(男,19歲,眼病)的沿十二經(jīng)出現(xiàn)的淡紅色帶狀物,當時名之為皮丘帶,象一條蚯蚓趴在皮膚上。它是用直流電刺激十二經(jīng)井穴,固定強度、頻率和時間,在13～16小時后出現(xiàn)的。這在當時引起了轟動,以此為契機極大地推動了全國的循經(jīng)感傳研究大協(xié)作。到1977年在合肥召開第二次全國穴位針感與循經(jīng)感傳經(jīng)驗交流會上,與會專家共同認定循經(jīng)感傳的研究有較大的進展。到1979年全國第一屆針灸針麻學術討論會上正式向國內外發(fā)表的經(jīng)絡方面的50多篇論文,基本上是這次會議上的資料。當時這些研究幾乎全部來自臨床,就是有些搞基礎研究的,也是以臨床為基地進行的研究,而其課題執(zhí)行者也多為針灸醫(yī)生。應該說所取得的"較大的進展"基本上是從臨床上得來的,是全國以臨床為主的循經(jīng)感傳研究大協(xié)作的結果。應該說這是一次成功的"大臨床"協(xié)作。但是,到了"七五攻關"、"八五攀登"時,這些成功的經(jīng)驗沒有得到很好的借鑒,新組起來的基礎研究和多學科研究隊伍在"七五"、"八五"中反而無進展可言。"七五"、"八五"有70年代全國大協(xié)作的基礎,應該要好搞一些。為什么前十年沒有象樣的基礎,循經(jīng)感傳研究卻有了"較大進展",后十年有了較好基礎,而循經(jīng)感傳研究反倒沒有可拿到桌面上的真正學術進展了呢?這里有許多原因,其中之一就是沒有汲取70年代全國搞循經(jīng)感傳"大臨床"研究的協(xié)作經(jīng)驗。

循經(jīng)感傳理論,實際上是十四經(jīng)理論。而十四經(jīng)又僅是經(jīng)絡的體表循行部分,而不是經(jīng)絡的全部。我國70年代循經(jīng)感傳研究、"七五攻關"項目、"八五攀登"項目都是對十四經(jīng)的研究,從未涉及到經(jīng)絡的全部。沒有研究經(jīng)絡的全部,怎么可能從中得出經(jīng)絡本質的答案?這就是我們忽視了古典經(jīng)絡史和現(xiàn)代經(jīng)絡史研究的結果。我們如果按"大臨床"的觀念去考慮,經(jīng)絡史與古典經(jīng)絡文獻的研究這一塊就不能丟掉。不但我們沒有下力量去研究經(jīng)絡史,就連對幾十年經(jīng)絡研究的得失也沒有認真地進行總結。循經(jīng)感傳研究過去較長時期陷入誤區(qū)中,與此不無關系。沒有十四經(jīng)理論,即循經(jīng)感傳的理論,這個大臨床的理論框架是搭不起來的。

筆者在從事針灸古典文獻研究編著《針灸大成校釋》時(1957～1984),將古典文獻研究與針灸臨床研究相結合;在從事經(jīng)絡研究中(1958～1990),將循經(jīng)感傳研究與針刺手法以及針灸文獻研究相結合;在從事針刺手法研究時(1957～1999),又將針刺手法研究與循經(jīng)感傳研究以及針灸古典文獻研究相互照應,并將幾個方面得出的規(guī)律性東西再在相互照應中升華。近15年在帶博士研究生中,又將這3個方面的研究與研究生做畢業(yè)論文工作結合起來,在11位博士研究生的論文中,每個課題都用針刺手法來印證循經(jīng)感傳,用古典文獻校正針刺手法,也印證了循經(jīng)感傳理論指導針刺手法的實效。至今為止,這幾個方面的印證結果都是令人滿意的。筆者從1977年提出循經(jīng)感傳規(guī)律性的理論以來,又連續(xù)多年進行了追試,證明結果是可以重復的。就20年來所見到的文獻而言,亦未見到有異議者。筆者也就是在這樣交叉研究中逐漸形成了"大臨床"的觀念,而反復的多方位和多層次的交叉,多方面的驗證,也客觀地說明了"大臨床"的研究思路是行之有效的。

(收稿日期:1999.03.19,劉煒宏發(fā)稿)