■徐棟華

骨折的治療方法，可以分為兩大類。第一類，用各種手法將斷骨對合，再在皮膚外面用石膏或夾板固定、保護(hù)，使骨折愈合。在這里，石豪、夾板是外固定器材。如果無法采用這種方法，或者用了效果不好，便采用第二種方法——手術(shù)治療：由醫(yī)生切開皮肉，在直視下將斷骨準(zhǔn)確對位，再選用接骨鋼板、螺釘、鋼針等接骨器材固定。這些接骨器材即為內(nèi)固定器材。

骨折完全愈合后，內(nèi)固定器材便失去作用。這時，內(nèi)固定器材是一直留在體內(nèi)，還是取出來好呢?

制造內(nèi)固定器材的金屬，都經(jīng)過反復(fù)測試選擇，對人體安全無毒，相容性良好。但它們畢竟與機(jī)體有生命的組織根本不同，終究是一種異物，長期留在體內(nèi)，可能引起多種不良反應(yīng)。

一是可以誘發(fā)遲發(fā)性感染。細(xì)菌等病原微生物?？沙似つw、粘膜受到微小創(chuàng)傷、局部抵抗力低下之機(jī)，進(jìn)入人體。機(jī)體活組織內(nèi)布滿毛細(xì)血管，其中具有識別、攻擊病原體的白細(xì)胞，可將病原體很快殲滅。而置于骨骼內(nèi)堅硬的鋼板、鋼針等，由于沒有血管分布，缺乏這種抵抗能力，因而容易成為細(xì)菌的藏身之地。細(xì)菌生長繁殖起來，即造成感染。

二是造成附近骨質(zhì)疏松。骨骼的基本功能是保護(hù)、支撐和運(yùn)動，總之是受力。在一定范圍內(nèi)，它受力越多，越是堅強(qiáng)。內(nèi)固定器材，尤其是鋼板，具有一種應(yīng)力遮擋作用。它承受了本應(yīng)由骨骼承受的應(yīng)力，在骨折早期，對于保持位置、恢復(fù)運(yùn)動功能很有好處；骨折愈合后，則有弊端。由于缺乏力的刺激，附近骨質(zhì)可愈來愈疏松。骨質(zhì)過于疏松，螺針固定不牢，可發(fā)生松動，這時可以導(dǎo)致再次骨折。

三是置于骨外內(nèi)固定器材，可刺激軟組織，產(chǎn)生滑囊炎等并發(fā)癥。如股骨骨折的髓內(nèi)針尾部；在臀部皮膚，肌肉深面，由于髖關(guān)節(jié)活動，表面可以形成滑囊發(fā)炎，產(chǎn)生積液，可引起疼痛或限制關(guān)節(jié)活動。極個別的情況下，兒童骨折的內(nèi)固定器材，如果久不取出，隨著生長發(fā)育，位置發(fā)生變化，可能壓迫神經(jīng)血管，引起癱瘓或血管瘤等嚴(yán)重并發(fā)癥。

四是個別人可發(fā)生電解反應(yīng)。人體的血液、淋巴液和組織液等，含有各種離子，是一種電解質(zhì)溶液。內(nèi)固定鋼板雖然化學(xué)性質(zhì)相當(dāng)穩(wěn)定，但日積月累，也可發(fā)生明顯的電解反應(yīng)，導(dǎo)致組織水腫。

因此，骨折內(nèi)固定器材，一般均在骨折愈合后適當(dāng)時機(jī)拆去。這個時機(jī)，很有講究。骨折愈合的時間與骨折部位、類型，病人年齡，營養(yǎng)狀況及治療方法有關(guān)，短則一月，長則關(guān)年以上。但這并不意味著骨折一旦愈合，就立即取出內(nèi)固定器材。早期骨痂是堅硬的類骨質(zhì)，多呈梭形，包裹骨折斷端。它的外表粗糙，內(nèi)部結(jié)構(gòu)雜亂無章，牢固度也差。這時拆除內(nèi)固定器材，為時過早。

隨著關(guān)節(jié)不斷活動、用力，那些受力大的部位，骨質(zhì)逐漸變得堅硬，而那些多余的骨痂，則由破骨細(xì)胞破壞吸收。經(jīng)過如此改造，斷骨上下渾然一體，十分堅固。這時可以拆除內(nèi)固定器材。具體時機(jī)，應(yīng)由醫(yī)生確定。除了引起并發(fā)癥者以外，原則上應(yīng)寧可適當(dāng)推遲，而不要提前。加壓鋼板十分堅強(qiáng)，固定后承受骨骼大部分應(yīng)力，骨折愈合后期模造作用往往難以完成，多有骨質(zhì)萎縮，鋼板早期取出容易發(fā)生再骨折。因此，取出時間應(yīng)較一般鋼板向后延遲。國外專家建議取出時間分別為：脛骨1年，股骨2年，前臂骨及肱骨1.5～2年。個別手術(shù)風(fēng)險大，或高齡病人，也可暫不拆除，長期觀察。

少數(shù)情況下，內(nèi)固定器材位置恰好靠近神經(jīng)、血管，二次手術(shù)解剖層次不如首次手術(shù)清楚，反更增加損傷機(jī)會。此外，也有由于骨骼生長過牢，將內(nèi)固定器材包埋其中，尋找困難的；或螺釘尾槽損傷變淺，或釘、針、鋼絲折斷，拆除費(fèi)事、甚至取不出的。經(jīng)驗(yàn)豐富的骨科醫(yī)生，可以恰當(dāng)?shù)貞?yīng)付處理?？偟恼f來，拆除內(nèi)固定器材的手術(shù)，一般比第一次對位固定要容易一些，手術(shù)時間要短。

最后需提到的是，經(jīng)過多年探索，現(xiàn)在已經(jīng)制造成功可以在體內(nèi)自行吸收的骨折內(nèi)固定器材，正在推廣應(yīng)用。這種材料是高分子有機(jī)化合物，對人體無毒。用它來固定斷骨，隨著骨折愈合，它本身緩慢降解，成為二氧化碳和水。使用多種內(nèi)固定器材一次手術(shù)就可“一勞永逸”，病人無須冒二次麻醉手術(shù)的風(fēng)險。