桂明珠，李 靜，謝曉恬

1.上海市寶山區(qū)羅店醫(yī)院兒科，上海 201908；2.上海市同濟(jì)醫(yī)院兒科，上海 200065

肺炎支原體肺炎(MPP)占兒童社區(qū)獲得性肺炎的20%～40%[1]。雖然MPP通常被認(rèn)為是一種自限性疾病，但有時(shí)也可引起難治性支原體肺炎(RMPP)，表現(xiàn)為臨床和影像學(xué)惡化，并發(fā)展為危及生命的肺炎。嚴(yán)重的MPP患者可出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱、胸腔積液、肺壞死、肺不張、肺實(shí)變和呼吸衰竭等并發(fā)癥[2-3]。因此，為了有效預(yù)防病情的發(fā)展，兒科醫(yī)生應(yīng)盡早診斷重癥MPP患兒。MPP并發(fā)胸腔積液的發(fā)病機(jī)制尚不清楚[4]。既往文獻(xiàn)報(bào)道，某些血清學(xué)指標(biāo)，如C反應(yīng)蛋白(CRP)和乳酸脫氫酶(LDH)在重度MPP患兒并發(fā)胸腔積液中具有預(yù)測(cè)作用[5]。有研究發(fā)現(xiàn)MPP患兒急性期血清白細(xì)胞介素(IL)-37和IL-18水平明顯高于恢復(fù)期，因此推測(cè)IL可能在MPP的免疫發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮作用[6]。有研究認(rèn)為重癥MPP患者對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥的發(fā)生率達(dá)到87.7%，與非重癥MPP患者的耐藥率無(wú)明顯差異[7]。本研究擬探討部分血清學(xué)指標(biāo)[包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、CRP、降鈣素原(PCT)、LDH、D-二聚體、IL-8、IL-10、IL-18、sIL-2R]對(duì)于兒童MPP并發(fā)胸腔積液的診斷及預(yù)后預(yù)測(cè)的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2019年1月至2020年12月在上海市寶山區(qū)羅店醫(yī)院住院治療的MPP患兒共146例納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《兒童肺炎支原體肺炎診治專(zhuān)家共識(shí)：2015年版》[8]與《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范：2019年版》[9]定義的MPP標(biāo)準(zhǔn)；(2)入院時(shí)表現(xiàn)為肺炎的體征和癥狀，包括發(fā)熱、咳嗽、肺聽(tīng)診異常和胸片上出現(xiàn)新發(fā)浸潤(rùn);(3)診斷為胸腔積液的患兒，需有影像學(xué)證據(jù)，包括多層螺旋CT和彩色多普勒超聲掃描確診的MPP并發(fā)胸腔積液；(4)研究所需數(shù)據(jù)資料完整，滿(mǎn)足分析的需要。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝腎功能不全及凝血功能異常;(2)患呼吸系統(tǒng)疾病，如原發(fā)性纖毛營(yíng)養(yǎng)不良、囊性纖維化、先天性支氣管肺發(fā)育不良、血管環(huán)畸形、支氣管異物、哮喘、肺結(jié)核、肺腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病等；(3) 既往有糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑使用史;(4)基本資料、影像學(xué)資料或血清學(xué)指標(biāo)不全。按照是否并發(fā)胸腔積液，分為胸腔積液組71例，無(wú)胸腔積液組75例。胸腔積液組中男38例、女33例，年齡10月至14歲、平均(5.86±1.91)歲，平均發(fā)熱(9.47±2.08)d；無(wú)胸腔積液組中男36例、女39例，年齡9月至12歲、平均(5.91±1.72)歲，平均發(fā)熱(5.76 ±1.19)d。兩組患兒性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患兒平均發(fā)熱時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。本研究經(jīng)上海市寶山區(qū)羅店醫(yī)院審批(批號(hào):2018-LD029)，所有患兒家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2儀器與試劑 邁瑞B(yǎng)C6800血常規(guī)分析儀(邁瑞公司)、Abbott c16000生化儀(美國(guó)Abbott Laboratories公司)、Sysmex cs5100血凝儀[希森美康醫(yī)用電子(上海)有限公司]、Immulite 1000 型全自動(dòng)分析儀(美國(guó)西門(mén)子公司)、MP-IgM酶聯(lián)免疫試劑盒(賽爾生物技術(shù)有限公司)。所有儀器質(zhì)控在控，標(biāo)本檢測(cè)嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.3方法

1.3.1標(biāo)本采集及檢測(cè) 所有患兒在常規(guī)感染篩查后24 h內(nèi)入院，兩組患兒于入院次日采集空腹靜脈血3管，每管3 mL。一管用于檢測(cè)血常規(guī)[包括外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞比例(N%)]、淋巴細(xì)胞比例(L%)、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值計(jì)數(shù)(ANC)等；一管靜置20 min后，以3 000 r/min離心5 min，取上清液，檢測(cè)LDH、IL-8、IL-10、IL-18和sIL-2R，并采用明膠顆粒凝集試驗(yàn)檢測(cè)MP-IgM抗體滴度；另一管采用枸櫞酸鈉抗凝，用于檢測(cè)D-二聚體。

1.3.2患兒不良預(yù)后的判斷 MPP患兒的不良預(yù)后定義為患兒出現(xiàn)了其他系統(tǒng)的嚴(yán)重并發(fā)癥(肝功能異常、凝血功能異常、心肌酶譜異常、皮膚組織損害等)、肺實(shí)變、ARDS、其他導(dǎo)致死亡或入住重癥監(jiān)護(hù)室的并發(fā)癥。本研究的觀察終點(diǎn)為痊愈出院或并發(fā)不良預(yù)后，因而本研究的不良預(yù)后為院內(nèi)觀察指標(biāo)。依據(jù)預(yù)后，將胸腔積液組患兒分為預(yù)后好組和預(yù)后差組。

2 結(jié) 果

2.1兩組患兒血清學(xué)指標(biāo)對(duì)比 胸腔積液組的D-二聚體、IL-8、IL-10、IL-18、sIL-2R水平均明顯高于無(wú)胸腔積液組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 并發(fā)胸腔積液和無(wú)胸腔積液MPP患兒血清學(xué)指標(biāo)比較或M(P25～P75)]

組別nD-二聚體(mg/L)IL-8(pg/mL)IL-10(pg/mL)IL-18(pg/mL)sIL-2R(pg/mL)胸腔積液組712.14(0.93～3.68)464.76±73.9127.81±9.28162.49±51.362 313.41±846.28無(wú)胸腔積液組750.58(0.35～1.06)225.82±47.7412.02±3.7166.69±19.32840.58±284.49t或Z12.68123.32711.82812.69612.291P0.0010.013<0.0010.001<0.001

2.2MPP并發(fā)胸腔積液的影響因素分析 將兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，D-二聚體、IL-8、IL-10、sIL-2R均是MPP并發(fā)胸腔積液的獨(dú)立影響因素(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 MPP并發(fā)胸腔積液的影響因素分析

2.3D-二聚體、IL-8、IL-10及sIL-2R診斷MPP并發(fā)胸腔積液的ROC曲線分析 選擇多因素分析中有意義的指標(biāo)并繪制ROC曲線，結(jié)果顯示：sIL-2R診斷MPP并發(fā)胸腔積液的曲線下面積(AUC)最高，為0.923；D-二聚體、IL-8及IL-10診斷MPP并發(fā)胸腔積液的AUC分別為0.688、0.794和0.697，均具有診斷效能。見(jiàn)表3。

表3 D-二聚體、IL-8、IL-10及sIL-2R診斷MPP并發(fā)胸腔積液的ROC曲線分析

2.4不同預(yù)后組患兒血清D-二聚體、IL-8、IL-10及sIL-2R水平比較 胸腔積液組患兒中，預(yù)后好組45例，預(yù)后差組26例。預(yù)后差組患兒血清IL-8及sIL-2R水平明顯高于預(yù)后好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，但兩組血清D-二聚體、IL-10比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 不同預(yù)后組患兒血清D-二聚體、IL-8、IL-10及sIL-2R水平比較[M(P25～P75)或

2.5IL-8及sIL-2R預(yù)測(cè)MPP并發(fā)胸腔積液患兒預(yù)后的ROC曲線分析 IL-8預(yù)測(cè)MPP并發(fā)胸腔積液患兒不良預(yù)后的AUC為0.664，最佳臨界值為502.76 pg/mL時(shí)，其靈敏度、特異度分別為39.29%、93.44%。sIL-2R預(yù)測(cè)MPP并發(fā)胸腔積液患兒不良預(yù)后的AUC為0.835，最佳臨界值為2 579.84 pg/mL時(shí)，其靈敏度、特異度分別為78.57%、85.25%。

3 討 論

胸腔積液是MPP的常見(jiàn)并發(fā)癥，其形成機(jī)制尚不明確，既往研究多認(rèn)為MP感染機(jī)體導(dǎo)致直接損傷和間接損傷，引起炎性反應(yīng)增強(qiáng)和多種細(xì)胞因子釋放，導(dǎo)致通透性增加和滲出液的增多，從而形成胸腔積液[10]。通常認(rèn)為，兒童MPP并發(fā)胸腔積液會(huì)導(dǎo)致預(yù)后不良，而早期診斷并及時(shí)使用糖皮質(zhì)激素則可改善預(yù)后[11]，因而明確MPP并發(fā)胸腔積液的風(fēng)險(xiǎn)因素和預(yù)測(cè)因素至關(guān)重要。

血清學(xué)檢查作為一種廉價(jià)且易得的診斷手段，已被廣泛用于MPP患者的臨床診斷。有研究報(bào)道MPP患兒的D-二聚體水平高于健康兒童，而重癥患兒的D-二聚體水平高于輕癥患兒，且D-二聚體對(duì)于重癥MPP患兒并發(fā)肺外并發(fā)癥有一定的預(yù)測(cè)作用[12]。HUANG等[13]報(bào)道，入院前發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、CRP、LDH和D-二聚體為難治性MPP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高嶺等[14]研究了58例MPP并發(fā)胸腔積液患兒血清D-二聚體、PCT、CRP的變化，以健康兒童為對(duì)照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MPP并發(fā)胸腔積液患兒的D-二聚體、PCT和CRP水平均高于健康兒童。徐友寧[15]選取了76例MPP并發(fā)胸腔積液的患兒，并與同期60例MPP無(wú)胸腔積液的患兒對(duì)比，發(fā)現(xiàn)并發(fā)胸腔積液組D-二聚體、PCT、CRP均顯著高于對(duì)照組以及發(fā)病恢復(fù)期。胡艷立等[16]發(fā)現(xiàn)MPP并發(fā)胸腔積液患者血清IL-6、IL-8和IL-10水平顯著高于無(wú)胸腔積液患者。本研究通過(guò)多因素Logistic回歸分析顯示：D-二聚體、IL-8、IL-10、sIL-2R均為MPP并發(fā)胸腔積液的獨(dú)立影響因素。此外，本研究顯示，血清sIL-2R水平對(duì)MPP患兒發(fā)生胸腔積液有良好的診斷價(jià)值，但仍需更大樣本量的研究以驗(yàn)證sIL-2R水平診斷MPP并發(fā)胸腔積液的臨床價(jià)值。

MPP并發(fā)胸腔積液患者的預(yù)后也是臨床上關(guān)注的重點(diǎn)。李麗萍等[17]報(bào)道，MPP并發(fā)胸腔積液的患者經(jīng)抗菌藥物治療后，PCT水平與患者預(yù)后病情顯著相關(guān)，而CRP和IL-8對(duì)于疾病早期的指導(dǎo)作用有限。王崇杰等[18]研究發(fā)現(xiàn)，90.3%的重癥MPP 患兒胸腔積液可在12周內(nèi)吸收，LDH 是預(yù)測(cè)吸收時(shí)間延遲的指標(biāo)之一；同時(shí)該研究認(rèn)為D-二聚體與社區(qū)獲得性肺炎患兒胸部影像受累程度及疾病嚴(yán)重度有關(guān)。既往文獻(xiàn)報(bào)道，CRP≥50 mg/L和LDH≥480 U/L與胸腔積液吸收速度有關(guān)，而ROC曲線分析顯示N%、CRP和LDH可用于難治性MPP與普通MPP的鑒別[19]。在本研究中，按患兒預(yù)后分組，并進(jìn)行多因素Logistic回歸和ROC曲線分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，sIL-2R是預(yù)測(cè)MPP并發(fā)胸腔積液患兒不良預(yù)后的有效指標(biāo)，其靈敏度、特異度分別為78.57%、85.25%；IL-8對(duì)不良預(yù)后也有一定的預(yù)測(cè)作用，但其靈敏度較低，而特異度高達(dá)93.44%。

既往研究已經(jīng)證實(shí)，IL與MPP并發(fā)胸腔積液的嚴(yán)重度和預(yù)測(cè)有關(guān)。陳穎[20]的研究發(fā)現(xiàn)，MPP并發(fā)胸腔積液患兒胸腔積液中IL-6、CCL2和IL-8水平升高可能與MP直接侵犯胸膜有關(guān)。此外，基礎(chǔ)研究表明，MP感染C57BL/6小鼠后，CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞的缺失都會(huì)影響sIL-2R的表達(dá)，表明細(xì)胞免疫的某些過(guò)程受sIL-2R調(diào)控。TANAKA等[21]研究發(fā)現(xiàn)，MPP伴有胸腔積液患者的血清sIL-2R水平顯著高于無(wú)胸腔積液患者，且重癥MPP患者血清sIL-2R水平顯著高于輕癥MPP患者，該研究結(jié)果提示sIL-2R是反映MPP患者病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。

綜上所述，D-二聚體、IL-8、IL-10及sIL-2R均是MPP并發(fā)胸腔積液的獨(dú)立影響因素。sIL-2R在兒童MPP并發(fā)胸腔積液的診斷和預(yù)后預(yù)測(cè)中均有較高的價(jià)值，D-二聚體、IL-8、IL-10對(duì)MPP并發(fā)胸腔積液的診斷有一定意義。