【摘要】目的分析以每權(quán)重耗材費(fèi)用為考核指標(biāo)對(duì)醫(yī)用耗材管控效果以及對(duì)醫(yī)療服務(wù)水平的影響。方法選取某三甲醫(yī)院2022年以及2023年4月-2024年3月病歷數(shù)據(jù)，采用SPSS 20.0軟件對(duì)考核前后相關(guān)指標(biāo)變化進(jìn)行分析。采用CRITIC權(quán)重法及TOPSIS法評(píng)價(jià)科室醫(yī)療服務(wù)水平。采用斯皮爾曼相關(guān)系數(shù)法對(duì)每權(quán)重耗材費(fèi)用與評(píng)價(jià)指標(biāo)相關(guān)性進(jìn)行檢驗(yàn)。結(jié)果每權(quán)重耗材費(fèi)用、DRG組數(shù)、平均耗材費(fèi)用、平均住院費(fèi)用的平均值均降低，數(shù)據(jù)較考核前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；科室CMI值、DRG總權(quán)重、四級(jí)手術(shù)占比平均值均提升，數(shù)據(jù)較考核前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。部分科室醫(yī)療服務(wù)水平排名上升。每權(quán)重耗材費(fèi)用與平均耗材費(fèi)用和四級(jí)手術(shù)占比相關(guān)性較強(qiáng)。結(jié)論基于每權(quán)重耗材費(fèi)用的考核機(jī)制可有效促進(jìn)科室醫(yī)療服務(wù)水平提升。

【關(guān)鍵詞】每權(quán)重耗材費(fèi)用；DRG；耗材管控；醫(yī)療服務(wù)能力

中圖分類號(hào)：R197.323 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

AbstractObjectiveTo analyze the effect of consumables cost per weight as an assessment index on the control effect of medical consumables and its impact on medical service level. MethodsThe medical record data of a tertiary hospital in 2022 and from April 2023 to March 2024 were selected. SPSS 20.0 software was used to analyze the changes of relevant indicators before and after the assessment. The CRITIC weight method and TOPSIS method were used to evaluate the medical service level of the departments. The Spearman correlation coefficient method was used to test the correlation between the cost of consumables per weight and the evaluation index. ResultsThe cost "of consumables per weight， DRG group number， average consumables cost and average hospitalization cost all decreased， and the differences in the data were statistically significant compared with those before the assessment （Plt;0.05）. The CMI value， total DRG weight and the average proportion of four-level surgery in the department all improved， and the differences in the data were significantly different from those before the assessment （Plt;0.05）. The ranking of medical service level of some departments increased. The cost of consumables per weight has a strong correlation with the average cost of consumables and the proportion of four-level surgery.Conclusion The assessment mechanism based on the cost of consumables per weight can effectively promote the improvement of medical service level.

國(guó)家衛(wèi)生健康委等部門于2019年6月印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材管理辦法（試行）》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕43號(hào)），要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)圍繞單病種、臨床路徑、績(jī)效等展開工作，提高醫(yī)用耗材合理使用水平。為引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療，提高醫(yī)保資金使用效益，《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕36號(hào)）指出，建議在全國(guó)范圍內(nèi)普遍實(shí)行按病種付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Group， DRG）等多元化醫(yī)保支付方式；還指出，為規(guī)范醫(yī)用耗材使用，需加強(qiáng)醫(yī)用耗材管理，探索制訂醫(yī)用耗材醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。DRG是根據(jù)患者年齡、診斷結(jié)果等指標(biāo)將患者分組，相同DRG組患者消耗的醫(yī)用耗材資源相近。DRG組權(quán)重則是在DRG分組的基礎(chǔ)上，依據(jù)其資源消耗程度賦予權(quán)重值，患者的DRG組權(quán)重越高，相對(duì)資源消耗越多［1］。W醫(yī)院探索建立以每權(quán)重耗材費(fèi)用為考核指標(biāo)的績(jī)效考核工作機(jī)制，每權(quán)重以科室維度進(jìn)行計(jì)算，即患者衛(wèi)生材料總費(fèi)用與患者DRG總權(quán)重的比值，通過將醫(yī)用耗材管控與患者實(shí)際需求相關(guān)聯(lián)，以提升耗材精細(xì)化管理水平，引導(dǎo)資源優(yōu)化配置。

1 資料與方法

1.1資料來(lái)源

2023年4月W醫(yī)院根據(jù)科室耗材使用金額排名、醫(yī)?；乜钋闆r等選取22個(gè)科室，以“每權(quán)重耗材費(fèi)用”為考核指標(biāo)。本研究選取該22個(gè)科室2022年全年（考核前）以及2023年4月-2024年3月（考核后）相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較（2023年1月-3月暫未以該指標(biāo)進(jìn)行考核，故該時(shí)間段的數(shù)據(jù)未納入統(tǒng)計(jì)），以分析考核前后各項(xiàng)指標(biāo)的變化情況。2022年病歷數(shù)為140 660份，2023年4月-2024年3月病歷數(shù)為169 295份，數(shù)據(jù)來(lái)源于病案系統(tǒng)，涉及的字段包括耗材費(fèi)用、住院費(fèi)用、住院天數(shù)、患者DRG分組、所在科室、是否為四級(jí)手術(shù)等。

1.2考核機(jī)制及干預(yù)策略

通過對(duì)需考核的22個(gè)科室的每權(quán)重耗材費(fèi)用進(jìn)行分析，參照2022年實(shí)際值設(shè)置梯度下調(diào)比例，分別為5%、10%，作為考核目標(biāo)值。22個(gè)科室中，下調(diào)比例為10%的有14個(gè)科室，下調(diào)比例為5%的有8個(gè)科室。每月將超標(biāo)結(jié)果及時(shí)反饋至經(jīng)管辦，同時(shí)在院例會(huì)進(jìn)行通報(bào)，多部門聯(lián)動(dòng)整改，促進(jìn)科室及時(shí)調(diào)整用耗結(jié)構(gòu)以及病種結(jié)構(gòu)。具體如下：成立專項(xiàng)管理行動(dòng)小組，由院領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)籌安排工作，醫(yī)務(wù)、財(cái)務(wù)、病案、醫(yī)工、紀(jì)委、信息等多部門協(xié)作。醫(yī)工部門通過限高價(jià)、調(diào)結(jié)構(gòu)、控總量等方式管控醫(yī)用耗材。2023年該院擬定重點(diǎn)管控類耗材共計(jì)18類，包括吻合器、縫線、防粘連類、組織加固材料等，各類耗材每月按量發(fā)放，高價(jià)同類型產(chǎn)品采用審批制。每月對(duì)科室達(dá)標(biāo)情況進(jìn)行重點(diǎn)分析，對(duì)不達(dá)標(biāo)科室進(jìn)行DRG組、醫(yī)療組耗材使用情況分析，并將結(jié)果反饋至醫(yī)務(wù)、醫(yī)保等部門；對(duì)醫(yī)保辦公布的回款率較差的科室及DRG組進(jìn)行重點(diǎn)分析。醫(yī)務(wù)部門則對(duì)科室以及醫(yī)療組的耗材費(fèi)用、住院時(shí)長(zhǎng)、CMI值等指標(biāo)與地區(qū)的差異性進(jìn)行分析。財(cái)務(wù)部門分析科室整體運(yùn)營(yíng)成本以及收支、結(jié)余等情況。病案部門核查科室病歷書寫情況，必要時(shí)組織相關(guān)培訓(xùn)。紀(jì)委部門對(duì)存在不合理使用醫(yī)用耗材行為科室或醫(yī)療組開展約談?？?jī)效管理部門根據(jù)科室以及醫(yī)療組的超標(biāo)占比進(jìn)行績(jī)效扣款。通過多部門聯(lián)動(dòng)，多措并舉，將“每權(quán)重耗材費(fèi)用”作為考核指標(biāo)，進(jìn)行常規(guī)化管理。

1.3考核指標(biāo)及評(píng)價(jià)指標(biāo)

以“每權(quán)重耗材費(fèi)用”為考核指標(biāo)，通過設(shè)定每權(quán)重耗材費(fèi)用目標(biāo)值對(duì)科室進(jìn)行績(jī)效考核。本研究中，DRG權(quán)重采用基于北京數(shù)據(jù)環(huán)境所形成的分組方案（Chinese-DRG，CN-DRG）［2］。各科室醫(yī)療服務(wù)水平通過醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率進(jìn)行評(píng)價(jià)，參考羅禮生等［3］、接純純等［4］研究，結(jié)合本研究目的和需求，選取DRG組數(shù)、DRG總權(quán)重、CMI、四級(jí)手術(shù)占比為醫(yī)療服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)；選取平均住院日、平均耗材費(fèi)用、平均住院費(fèi)用為醫(yī)療服務(wù)效率評(píng)價(jià)指標(biāo)。見表1。

1.4統(tǒng)計(jì)分析方法

采用 SPSS 20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。22個(gè)科室在兩個(gè)時(shí)間段所得的數(shù)據(jù)為配對(duì)樣本，若兩個(gè)樣本在均數(shù)比較時(shí)滿足正態(tài)分布和方差齊性，則用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，如果不滿足，采用Wilcoxon方法檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

采用CRITIC權(quán)重法［5］確定評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重。該方法是以指標(biāo)的變異性和指標(biāo)間的沖突來(lái)確定權(quán)重，即權(quán)重值的計(jì)算完全利用數(shù)據(jù)自身客觀屬性，適用于多數(shù)據(jù)指標(biāo)權(quán)重計(jì)算。指標(biāo)的變異性值及沖突性值越大，則權(quán)重越高。各科室的醫(yī)療服務(wù)水平采用TOPSIS方法計(jì)算。TOPSIS方法是通過對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象與理想化目標(biāo)的接近程度排序進(jìn)行優(yōu)劣評(píng)價(jià)，即把有限方案中的正理想解與負(fù)理想解構(gòu)成一個(gè)空間，通過計(jì)算評(píng)價(jià)對(duì)象與正理想解和負(fù)理想解的接近程度得出評(píng)價(jià)對(duì)象的優(yōu)劣，相對(duì)接近度C值越大，方案越優(yōu)［3］。本研究中C值越大，則表示科室的綜合服務(wù)水平越高。

采用斯皮爾曼相關(guān)系數(shù)法［6］對(duì)每權(quán)重耗材費(fèi)用與各評(píng)價(jià)指標(biāo)之間的相關(guān)性進(jìn)行分析。

2結(jié)果與分析

2.1 納入考核的科室指標(biāo)變化

納入考核的科室各指標(biāo)值變化情況見表2。由數(shù)據(jù)可知，2023年4月-2024年3月相對(duì)2022年，以每權(quán)重耗材費(fèi)用進(jìn)行考核后，平均耗材費(fèi)用下降1 591.9元，平均耗材費(fèi)用、平均住院費(fèi)用均相較2022年差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-1.997，P=0.046；Z=-2.224，P=0.026），表明以該指標(biāo)進(jìn)行考核，可有效降低患者平均耗材費(fèi)用及平均住院費(fèi)用；DRG總權(quán)重、CMI、四級(jí)手術(shù)占比的M［P25，P75］值均上漲，且均較2022年的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-4.107，Plt;0.001；Z=-3.864，Plt;0.001；Z=-3.263，P=0.001）；DRG組數(shù)均值下降40.39，且差異較2022年有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.005，Plt;0.001），表明以每權(quán)重耗材費(fèi)用進(jìn)行考核后，科室能快速調(diào)整業(yè)務(wù)方向，將更多的資源傾向高CMI值、高難度手術(shù)的患者，且在考核后，每權(quán)重耗材費(fèi)用均值降低，其變化較2022年有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.516，Plt;0.001），表明完成相同權(quán)重的手術(shù)，花費(fèi)的耗材費(fèi)用更低。平均住院日略有延長(zhǎng)，但差異較2022年無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 權(quán)重確定及科室綜合評(píng)價(jià)結(jié)果分析

采用CRITIC法計(jì)算各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重，所得結(jié)果見表3。由表3可知，2022年及2023年4月-2024年3月科室各評(píng)價(jià)指標(biāo)間權(quán)重分布相對(duì)均勻，表明每項(xiàng)指標(biāo)對(duì)于評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)能力的重要程度相當(dāng)。

將表3中各指標(biāo)權(quán)重值運(yùn)用至TOPSIS綜合評(píng)價(jià)法中，計(jì)算臨床科室綜合醫(yī)療服務(wù)水平，結(jié)果見表4。由表4可知：2023年4月-2024年3月，排名前2名的科室相對(duì)2022年無(wú)變化；科室C排名上升較大，上升12名，且排名較為靠前；科室K、L、N、Q排名上升2名。這表明通過以每權(quán)重耗材費(fèi)用為考核指標(biāo)，這些科室相對(duì)其他科室，能快速通過提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，強(qiáng)化醫(yī)用耗材精細(xì)化管理、合理使用等措施以適應(yīng)醫(yī)院考核要求。2023年4月-2024年3月所列數(shù)據(jù)中，排名后5名的科室相對(duì)2022年變化較小，說明這些科室在病種結(jié)構(gòu)優(yōu)化、醫(yī)用耗材使用管理等方面仍需加強(qiáng)。

2.3 每權(quán)重耗材費(fèi)用與評(píng)價(jià)指標(biāo)的相關(guān)性分析

2022年及2023年4月-2024年3月每權(quán)重耗材費(fèi)用與各評(píng)價(jià)指標(biāo)相關(guān)性見表5。由表5可知：兩個(gè)時(shí)間段內(nèi)每權(quán)重耗材費(fèi)用與平均耗材費(fèi)用的相關(guān)系數(shù)分別為0.904和0.903，表明相關(guān)性極強(qiáng)；與四級(jí)手術(shù)占比、平均住院費(fèi)用相關(guān)性較強(qiáng)。

3 討論

3.1 以每權(quán)重耗材費(fèi)用作為考核指標(biāo)具有導(dǎo)向性

原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等相關(guān)部門于2015年聯(lián)合印發(fā)《控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見的通知》（國(guó)衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號(hào)）提出，公立醫(yī)院需對(duì)百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料費(fèi)用進(jìn)行管控［7］。2020年6月，國(guó)家衛(wèi)生健康委將“重點(diǎn)監(jiān)控高值醫(yī)用耗材收入占比”納入《三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)》文件中［8］。使用這兩個(gè)指標(biāo)，職能部門或臨床科室對(duì)醫(yī)用耗材的使用情況可以有較宏觀的把握，但容易導(dǎo)致“一刀切”的現(xiàn)象，而且隨著醫(yī)用耗材更新?lián)Q代和醫(yī)用技術(shù)的不斷革新，可能出現(xiàn)重點(diǎn)耗材類別相應(yīng)變更的情況，這不利于醫(yī)院常態(tài)化監(jiān)管。醫(yī)用耗材管控可結(jié)合醫(yī)保支付方式逐步向醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、病種成本核算等更精細(xì)化的維度展開［9］。此外，在《三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)》中，“四級(jí)手術(shù)患者占出院患者比例”也在考核之列。2022年，該院上線醫(yī)用耗材大數(shù)據(jù)平臺(tái)［10］，用于醫(yī)工部門的醫(yī)用耗材常態(tài)化管控，通過該平臺(tái)，DRG權(quán)重值、科室以及醫(yī)療組的費(fèi)用值、住院時(shí)長(zhǎng)等數(shù)據(jù)可快速提取，在此基礎(chǔ)上，W醫(yī)院以“每權(quán)重耗材費(fèi)用”作為科室績(jī)效考核指標(biāo)，在促進(jìn)科室優(yōu)化醫(yī)用耗材使用結(jié)構(gòu)、控制醫(yī)用耗材使用總量的同時(shí)，引導(dǎo)科室將更多的資源向重難點(diǎn)病種傾斜。通過本研究發(fā)現(xiàn)，以該指標(biāo)進(jìn)行考核后，W醫(yī)院每權(quán)重耗材費(fèi)用、平均耗材費(fèi)用、平均住院費(fèi)用均相較考核前顯著下降。科室CMI、DRG總權(quán)重、四級(jí)手術(shù)占比均較考核前顯著提升。因此，以該指標(biāo)進(jìn)行考核，有助于職能部門或臨床科室強(qiáng)化醫(yī)用耗材管控，促進(jìn)科室醫(yī)療服務(wù)水平提升。

3.2 以DRG相關(guān)指標(biāo)評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)能力具有科學(xué)性

DRG目前是我國(guó)醫(yī)保支付以及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要方法［11］，其根據(jù)患者年齡、疾病診斷結(jié)果、合并癥或并發(fā)癥、治療方式、疾病嚴(yán)重程度、所支出的費(fèi)用等多種因素將患者分入若干診斷組，相同DRG組患者往往消耗的醫(yī)用耗材資源相近［12］。DRG能夠評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合醫(yī)療水平和疑難病例的診療能力，采用DRG評(píng)價(jià)指標(biāo)可以實(shí)現(xiàn)科室服務(wù)能力的可比性［13］。DRG評(píng)價(jià)指標(biāo)中，DRG組數(shù)反映了疾病類型的范圍，DRG總權(quán)重反映了科室住院服務(wù)的總產(chǎn)出，CMI值反映了技術(shù)難度水平［13］。因此，本研究將上述3個(gè)指標(biāo)作為醫(yī)療服務(wù)能力評(píng)價(jià)的一部分，使評(píng)價(jià)結(jié)果更具客觀性。

3.3 可引導(dǎo)科室提升醫(yī)療服務(wù)水平

基于每權(quán)重耗材費(fèi)用的考核機(jī)制可有效引導(dǎo)科室積極提升綜合醫(yī)療服務(wù)水平。從表4可以發(fā)現(xiàn)，在該考核機(jī)制下，部分科室在考核后醫(yī)療服務(wù)水平排名提升，部分科室在考核后排名有所下降，尤其科室O和P排名下降程度最大。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，科室O平均耗材費(fèi)用考核后有所增加，這在一定程度上影響了科室O醫(yī)療服務(wù)水平排名，提示該科室需重點(diǎn)關(guān)注耗材的合理使用。另外，平均耗材費(fèi)用、平均住院費(fèi)用與每權(quán)重耗材費(fèi)用相關(guān)性較大（表5），這是由于耗材費(fèi)用是住院費(fèi)用的組成部分，平均耗材費(fèi)用的降低帶動(dòng)了住院費(fèi)用的降低。四級(jí)手術(shù)占比與每權(quán)重耗材費(fèi)用相關(guān)性也較大（表5），同時(shí)該指標(biāo)在各項(xiàng)指標(biāo)中所占權(quán)重最高（表3），說明該指標(biāo)是影響科室醫(yī)療服務(wù)水平的重要指標(biāo)。因此提示，醫(yī)療服務(wù)水平排名相對(duì)靠后的科室，應(yīng)深入分析各項(xiàng)考核指標(biāo)，明確自身發(fā)展優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，發(fā)現(xiàn)短板，針對(duì)性改進(jìn)，可通過行業(yè)交流、技能培訓(xùn)、優(yōu)化資源配置等方式不斷提升業(yè)務(wù)能力，還應(yīng)積極配合醫(yī)院耗材管控，強(qiáng)化科室耗材合理使用。

4小結(jié)

本研究分析了以每權(quán)重耗材費(fèi)用作為考核指標(biāo)的科室醫(yī)療服務(wù)水平變化，結(jié)果表明，通過考核該指標(biāo)可有效促進(jìn)科室醫(yī)療服務(wù)水平提升。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，四級(jí)手術(shù)占比、平均耗材費(fèi)用與該考核指標(biāo)相關(guān)性較強(qiáng)，這為科室調(diào)整運(yùn)營(yíng)和管理思路指明了方向。本研究存在不足為評(píng)價(jià)指標(biāo)還不夠豐富。下一步，可增加醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)量、藥械不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告數(shù)量等醫(yī)療服務(wù)安全評(píng)價(jià)指標(biāo)，以更加全面地分析每權(quán)重耗材費(fèi)用考核指標(biāo)對(duì)科室醫(yī)療服務(wù)水平的影響。

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通信作者：

王道雄：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院器材科副科長(zhǎng)

E-mail：dxwang988@yeah.net

收稿日期：2024-08-02

修回日期：2024-11-04

責(zé)任編輯：黃海鳳

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2025.32.3.11

*基金項(xiàng)目：國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所基金項(xiàng)目“基于病種的醫(yī)用耗材評(píng)價(jià)與結(jié)構(gòu)優(yōu)化”（編號(hào)：2022MEB210）

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院湖北武漢 430030