〔摘要〕 探討夙根伏痰理論在兒童病毒誘發(fā)哮喘三級防治中的應用。從伏痰的成因、哮喘夙根的發(fā)展等角度出發(fā)，立足于病毒誘發(fā)哮喘的中西醫(yī)發(fā)病機制，將中醫(yī)治未病理念貫穿于病毒誘發(fā)哮喘的三級防治的始終，探討其一、二、三級防治的具體應用。一級防治是指在病毒感染引起首次喘息時，通過及時清除病邪、調(diào)理體質(zhì)和扶正氣等方式，消除高危因素，以防止哮喘的形成，達到未病先防的目的。二級防治是在哮喘確診后進行早期治療，以達到既病防變、防微杜漸的目的。三級防治是針對哮喘緩解期進行的防復措施，以防止病情復發(fā)?；谫砀道碚摬弥挝床∷枷雽和《菊T發(fā)哮喘進行分期、分級防治，截斷哮喘伏痰結成、清除夙根可以減少或防止哮喘的發(fā)生發(fā)展，為病毒誘發(fā)哮喘防治提供思路和方法。

〔關鍵詞〕 夙根伏痰;呼吸道病毒感染;兒童哮喘;病因病機;三級防治;治未病

〔中圖分類號〕R272" " " " "〔文獻標志碼〕A" " " " " 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2025.01.017

Exploring the three-tiered prevention and treatment of virus-induced asthma in children by Chinese medicine based on the root phlegm theory

YAO Bing1，2， XIE Jing1*， WANG Mengqing1*， LUO Yinhe2， HU Yan1， ZHOU Shan1， XUN Chunzheng1， HUANG Ting1， LAN Chun1

1. The First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China; 2. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China

〔Abstract〕 The study explores the application of the root phlegm theory in the three-tiered prevention and treatment of root phlegm for virus-induced asthma in children. It examines the causes of hidden phlegm and the development of asthma's root factors， based on the pathogenesis of virus-induced asthma from both Chinese medicine and Western medicine perspectives. The concept of preventative treatment in Chinese medicine is integrated throughout the three tiers of prevention and treatment for virus-induced asthma. The specific applications of the three tires have been discussed. The first tier involves preventive measures when the first wheezing occurs due to viral infection， timely eliminating high-risk factors to achieve revention before illness. The second tier focuses on early diagnosis and treatment of asthma to achieve preventing progression of existing disease and preventing the disease from getting worse. The third tier addresses prevention of recurrence during the remission phase of asthma. By establishing a phased and graded approach based on the root phlegm theory and the concept of preventative treatment， this study aims to interrupt the formation of asthma's root phlegm and eliminate its underlying factors， thereby reducing or preventing the onset and progression of asthma， and providing new insights and methods for the prevention and management of virus-induced asthma.

〔Keywords〕 root phlegm; respiratory viral infections; asthma in children; pathogenesis; three-tiered prevention and treatment; preventive treatment

在新生兒期與嬰兒期，早期呼吸道病毒感染是哮喘的啟動因素[1]，病毒感染也是日后哮喘急性加重、反復發(fā)作的重要原因[2]。因此，越來越多的研究者將哮喘防治研究的重點放到哮喘發(fā)病的起始階段，以期從起始點抑制該病的發(fā)生、發(fā)展。病毒誘發(fā)哮喘是病毒和機體本身免疫博弈的結果，單一化學藥物難以有效治療，且呼吸道病毒疫苗研發(fā)充滿挑戰(zhàn)、抗病毒藥物臨床應用進展緩慢[3]。目前，病毒誘發(fā)哮喘尚缺乏干預手段，也沒有公認的防治方案[4]。

治療兒童呼吸道疾病是中醫(yī)藥的優(yōu)勢領域，通過辨證論治，可以有效減少哮喘的發(fā)作，在預防及控制哮喘發(fā)作方面有獨有的特色和優(yōu)勢。本文基于全國名老中醫(yī)藥專家王孟清教授多年臨床、科研耕耘成果，瞄準兒童哮喘早期防治這一前沿問題和迫切的臨床需求，聚焦病毒誘發(fā)哮喘的發(fā)病機制及防治問題，探討病毒誘發(fā)哮喘的中醫(yī)藥三級防治，為兒童病毒性哮喘防治工作提供新思路。

1 嬰幼兒期病毒感染與哮喘的發(fā)生發(fā)展關系 病毒感染與哮喘發(fā)生發(fā)展密切相關。一方面，病毒感染是誘發(fā)哮喘發(fā)病的起始環(huán)節(jié);另一方面，病毒感染是引起哮喘急性發(fā)作和/或哮喘癥狀加重的誘發(fā)因素[5]。嬰幼兒期病毒感染，尤其是呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV）感染，被認為是哮喘發(fā)生發(fā)展的決定因素[6-7]。多項流行病學研究提示，RSV引起的毛細支氣管炎是哮喘發(fā)作和發(fā)展的主要危險因素[8]。研究顯示，RSV急性感染后，42%～75%的兒童可伴有陣發(fā)性喘息，80%～85%的兒童其哮喘急性發(fā)作與病毒感染有關，其中又以RSV感染與兒童哮喘發(fā)病關系最為密切[9]。哮喘發(fā)作期RSV檢出率達26%～64%[1]。嬰幼兒期的呼吸道病毒感染可能對免疫系統(tǒng)產(chǎn)生長期影響，使得免疫系統(tǒng)對于哮喘相關的刺激反應異常敏感。這可能導致免疫系統(tǒng)對呼吸道病原體過度反應，從而引起慢性的炎癥和氣道高反應性。早期的呼吸道病毒感染可能對兒童的氣道發(fā)育產(chǎn)生不良影響，導致氣道發(fā)育異?；蛘邭獾乐厮埽沟脷獾栏右准ぐl(fā)和受損，增加了兒童患哮喘的風險。呼吸道病毒感染可引起氣道的炎癥和損傷，導致氣道的過度反應和氣道高反應性，使得氣道更容易收縮并發(fā)生哮喘[10-11]。

課題組前期研究表明，病毒感染引發(fā)哮喘的作用機制與樹突細胞自噬、T輔助性細胞免疫失衡、神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡紊亂密切相關[12-16]。因此，嬰幼兒期的呼吸道病毒感染可能通過影響免疫系統(tǒng)、氣道發(fā)育以及氣道炎癥和損傷等途徑，增加兒童哮喘的發(fā)生和發(fā)展風險。因此，盡早預防和治療嬰幼兒期的呼吸道病毒感染對于減少兒童哮喘的發(fā)病率具有重要意義。

2 病毒誘發(fā)哮喘的核心病機是夙根伏痰

夙根伏痰理論是中醫(yī)藥理論中的一個重要概念，它認為人體內(nèi)存在夙根即疾病的根源，可能是由于體質(zhì)虛弱、情志失調(diào)、飲食不節(jié)等所致。而伏痰指痰濕內(nèi)蘊，是一種病理產(chǎn)物，與哮喘發(fā)生發(fā)展密切相關。夙根伏痰理論基礎源自《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證治第十二》：“膈上病痰，滿喘咳，發(fā)則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身[閏][目]劇，必有伏飲?！笔状翁岢龇嫷陌Y狀特點。而《癥因脈治·哮病》指出：“哮病之因，痰飲留伏，結成窠臼，潛伏于內(nèi)，偶有七情之犯，飲食之傷，或外有時令之風寒束其肌表，則哮喘之癥作矣。”明確提出哮病的病因為內(nèi)外因引起的痰飲留伏?！队卓瓢l(fā)揮·喘嗽》載“小兒素有哮喘，遇天雨而發(fā)者，發(fā)則連綿不已，發(fā)過如常，有時復發(fā)，此為宿疾，不可除也”，表明本病具有反復發(fā)作、難以根治的特點。

夙根伏痰形成的機制較為復雜，感受外邪是常見因素之一?！蹲C治匯補·哮病》闡明了外邪觸動伏痰誘發(fā)哮喘的機制為“哮即痰喘之久而常發(fā)者，因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病”。外邪誘發(fā)，觸動伏痰，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結，阻塞氣道，宣肅失常，氣逆而上，出現(xiàn)咳嗽、氣喘哮鳴、呼吸困難等癥。

伏痰為哮喘夙根，其潛伏在里，病根深藏，病因不外乎外感、內(nèi)傷?！斗靶聲し安∶狻分刑岢觥案辛患床?，過后方發(fā)者總謂之曰伏邪。已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪。有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時假愈，后仍復作者亦謂之伏邪。有已發(fā)治愈，而未能盡除病根，遺邪內(nèi)伏后又復發(fā)亦謂之伏邪?！碧崾玖鶜饨阅軆?nèi)伏為病，外感內(nèi)傷均能使得邪氣留伏?！峨s病源流犀燭·痰飲源流》針對痰飲致病記載：“人身非痰不能滋潤也。而其為物，則流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有?！碧崾咎悼煞Y于全身各處。痰由津液所化，易隨氣流動，當痰氣交阻于肺，礙肺之宣降，則發(fā)為哮喘。痰瘀同源，痰瘀易于互結，阻滯肺氣，肺失宣肅，致使哮喘反復發(fā)作，遷延難愈。

3 兒童病毒誘發(fā)哮喘的中醫(yī)三級防治

基于中西醫(yī)對病毒誘發(fā)兒童哮喘機制的認識以及中醫(yī)治未病思想，本文提出中醫(yī)三級防治的設想。一級防治為未病先防，聚焦于哮喘高危兒，綜合其病毒誘發(fā)哮喘的高危險因素，借助中醫(yī)藥調(diào)理體質(zhì)與改善生活方式，降低發(fā)病風險。二級防治即既病防變，早期精準識別，在發(fā)作初期尤其是急性發(fā)作期，輕癥以中醫(yī)藥單獨施治，重癥則采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合中醫(yī)辨證論治等中西醫(yī)手段，運用扶正化痰等方法標本同治，及時清除伏痰，迅速緩解癥狀，預防哮喘反復發(fā)作、急性加重乃至持續(xù)狀態(tài)形成。三級防治是瘥后防復，哮喘緩解后，通過內(nèi)外合治調(diào)理體質(zhì)，持續(xù)鞏固療效并注重調(diào)攝，防止哮喘復發(fā)與并發(fā)癥出現(xiàn)，夙根伏痰理論貫穿于這三個防治階段的始終，全方位覆蓋兒童病毒誘發(fā)哮喘發(fā)病前、發(fā)病時與緩解后的全程。

3.1" 一級防治：扶正氣，清伏邪，調(diào)體質(zhì)以未病先防

研究表明，中醫(yī)藥治療病毒感染引起的喘息療效顯著，可防止哮喘夙根伏痰的形成[17-21]。其中王烈教授[22-25]提出哮喘高危兒、“苗期”等概念，主張及時干預“苗期”體質(zhì)的患兒，可有效減少哮喘的發(fā)病率。

針對嬰幼兒期病毒感染引起的首次喘息，臨床可按照肺炎喘嗽分急性期與恢復期辨證論治。急性期尤其是在前3天發(fā)作窗口期及時使用麻杏石甘湯合葶藶大棗瀉肺湯治療，恢復期使用人參五味子湯治療可獲得較好的臨床療效，可明顯降低喘息的發(fā)作次數(shù)及哮喘的發(fā)生率[24]。在恢復期，也可以選用王烈教授的自擬防哮湯、固哮湯加減鞏固[24]。病毒誘發(fā)喘息的病機關鍵在于外邪頻觸，體虛漸起，邪氣留伏，痰飲內(nèi)生。此期為夙根形成及邪氣潛伏階段，如《臨證指南醫(yī)案·哮》言：“譬之宵小，潛伏里，若不行動犯竊，難以強執(zhí)。雖治當于病發(fā)，投以搜逐，而病去必當養(yǎng)正?！备鶕?jù)其病發(fā)搜逐、病去養(yǎng)正的分期論治思維，此期治則以扶正氣、清伏邪、調(diào)體質(zhì)為主。

既有伏邪，必有征兆，且伏邪致病具有單一、重復的特點，外感引動伏邪，邪正相爭時宿疾發(fā)作[26]，根據(jù)發(fā)作時的證候表現(xiàn)，可以明確伏邪的性質(zhì)和部位。若臨床見喉核腫大暗紅，或咽喉潰瘍，口臭，便秘，手足心熱，咳嗽少痰，此時伏邪以伏毒、伏熱為主;若鼻塞、流清涕，遇冷發(fā)作則以肺經(jīng)伏寒為主;若鼻癢，噴嚏連連，鼻涕不止，色淡黃，遇熱和煙熏等刺激加重則以肺經(jīng)伏熱、伏風為主。除此之外，小兒面診、切診也可幫助判斷伏邪的有無，如山根、眼胞下有獨特的特征顯現(xiàn)。《伏邪新書·伏風》中提到伏風的征象：“其人面色如常，但鼻上、山根、年壽微現(xiàn)青氣隱隱，臥蠶、顴際亦微青白，爪甲青白，白睛帶青，舌苔浮而易去，舌質(zhì)青暗，脈弦緩，或有微惡風之狀，此伏風常見之形證也?！倍蹲C治匯補·痰證》提出：“眼胞目下如煙熏黑者，痰也?！绷硗猓瑢τ?歲以上兒童，若身有伏痰，其脈多見弦、滑、沉、伏，或左右脈不一致。脈診見平脈者邪氣未至留伏，病位尚淺。

《雜病源流犀燭·感冒源流》云：“風邪襲人，不論何處感受，必內(nèi)歸于肺。”風邪襲肺，失治誤治日久，不能驅(qū)除風邪，漸成伏風，潛藏肺絡，郁久化熱，正氣內(nèi)耗，內(nèi)外合邪，觸動伏痰，成為其反復發(fā)作的宿根。因此，臨床上多根據(jù)患兒病史、指紋及用藥反應綜合判斷患兒伏邪的深淺、偏重?！稖責嵴摗と龝r伏氣外感》載：“若因外邪先受，引起在里伏熱，必先辛涼以解新邪，繼以苦寒以清里熱?！奔磻刃翛鼋獗?、散透外邪，繼而用苦寒藥以清泄里熱。伏風、伏熱則可使用王孟清教授的自擬肺熱方以及經(jīng)方瀉白散，另外可加用蟬蛻、白僵蠶、鉤藤、白鮮皮、防風、徐長卿等祛風搜絡藥;清伏痰則以調(diào)護肺脾、健脾祛痰為主。由于機體特應質(zhì)也是伏邪的體現(xiàn)，特應質(zhì)體質(zhì)患兒調(diào)養(yǎng)，遵先賢治哮必使薄滋味、脾健不在補，貴在運的原則[27]，多采用醒脾、運脾法及培土生金之法。重視“脾健不在補貴在運”。因此，在處方中應重視醒脾運脾，調(diào)節(jié)脾胃運化功能，而不是一味的使用補脾藥，運脾即補脾，脾的運化功能正常，則生理功能得到恢復，真正達到補而不滯，消不傷正，補中有消，消中有補，消補兼施[28-30]。同時特應質(zhì)體質(zhì)等高危兒，如過敏性鼻炎、濕疹患兒的調(diào)養(yǎng)在此期的調(diào)護尤為重要。在飲食上應當規(guī)避易過敏食物，以及生冷瓜果、肥甘厚味等。

3.2" 二級防治：分期序貫療法防治伏痰以既病防變

3.2.1" 哮喘誘發(fā)期" 哮喘的發(fā)作前期，常有某些信號癥狀如發(fā)熱、咳嗽、流涕、打噴嚏等外感癥狀，多提示病毒感染，而病毒感染可誘發(fā)或加重哮喘癥狀。此期經(jīng)感染誘發(fā)（多為病毒感染）后可進一步進入發(fā)作期，因此需要重視該期，防止誘發(fā)哮喘。該期正虛邪潛，伏痰結成，外邪引動伏邪（伏痰），伏痰遇邪誘發(fā)，痰阻氣道，氣因痰阻，肺失宣降，肺管攣急，則能引發(fā)哮喘發(fā)作，治以截伏痰、暢氣機、祛痰除實等，治療用藥3～7 d。哮喘患兒在病毒性上呼吸道感染階段，病機上不同于平和體質(zhì)兒童感冒之邪實，亦不同于虛人感冒之邪實正虛并見。因此，常規(guī)治療感冒的方法不適于此類患兒[31]。若風寒外襲常用華蓋散，風熱犯肺用桑菊飲，但需適當加入平喘藥物如蜜麻黃、紫蘇子、前胡等。該期使用清熱宣肺化痰法可清除哮喘激發(fā)因素，調(diào)整機體免疫狀態(tài)，降低氣道高反應性，改善氣道通氣功能，從而能夠在患兒感染病毒后減少或減輕哮喘發(fā)作，防微杜漸[32]。

3.2.2" 哮喘急性發(fā)作期" 在哮喘急性發(fā)作期以外邪誘發(fā)或者伏邪內(nèi)發(fā)為主，表現(xiàn)為邪盛、正邪交爭明顯。主要分外寒內(nèi)熱證與熱性哮喘兩證。發(fā)作時或溫肺化痰，或清肺化痰，或豁痰通腑、定喘止咳。外寒內(nèi)熱證哮喘乃因“內(nèi)有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰”而發(fā)。喘證表寒未解，內(nèi)已化熱或素有內(nèi)熱，新感外寒，熱為寒包，致肺失宣降，上逆而喘，方用大青龍湯、麻杏石甘湯等?！队子准伞はC治》中將哮喘概括為“由于痰火內(nèi)郁，風寒外束”。小兒有“肺常不足”的生理特點，感受外邪是哮喘發(fā)作的常見病因，而寒邪又居六淫之首，風與寒常相攜致病，因此，小兒外感多以風寒為主。但小兒體質(zhì)純陽，外邪入里易于化熱。病毒感染屬于外邪，因此，病毒誘發(fā)兒童哮喘以外寒內(nèi)熱證多見。臨床常用定喘湯加減治療，咳甚嘔吐者，加煅赭石;夜間咳喘較重者，加天竺黃、炒葶藶子;鼻塞流鼻涕者加辛夷、射干;便溏腹瀉者，加茯苓、山楂炭。而熱性哮喘則常見高熱、咽喉紅腫疼痛、大便干結，舌苔黃或黃膩等癥，常用麻杏石甘湯合蘇葶丸加減，痰多者加膽南星、瓜蔞皮;咳甚者加百部、款冬花、紫菀;熱重者加黃芩、知母;咽喉紅腫者加炒牛蒡子;便秘者加瓜蔞、桃仁、大黃等。嚴重者，可結合糖皮質(zhì)激素治療，可迅速有效減輕發(fā)作癥狀，緩解哮喘。

3.2.3" 哮喘遷延期" 該期邪氣易潛伏，治療當以扶助正氣為主，兼以祛邪。選方多以扶正化痰等為主，標本同治，防止哮喘反復發(fā)作及急性加重。寒痰伏肺證，予三子養(yǎng)親湯合二陳湯加減;痰熱伏肺證，予清金化痰湯加減;遷延日久者，予金水六君煎加減。伴有氣虛痰戀則治以消風化痰、益氣健脾，予射干麻黃湯合人參五味子湯加減;腎虛痰戀則治以瀉肺祛痰、補腎納氣，偏于上實者予蘇子降氣湯加減;偏于下虛者予都氣丸合射干麻黃湯加減。

3.3" 三級防治：肺脾腎三臟兼治，除夙根以瘥后防復

由于痰飲內(nèi)伏是哮喘的夙根，故不論治標治本，均須治痰。緩解期正虛痰伏是主要矛盾，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，久病及腎，故緩解期要培補正氣，調(diào)其臟腑功能，祛其生痰之因。哮喘穩(wěn)定期肺、脾、腎三臟俱虛，而小兒又以脾虛為甚，脾虛易生痰濕，痰飲內(nèi)伏，遇邪誘發(fā)，故哮喘時作。緩解期調(diào)理脾胃，尤其健脾益氣，使脾健則痰濕無從內(nèi)生，則哮喘不再發(fā)生[32-33]。該期治法主要根據(jù)肺、脾、腎不足偏重給予治療，采用分階段、按周期間斷服藥法，服藥時間以3個月為期，小兒體質(zhì)隨著年齡、生活環(huán)境及飲食習慣等相關因素而發(fā)生變化，因此處方需要及時調(diào)整?？傊畏ㄒ匝a脾為先、補腎為后，而補肺貫穿始終。補肺脾選用人參五味子湯加減，以益氣生津、健脾養(yǎng)中;補肺腎選用麥味地黃丸加減補肺益腎。此期基于治未病思想，重視內(nèi)外合治，通過調(diào)理臟腑、補虛培元，應用三伏貼、三九貼等外治方法，可有效改善哮喘患兒體質(zhì)，明顯減少哮喘的復發(fā)。

4 總結

病毒誘發(fā)哮喘的中醫(yī)三級防治包括從哮喘起始階段到發(fā)展階段再到恢復階段的全階段防治，尤其注重早期干預和個體化的治療方案，能夠防止伏痰留結形成夙根，從而預防哮喘的發(fā)生、發(fā)展。

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〔收稿日期〕2024-08-26

〔基金項目〕國家自然科學基金項目（82174437）;全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室項目（國中醫(yī)藥人教函〔2022〕75號）;湖南省“十四五”第二批中醫(yī)藥領軍人才項目（湘中藥發(fā)〔2023〕4號）;湖南中醫(yī)藥大學中醫(yī)兒科學湖南省“雙一流”學科建設項目（教高廳函〔2022〕14號）;湖南省中醫(yī)藥管理局重點課題（A2024007，A2024027，D2023003）。

〔通信作者〕*謝" 靜，女，博士，教授，碩士研究生導師，E-mail：982100692@qq.com;王孟清，男，博士，教授，博士研究生導師，E-mail：wmqwmq2009@sina.com。