摘要" 目的：觀察不同劑量雙抗治療對(duì)不同基線血壓水平輕型腦卒中病人院內(nèi)結(jié)局的影響。方法：納入2010—2018年連續(xù)就診于山西省3所高級(jí)腦卒中中心的發(fā)病72 h內(nèi)、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分≤5分的輕型腦卒中病人。根據(jù)入院時(shí)首次使用的抗血小板聚集方案將病人分為阿司匹林單藥治療（AM）組、阿司匹林和氯吡格雷負(fù)荷雙重抗血小板聚集治療（DAPT-ALC，第1天氯吡格雷負(fù)荷劑量300 mg）組、阿司匹林和氯吡格雷非負(fù)荷雙重抗血小板聚集治療（DAPT-AUC，第1天氯吡格雷劑量75 mg）組。根據(jù)入院時(shí)病人血壓，按照收縮壓（＜140 mmHg、140～＜180 mmHg和≥180 mmHg）、舒張壓（＜90 mmHg、90～＜110 mmHg和≥110 mmHg）進(jìn)行分組。多組間連續(xù)變量比較采用單因素方差分析，分類變量比較采用χ²檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；采用Logistic模型擬合分析院內(nèi)結(jié)局。結(jié)果：共納入1 312例病人。與AM組比較，DAPT-ALC組病人更年輕，入院時(shí)間更早，吸煙史、冠心病病史、心肌梗死病史、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄和發(fā)病時(shí)使用他汀比例更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；DAPT-AUC組較AM組病人更年輕、入院時(shí)收縮壓水平更高、無腦出血病史比例更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。全部病人中，調(diào)整混雜因素后，與AM組比較，DAPT-ALC組可降低院內(nèi)復(fù)合腦卒中事件發(fā)生率；與AM組比較，入院時(shí)收縮壓＜140 mmHg的病人從DAPT-ALC中獲益；與AM組比較，入院時(shí)收縮壓≥180 mmHg的病人從DAPT-AUC中獲益；與AM組比較，入院時(shí)舒張壓90～＜110 mmHg的病人從DAPT-ALC中獲益。結(jié)論：不同劑量抗血小板聚集治療不同基線血壓水平輕型腦卒中的院內(nèi)結(jié)局獲益不同，提示在臨床實(shí)踐中，個(gè)體化抗血小板聚集治療決策對(duì)病人的結(jié)局影響有意義。

關(guān)鍵詞" 輕型腦卒中；入院基線血壓；雙抗；院內(nèi)結(jié)局

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.02.006

Effect" of Dual Antiplatelet Therapy on Hospital Outcomes in Minor Stroke Patients with Different Baseline Blood Pressure

LI Yali¹， LIU Tingting²， WANG Yongle¹， LI Yanan¹， ZHANG Kaili³， FAN Haimei⁴， LI Juan¹， REN Jing⁵， LI Xinyi³， WU Xuemei⁴， NIU Xiaoyuan²

1.Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， Shanxi， China; 2.First Hospital of Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， Shanxi， China; 3.Shanxi Bethune Hospital; 4.Taiyuan Iron amp; Steel （Group） Co.， LTD General Hospital; 5.Shanxi Cardiovascular Hospital

Corresponding Author" NIU Xiaoyuan， E-mail： niuxiaoyuan1958@163.com

Abstract Objective：To observe the effect of dual antiplatelet therapy on hospital outcomes in minor stroke patients with different baseline blood pressure.Methods：Minor stroke patients with National Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS） score ≤5 were included.The patients were divided into aspirin monotherapy（AM） group，dual antiplatelet therapy of aspirin plus loading dose clopidogrel（DAPT-ALC，clopidogrel loading dose 300 mg at the first day） group，and dual antiplatelet therapy of aspirin plus unloading dose clopidogrel（DAPT-AUC，clopidogrel 75 mg at the first day） group.The patients were divided into to systolic blood pressure（＜140 mmHg，140～＜180 mmHg，and ≥180 mmHg） subgroup and diastolic blood pressure（＜90 mmHg，90～＜110 mmHg，and ≥110 mmHg） subgroup based on blood pressure records at admission.Comparisons of continuous variables between multiple groups were performed by one-way analysis of variance，and comparisons of categorical variables were performed by the χ² test or Fishers exact probability method.Logistic model fitting was used to analyze in-hospital outcomes.Results：A total of 1 312 patients were included.Compared with AM group，patients in DAPT-ALC group were younger，admitted earlier，with higher rates of smoking history，coronary heart disease history，myocardial infarction history，intracranial artery stenosis，and statin use at onset（P＜0.05）.Compared with AM group，the patients in DAPT-AUC group were younger，with higher systolic blood pressure at admission，and showed a higher proportion without history of cerebral hemorrhage（P＜0.05）.After adjusting for confounding factors，DAPT-ALC group showed decreased" incidence of compound stroke events in hospital compared with that of AM group.Compared with the AM group，patients with systolic blood pressure＜140 mmHg at admission could be benefited from DAPT-ALC.Compared with the AM group，patients with systolic blood pressure≥180 mmHg at admission could be benefited from DAPT-AUC.Compared with the AM group，patients with diastolic blood pressure of 90～＜110 mmHg at admission could be benefited from DAPT-ALC.Conclusion：Different doses of antiplatelet therapy had different in-hospital outcomes benefits for minor stroke based on different baseline blood pressure，suggesting that in clinical practice，individualized antiplatelet therapy treatment decisions showed a significant impact on patient outcomes.

Keywords" minor stroke; baseline blood pressure; dual antiplatelet therapy; hospital outcomes

腦卒中是我國(guó)成年人群致殘的首位病因^［1-2］，已成為我國(guó)居首位死因的疾病^［3］。急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）占所有腦卒中的70%～85%，其中短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）和輕型腦卒中約占65%，早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，是目前腦血管病的最佳防控窗口人群^［4］。CHANCE和POINT研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)發(fā)病24 h/12 h內(nèi)的輕型腦卒中和TIA，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的雙重抗血小板聚集治療可改善病人90 d預(yù)后^［5-6］。兩項(xiàng)針對(duì)輕型腦卒中早期抗血小板聚集治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）結(jié)果是各國(guó)修改缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防指南的重要依據(jù)^［7］。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)師根據(jù)病人的個(gè)體化因素選擇抗血小板聚集方案^［8］。某些特定病人，若有出血風(fēng)險(xiǎn)因素的病人，醫(yī)師常考慮安全性多于藥物有效性^［9］。腦出血病史、消化道出血病史、存在惡性高血壓、感染等均可能是增加出血風(fēng)險(xiǎn)的因素。

在所有類型的出血性和缺血性腦卒中的急性期，病人血壓可能升高，通常為一種短暫性反應(yīng)^［10］。約66.67%的缺血性腦卒中病人表現(xiàn)為收縮壓和（或）舒張壓升高^［11］。入院基線血壓與腦卒中的短期、長(zhǎng)期結(jié)局之間的相關(guān)性存在爭(zhēng)議。相關(guān)研究結(jié)果顯示，初始抗血小板聚集治療方案與基線血壓存在相關(guān)性^［12］。基于不同基線血壓水平的不同抗血小板聚集治療方案對(duì)輕型腦卒中的院內(nèi)結(jié)局的影響是否存在差異，目前尚未可知，因此本研究探索這一問題。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇山西省3所高級(jí)腦卒中中心［山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院、山西白求恩醫(yī)院、太原鋼鐵（集團(tuán)）有限公司總醫(yī)院］進(jìn)行的一項(xiàng)基于真實(shí)世界的多中心回顧性觀察性研究。篩選2010年、2012年、2014年、2016年、2018年（3月、6月、9月、12月）住院的所有輕型非心源性缺血性腦卒中病人的電子病歷資料。所有病人均符合2014年指南^［13］中急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究根據(jù)《赫爾辛基宣言》道德準(zhǔn)則進(jìn)行。由于研究對(duì)象的匿名性和對(duì)參與者的風(fēng)險(xiǎn)最小，山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)獲得知情豁免權(quán)（倫理批件編號(hào)：2021-K044）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病72 h內(nèi)的缺血性腦卒中病人；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）≤5分或發(fā)病時(shí)NIHSS評(píng)分＞5分但癥狀快速緩解。

排除標(biāo)準(zhǔn)：改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRs）評(píng)分＞2分；TIA；基線頭部CT或磁共振成像（MRI）診斷為腦出血或其他病理診斷，如血管畸形、腫瘤、膿腫或其他非缺血性腦部疾?。ㄈ缍喟l(fā)性硬化癥）^［14］；接受靜脈溶栓治療；參加其他試驗(yàn)研究；未使用或使用其他抗血小板聚集藥物；基線血壓數(shù)據(jù)缺失等臨床資料不完整。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)來源和收集

從山西省3所高級(jí)腦卒中中心收集病人臨床資料。3名經(jīng)過培訓(xùn)的神經(jīng)科醫(yī)師從電子病歷系統(tǒng)收集數(shù)據(jù)?；仡櫺缘厥占丝诮y(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)。在完成診斷篩選后，從電子病歷系統(tǒng)中獲得以下數(shù)據(jù)：1）人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)包括年齡、性別、身高、體重、入院時(shí)收縮壓和舒張壓；2）既往史包括TIA、腦卒中、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱冠心?。?、外周動(dòng)脈疾病、心肌梗死、高血壓、腦出血、消化道潰瘍、糖尿病、血脂異常、吸煙、心房顫動(dòng)等；3）既往用藥情況包括既往抗血小板聚集藥物和降壓藥物；4）急性期相關(guān)資料包括發(fā)病至入院時(shí)間、初始NIHSS評(píng)分、腦卒中前mRS評(píng)分、根據(jù)TOAST（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment）標(biāo)準(zhǔn)確定的缺血性腦卒中亞型、首次抗血小板聚集方案、他汀類用藥方案；5）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清肌酐、基線血糖、血清小板計(jì)數(shù)、空腹低密度脂蛋白膽固醇、血清同型半胱氨酸、尿酸；6）住院期間檢查指顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄評(píng)估。

1.2.2 分組

根據(jù)入院時(shí)首次抗血小板聚集方案，將病人分為阿司匹林單藥治療（aspirin monotherapy，AM）組、阿司匹林和氯吡格雷負(fù)荷雙重抗血小板聚集治療（dual antiplatelet therapy of aspirin plus loading dose clopidogrel，DAPT-ALC，第1天氯吡格雷負(fù)荷劑量300 mg）組、阿司匹林和氯吡格雷非負(fù)荷雙重抗血小板聚集治療（dual antiplatelet therapy of aspirin plus unloading dose clopidogrel，DAPT-AUC，第1天氯吡格雷劑量75 mg）組。根據(jù)入院時(shí)病人血壓記錄，按照收縮壓（＜140 mmHg、140～＜180 mmHg和≥180 mmHg）、舒張壓（＜90 mmHg、90～＜110 mmHg和≥110 mmHg）進(jìn)行分組。

1.2.3 終點(diǎn)事件、主要結(jié)局和安全終點(diǎn)

終點(diǎn)事件：住院期間觀察病人的臨床結(jié)果，隨訪時(shí)間為住院天數(shù)。最終終點(diǎn)事件由3名神經(jīng)科醫(yī)師綜合使用醫(yī)療記錄和神經(jīng)影像學(xué)數(shù)據(jù)確定。

主要結(jié)局：指腦卒中復(fù)發(fā)，包括缺血性腦卒中復(fù)發(fā)、出血性腦卒中和TIA。缺血性腦卒中復(fù)發(fā)定義為急性局灶性腦或視網(wǎng)膜梗死：NIHSS評(píng)分增加≥4分；新發(fā)梗死或MRI或CT的原始病灶擴(kuò)大。TIA定義為在住院期間發(fā)生急性短暫性神經(jīng)功能障礙，發(fā)病時(shí)間≤24 h，且頭顱MRI無新發(fā)梗死灶。

安全終點(diǎn)包括住院期間出血發(fā)生率^［15］，包括任何出血事件（顱內(nèi)出血、皮膚出血、黏膜出血、消化道出血和其他器官出血）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有分析均使用統(tǒng)計(jì)軟件包R和Free statitic 1.3進(jìn)行。符合正態(tài)分布和方差齊性的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用單因素方差分析，多重組間比較采用LSD法；不符合正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)、四分位數(shù)［M（P₂₅，P₇₅）］表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ²檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。將Logistic模型擬合到研究結(jié)果中，并報(bào)告未調(diào)整和調(diào)整后的OR值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同抗血小板聚集方案組臨床資料比較

本研究共納入1 312例病人，年齡（62.0±12.7）歲，男性930例（70.9%）。其中AM組538例（41.0%），DAPT-ALC組474例（36.1%），DAPT-AUC組300例（22.9%）。不同抗血小板聚集方案組男性比例、年齡、入院收縮壓水平、吸煙比例、既往冠心病史、腦出血史、入院時(shí)他汀類藥物和降壓藥物使用比例、TOAST分型、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄比例、不同發(fā)病至入院時(shí)間的比例及低密度脂蛋白膽固醇水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與AM組比較，DAPT-ALC組病人更年輕，入院時(shí)間更早，吸煙史、冠心病史和心肌梗死病史比例更高，且顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄比例和發(fā)病時(shí)使用他汀類藥物比例更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與AM組比較，DAPT-AUC組病人更年輕，入院時(shí)收縮壓水平更高，無腦出血病史比例更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。DAPT-AUC組入院后接受降壓藥病人比例高于AM組和DAPT-ALC組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 入院時(shí)不同收縮壓組臨床資料比較

入院時(shí)，不同收縮壓組年齡、既往高血壓、糖尿病、血脂異常病史比例、TIA、既往降壓藥的使用比例、首次抗血小板聚集方案比例、TOAST分型、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄比例及低密度脂蛋白膽固醇比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與收縮壓＜140 mmHg組比較，收縮壓140～＜180 mmHg組年齡更大、既往高血壓史、糖尿病及既往降壓藥比例更高， TIA病史比例更低，血漿低密度脂蛋白膽固醇更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與收縮壓＜140 mmHg組比較，收縮壓≥180 mmHg組既往高血壓、血脂異常、既往口服降壓藥比例、發(fā)病后使用DAPT比例及顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄比例更高，TIA病史比例更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 入院時(shí)不同舒張壓組臨床資料比較

入院時(shí)，不同舒張壓組年齡、既往高血壓史、血脂異常、腦卒中、冠心病、外周動(dòng)脈疾病、腦出血史比例、既往抗血小板聚集藥物使用比例、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄比例及基線NIHSS評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與舒張壓＜90 mmHg組比較，舒張壓90～＜110 mmHg組病人更年輕，高血壓、腦出血及顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄比例更高，冠心病比例更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與舒張壓＜90 mmHg組比較，舒張壓≥110 mmHg組病人更年輕，男性、既往高血壓史、血脂異常病史、外周動(dòng)脈疾病病史、基線NIHSS評(píng)分4～5分比例更高，腦卒中史、既往抗血小板聚集治療、基線NIHSS評(píng)分≤3分比例更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與入院舒張壓90～＜110 mmHg組比較，舒張壓≥110 mmHg組冠心病史比例更低，外周動(dòng)脈疾病史比例更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

2.4 入院基線收縮壓水平、使用雙抗與結(jié)局

2.4.1 基于不同收縮壓水平的AM和DAPT-ALC治療對(duì)院內(nèi)結(jié)局的影響

1）主要終點(diǎn)事件：在全部病人中，調(diào)整混雜因素后，與AM比較，DAPT-ALC可降低院內(nèi)復(fù)合腦卒中事件的發(fā)生率；與AM比較，入院收縮壓＜140 mmHg的病人可從DAPT-ALC中獲益。2）次要終點(diǎn)事件：在出血性腦卒中事件中，收縮壓＜140 mmHg的病人使用DAPT-ALC發(fā)生出血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)更低；在TIA事件中，收縮壓140～＜180 mmHg的病人從DAPT-ALC中獲益更明顯。詳見表4。

2.4.2 基于不同收縮壓水平的AM和DAPT-AUC治療對(duì)院內(nèi)結(jié)局的影響

在全部病人中，調(diào)整混雜因素后，與AM比較，DAPT-AUC不能顯著降低院內(nèi)復(fù)合腦卒中的發(fā)生率。在調(diào)整混雜因素后，與AM比較，入院收縮壓≥180 mmHg的病人從DAPT-AUC治療中獲益。次要終點(diǎn)事件中未發(fā)現(xiàn)血壓與抗血小板聚集治療之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相互作用。詳見表5。

2.4.3 基于不同收縮壓水平的DAPT-ALC和DAPT-AUC治療對(duì)院內(nèi)結(jié)局的影響

在全部病人中，調(diào)整混雜因素后，與DAPT-ALC組比較，DAPT-ALC不能有效降低院內(nèi)復(fù)合腦卒中的發(fā)生率。在所有血壓組中未發(fā)現(xiàn)2種治療方案差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。次要終點(diǎn)事件中未發(fā)現(xiàn)血壓與抗血小板聚集治療之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相互作用。詳見表6。

2.5 入院基線舒張壓水平、使用雙抗與結(jié)局

2.5.1 基于不同舒張壓水平的AM和DAPT-ALC治療對(duì)院內(nèi)結(jié)局的影響

未調(diào)整及調(diào)整后的模型中，未發(fā)現(xiàn)2種抗血小板聚集治療方案在不同舒張壓水平組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在次要終點(diǎn)事件中發(fā)現(xiàn)血壓與抗血小板聚集治療之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相互作用。與AM組比較，入院時(shí)舒張壓90～＜110 mmHg的病人使用DAPT-ALC后發(fā)生腦卒中后TIA事件的風(fēng)險(xiǎn)較舒張壓＜90 mmHg病人降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表7。

2.5.2 不同舒張壓水平的AM和DAPT-AUC治療對(duì)院內(nèi)結(jié)局的影響

在未調(diào)整及調(diào)整后的模型中，未發(fā)現(xiàn)2種抗血小板聚集治療方案在不同的血壓組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在次要終點(diǎn)事件中未發(fā)現(xiàn)血壓與抗血小板聚集治療之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相互作用。詳見表8。

2.5.3 不同舒張壓水平的DAPT-ALC和DAPT-AUC治療對(duì)院內(nèi)結(jié)局的影響

在未調(diào)整及調(diào)整后的模型中，未發(fā)現(xiàn)2種抗血小板聚集治療方案在不同的血壓組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在次要終點(diǎn)事件中也未發(fā)現(xiàn)血壓與抗血小板聚集治療之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相互作用。詳見表9。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)不同收縮壓水平血壓病人接受不同的抗血小板聚集方案中獲益不同。與AM治療比較，輕型腦卒中病人可從DAPT-ALC治療中獲益。與相關(guān)研究結(jié)果^［5-6］一致。本研究納入的是發(fā)病時(shí)間72 h內(nèi)、基線NIHSS評(píng)分更高的病人，結(jié)果提示，雙抗治療獲益人群在真實(shí)的臨床實(shí)踐中范圍更廣。一項(xiàng)研究分析非輕型腦卒中病人NIHSS評(píng)分時(shí)，將NIHSS評(píng)分4～7分進(jìn)行分組，NIHSS評(píng)分＞5分的腦卒中病人可能不能從雙抗中獲益，導(dǎo)致相應(yīng)的效應(yīng)值減小^［8］。一項(xiàng)研究將輕型腦卒中定義為NIHSS≤3分或NIHSS≤5分^［16］，這2種定義方式的病人院內(nèi)結(jié)局事件相近，提示NIHSS評(píng)分以3分或5分為界值均是合理的。THALES研究納入的輕型腦卒中的病人NIHSS≤5分，病人可從雙重抗血小板聚集治療中獲益^［17］。

本研究結(jié)果顯示，與AM組比較，入院時(shí)收縮壓＜140 mmHg的病人從DAPT-ALC治療中獲益；但在其他收縮壓組中未發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果。POINT研究分析結(jié)果顯示，基線收縮壓＜140 mmHg時(shí)可從雙抗中獲益^［18］。CHANCE研究事后分析顯示，相較于收縮壓＜140 mmHg的病人，基線收縮壓≥140 mmHg的病人可能從雙抗中獲益^［19］。POINT和CHANCE均為標(biāo)準(zhǔn)RCT，所有病人均采用氯吡格雷負(fù)荷劑量的雙抗治療。本研究選取中國(guó)人群，與CHANCE結(jié)論相反，可能是真實(shí)世界病人的均質(zhì)性差，需進(jìn)一步大樣本數(shù)據(jù)證實(shí)。

本研究院內(nèi)出血性腦卒中與雙抗治療的分析結(jié)果顯示，相較于AM，收縮壓＜140 mmHg的病人使用DAPT-ALC發(fā)生出血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)更低。與RCT得出的不同基線血壓水平雙抗的出血風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果不一致^［18-19］。CHANCE亞組分析發(fā)現(xiàn)，短時(shí)程雙重抗血小板聚集治療可能增加輕度腦卒中病人非顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)和癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)未增加^［20］。分析可能的原因：首先，標(biāo)準(zhǔn)的RCT研究中，病人基線特征均質(zhì)可比，但真實(shí)世界中病人的基線資料差異較大；其次，真實(shí)的臨床用藥決策中，醫(yī)師根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)的大小最終決定抗血小板聚集策略。本研究結(jié)果顯示，AM組既往顱內(nèi)出血病人的比例高于雙重抗血小板聚集組，提示真實(shí)臨床實(shí)踐中，單一抗血小板聚集的病人可能是本身出血風(fēng)險(xiǎn)較高的人。本研究結(jié)果提示，既往腦出血的病人血壓＜140 mmHg時(shí)采用雙抗治療，發(fā)生出血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)可能降低；在TIA事件中，收縮壓140～＜180 mmHg的病人從負(fù)荷雙抗中獲益顯著。較高水平的收縮壓，提示腦灌注壓增加，進(jìn)而對(duì)血栓的清除作用更明顯，不易發(fā)生微栓子的反復(fù)栓塞事件。

與RCT研究不同，本研究中有較多病人接受了DAPT-AUC治療。盡管在全部病人中，DAPT-AUC不能有效降低院內(nèi)復(fù)合腦卒中的發(fā)生率，與AM比較，入院基線收縮壓≥180 mmHg的病人可從DAPT-AUC中獲益。與入院時(shí)基線收縮壓≥180 mmHg時(shí)，病人接受DAPT-AUC治療的可能性增大的結(jié)論一致^［12］。從側(cè)面說明雙抗的獲益存在個(gè)體化。

本研究屬于一項(xiàng)回顧性研究，且數(shù)據(jù)樣本量有限，上述結(jié)果需進(jìn)一步進(jìn)行大樣本量驗(yàn)證?？傊?，真實(shí)世界研究中，入院基線收縮壓＜140 mmHg的病人更能從DAPT-ALC中獲益（與AM比較）；入院基線收縮壓≥180 mmHg的病人更能從DAPT-AUC中獲益（與AM比較）。DAPT-ALC可降低收縮壓140～＜180 mmHg、舒張壓90～＜110 mmHg的病人院內(nèi)發(fā)生TIA風(fēng)險(xiǎn)降低。DAPT-AUC可降低入院基線收縮壓≥180 mmHg的病人院內(nèi)發(fā)生TIA風(fēng)險(xiǎn)。提示臨床實(shí)踐中，個(gè)體化抗血小板聚集治療決策對(duì)病人結(jié)局的影響存在差異。

參考文獻(xiàn)：

［1］ NAGHAVI M，ABAJOBIR A A，ABBAFATI C，et al.Global，regional，and national age-sex specific mortality for 264 causes of death，1980-2016：a systematic analysis for the global burden of disease study 2016［J］.The Lancet，2017，390（10100）：1151-1210.

［2］ KATAN M，LUFT A.Global burden of stroke［J］.Seminars in Neurology，2018，38（2）：208-211.

［3］ WANG W Z，JIANG B，SUN H X，et al.Prevalence，incidence，and mortality of stroke in China：results from a nationwide population-based survey of 480 687 adults［J］.Circulation，2017，135（8）：759-771.

［4］ WANG Y J.High-risk non-disabling ischemic cerebrovascular events：a window of opportunity for stroke control［J］.Chinese Journal of Internal Medicine，2015，54（9）：745-746.

［5］ WANG Y J，WANG Y L，ZHAO X Q，et al.Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack［J］.New England Journal of Medicine，2013，369（1）：11-19.

［6］ JOHNSTON S C，EASTON J D，F(xiàn)ARRANT M，et al.Clopidogrel and aspirin in acute ischemic stroke and high-risk TIA［J］.New England Journal of Medicine，2018，379（3）：215-225.

［7］ KLEINDORFER D O，TOWFIGHI A，CHATURVEDI S，et al.2021 guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack：a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association［J］.Stroke，2021，52（7）：e364-e467.

［8］ KIM J T，PARK M S，CHOI K H，et al.Comparative effectiveness of dual antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel versus aspirin monotherapy in acute，nonminor stroke：a nationwide，multicenter registry-based study［J］.Stroke，2019，50（11）：3147-3155.

［9］ SAPOSNIK G，JOHNSTON S C.Decision making in acute stroke care：learning from neuroeconomics，neuromarketing，and poker players［J］.Stroke，2014，45（7）：2144-2150.

［10］"""""" BRODERICK J，BROTT T，BERSAN W，et al.Blood pressure during the first minutes of focal cerebral ischemia［J］.Annals of Emergency Medicine，1993，22（9）：1438-1443.

［11］"""""" QURESHI A I，EZZEDDINE M A，NASAR A，et al.Prevalence of elevated blood pressure in 563 704 adult patients with stroke presenting to the ED in the United States［J］.The American Journal of Emergency Medicine，2007，25（1）：32-38.

［12］"""""" LIU T T，WANG Y L，NIU X Y，et al.Evaluation of the association between admission systolic blood pressure and the choice of initial antiplatelet therapy for minor ischemic stroke in real-world［J］.Journal of Clinical Hypertension（Greenwich，Conn），2022，24（4）：465-474.

［13］"""""" 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014［J］.中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）：246-257.

［14］"""""" ADAMS H P，BENDIXEN B H，KAPPELLE L J，et al.Classification of subtype of acute ischemic stroke.Definitions for use in a multicenter clinical trial.TOAST.Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment［J］.Stroke，1993，24（1）：35-41.

［15］"""""" INVESTIGATORS G U S T O.An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction［J］.New England Journal of Medicine，1993，329（10）：673-682.

［16］"""""" XIONG Y Y，GU H Q，ZHAO X Q，et al.Clinical characteristics and in-hospital outcomes of varying definitions of minor stroke：from a large-scale nation-wide longitudinal registry［J］.Stroke，2021，52（4）：1253-1258.

［17］"""""" KAUSHIK A，DEORA S，CHOUDHARY R.Ticagrelor and aspirin or aspirin alone in acute ischemic stroke or TIA［J］.New England Journal of Medicine，2020，383（17）：1692-1693.

［18］"""""" DE HAVENON A，JOHNSTON S C，EASTON J D，et al.Evaluation of systolic blood pressure，use of aspirin and clopidogrel，and stroke recurrence in the platelet-oriented inhibition in new TIA and minor ischemic stroke trial［J］.JAMA Network Open，2021，4（6）：e2112551.

［19］"""""" XU J，TAO Y L，LI H，et al.Different levels of blood pressure，different benefit from dual antiplatelet therapy in minor stroke or TIA patients［J］.Scientific Reports，2017，7（1）：3884.

［20］"""""" WANG D，GUI L，DONG Y，et al.Dual antiplatelet therapy may increase the risk of non-intracranial haemorrhage in patients with minor strokes：a subgroup analysis of the CHANCE trial［J］.Stroke and Vascular Neurology，2016，1（2）：29-36.

（本文編輯 薛妮）

基金項(xiàng)目 山西重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目（No.201903D32111751081122114585885114）

通訊作者 牛小媛，E-mail：niuxiaoyuan1958@163.com

引用信息 李亞麗，劉亭亭，王永樂，等.不同劑量雙抗治療對(duì)不同基線血壓水平輕型腦卒中病人院內(nèi)結(jié)局的影響［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2025，23（2）：197-207.