摘" " 要" " 目的" " 基于二維超聲圖像特征構(gòu)建早期子宮內(nèi)膜癌（EC）預(yù)測模型及評分系統(tǒng)，并探討其臨床應(yīng)用價值。方法" " 選取我院經(jīng)病理證實的子宮內(nèi)膜病變患者475例，其中良性組355例，早期EC組120例，依據(jù)7∶3比例隨機分為訓(xùn)練集（333例）和驗證集（142例），記錄患者臨床資料、二維超聲及血清腫瘤標志物檢測結(jié)果，比較訓(xùn)練集中良性組與早期EC組上述參數(shù)的差異；采用多因素Logistic回歸分析篩選預(yù)測早期EC的獨立危險因素，以此構(gòu)建預(yù)測模型，并根據(jù)模型中各變量的回歸系數(shù)賦值構(gòu)建評分系統(tǒng)。繪制受試者工作特征（ROC）曲線評估預(yù)測模型和評分系統(tǒng)的區(qū)分度，采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗評估預(yù)測模型的校準度，并進行內(nèi)部驗證。結(jié)果" " 訓(xùn)練集中良性組與早期EC組陰道流血、陰道流液、絕經(jīng)、糖尿病、高血壓占比，以及內(nèi)膜厚度、宮腔積液、內(nèi)膜與肌層分界、血流情況、血清人附睪蛋白4、糖類抗原125、糖類抗原199、糖類抗原50比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）。Logistic回歸分析顯示，陰道流血、絕經(jīng)、內(nèi)膜厚度、宮腔積液、內(nèi)膜與肌層分界、血流情況均為預(yù)測早期EC的獨立危險因素（均Plt;0.05），以此構(gòu)建早期EC的預(yù)測模型及評分系統(tǒng)。ROC曲線分析顯示，預(yù)測模型、評分系統(tǒng)在訓(xùn)練集和驗證集的區(qū)分度均良好，曲線下面積分別為0.935（95%可信區(qū)間：0.903～0.966）、0.914（95%可信區(qū)間：0.874～0.954）和0.909（95%可信區(qū)間：0.848～0.969）、0.830（95%可信區(qū)間：0.750～0.911）；Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗顯示，預(yù)測模型在訓(xùn)練集和驗證集的校準度均良好（χ2=3.876、2.849，P=0.868、0.943）。預(yù)測模型與評分系統(tǒng)在訓(xùn)練集和驗證集的曲線下面積比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論" " 基于二維超聲圖像特征構(gòu)建的預(yù)測模型及評分系統(tǒng)對早期EC有良好的診斷效能，可為臨床早期診治提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞" " 超聲檢查，二維；子宮內(nèi)膜癌；Logistic回歸模型；評分系統(tǒng)

［中圖法分類號］R445.1" " " ［文獻標識碼］A

Clinical value of predictive model and scoring system based on

two-dimensional ultrasound image features in the

diagnosis of early endometrial carcinoma

JIANG Xin1，ZHOU Huili1，2

1.Xinjiang Key Laboratory of Ultrasound Medicine，the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，China.2.Department of Ultrasound Medicine，Changji Branch，the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Changji 831100，China

ABSTRACT" " Objective" " To construct a predictive model and scoring system for early endometrial carcinoma（EC） based on two-dimensional ultrasound images characteristics，and to explore its clinical application value.Methods" " A total of 475 patients with pathologically confirmed endometrial lesions in our hospital were collected， they were divided into a benign group（355 cases） and an early EC group（120 cases）， furthermore，they were randomly divided into a training set（333 cases） and a validation set（142 cases） according to a ratio of 7∶3.The clinical data，two-dimensional ultrasound examination results and serological tumor markers were recorded.The differences of above parameters between benign group and early EC group in training set were compared.Multivariate Logistic regression analysis was used to screen the" independent risk factors for predicting early" EC， and the predictive model was constructed.The scoring system was constructed based on the regression coefficient assignment of each variable in the model. Receiver operating characteristic（ROC） curve was drawn to evaluate the discriminability of predictive model and scoring system， the" Hosmer-Lemeshow goodness of fit test was used to evaluate the calibration and internally verify.Results" " There were" significant differences" in terms of the proportions of vaginal bleeding，vaginal discharge，menopause，diabetes mellitus，hypertension and endometrial thickening，uterine effusion，endometrial and myometrial demarcation，blood flow，serum human epididymal protein4，carbohydrate antigen 125，carbohydrate antigen 199，and carbohydrate antigen 50 between the benign group and the early EC group in training set（all Plt;0.05）.Logistic regression analysis showed that vaginal bleeding，menopause，endometrial thickness，uterine effusion，endometrial and myometrial demarcation，and blood flow were independent risk factors for predicting early EC（all Plt;0.05），and the predictive model and scoring system were constructed. ROC curve analysis showed that the predictive model and scoring system had good discrimination between the training set and the validation set，and the area under the curve were 0.935（95% confidence interval：0.903～0.966），0.914（95% confidence interval： 0.874～0.954），0.909（95% confidence interval： 0.848～0.969），0.830（95% confidence interval： 0.750～0.911），respectively. Hosmer-Lemeshow goodness of fit test showed that the predictive model had good calibration in both the training and validation sets（χ2=3.876，2.849，P=0.868，0.943）.There was no significant difference in the area under the curve between the predictive model and the scoring system between the training set and the verification set（P=0.256，0.481）.Conclusion" " The predictive model and scoring system based on two-dimensional ultrasound images characteristics" have good diagnostic efficacy for early" EC，which can provide reference for early clinical diagnosis and treatment.

KEY WORDS" " Ultrasonography，two-dimensional； Endometrial carcinoma；Logistic regression model；Scoring system

子宮內(nèi)膜癌（endometrial carcinoma，EC）是常見的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病率在發(fā)達國家占首位，在我國位居第二，已成為嚴重影響公眾健康的世界衛(wèi)生問題［1］。早期EC為經(jīng)全面分期手術(shù)后確定為國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）Ⅰ～Ⅱ期［2-3］。其發(fā)病率約占所有EC患者的90%以上［4］，預(yù)后一般較好，患者5年生存率可達78%～94%，而晚期發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移者降至17%［5］。如何通過早診早篩實現(xiàn)有效、安全和符合衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的EC防控，已成為目前EC診療的重要研究課題［6］。本研究基于二維超聲圖像特征構(gòu)建早期EC的預(yù)測模型及評分系統(tǒng)，并驗證其診斷效能，旨在為臨床早期診治提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

選取2019年1月至2022年7月我院經(jīng)病理證實的子宮內(nèi)膜病變患者475例，年齡21～78歲，平均（47.6±12.7）歲。其中良性組355例，早期EC組120例，依據(jù)7∶3比例隨機分為訓(xùn)練集（333例，良性組249例，早期 EC組84例）和驗證集（142例，良性組106例，早期 EC組36例）。納入標準：①術(shù)前未接受放療、化療或激素治療等；②均于手術(shù)前2周內(nèi)進行經(jīng)陰道或經(jīng)直腸超聲檢查；③病理、臨床、血清腫瘤標志物及超聲檢查資料完整；④早期EC組患者手術(shù)病理分期均為FIGOⅠ～Ⅱ期。排除標準：①合并其他惡性腫瘤或嚴重影響血清腫瘤標志物水平的疾??；②子宮腺肌癥或因肌瘤較大引起的子宮內(nèi)膜-肌層連接處異常；③妊娠期或哺乳期；④近期激素類藥物使用史；⑤年齡lt;18歲。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用GE Voluson E8、三星HERA W10彩色多普勒超聲診斷儀，RIC5-9-D、EV3-10B腔內(nèi)探頭，頻率分別為7.0～10.0 MHz、3.0～10.0 MHz。囑患者排空膀胱后取截石位，應(yīng)用二維超聲常規(guī)全面掃查并記錄子宮形態(tài)、內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜回聲、宮腔積液、內(nèi)膜與肌層分界；應(yīng)用彩色多普勒觀察病灶血流情況。

2.圖像判讀：子宮內(nèi)膜病變的超聲圖像特征評估參考國際子宮內(nèi)膜腫瘤分析小組（IETA）［7］制訂的標準：包括內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜回聲、內(nèi)膜與肌層分界。①內(nèi)膜厚度［7］，即垂直于子宮內(nèi)膜縱軸中線的前后壁內(nèi)膜厚度之和。當(dāng)宮腔內(nèi)有液體存在時，分別測量前后壁最厚處內(nèi)膜厚度并記錄其總和。本研究將絕經(jīng)前內(nèi)膜厚度≥1.6 cm，絕經(jīng)后內(nèi)膜厚度≥0.5 cm定義為增厚。②內(nèi)膜回聲［7］，分為均勻和不均勻。前者即子宮內(nèi)膜回聲均勻且前后對稱，包括存在三層模式、均勻高回聲、低回聲和等回聲；后者即子宮內(nèi)膜回聲不均勻、前后不對稱或存在囊樣結(jié)構(gòu)。③內(nèi)膜與肌層分界［7］，分為清晰和不清晰。前者即內(nèi)膜與肌層分界清楚、完整；后者即內(nèi)膜邊界模糊、呈鋸齒狀、與肌層分界中斷。病灶血流情況依據(jù)Adler半定量法［8］分為0～Ⅲ級，其中0～Ⅰ級定義為乏血供，Ⅱ～Ⅲ級定義為富血供。圖像判讀由兩名經(jīng)過培訓(xùn)的研究生采用盲法分析，結(jié)論不一致時由上級醫(yī)師進行最終診斷。

3.臨床資料及血清腫瘤標志物收集：查閱電子病歷收集患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、是否絕經(jīng)，記錄有無陰道流血、陰道流液、糖尿病、高血壓等。收集血清腫瘤標志物檢測結(jié)果，包括：血清人附睪蛋白4（HE4）、糖類抗原125（CA125）、糖類抗原199（CA199）、甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、糖類抗原153（CA153）、糖類抗原50（CA50）、糖類抗原724（CA724）。參考文獻［9-11］標準將HE4≥140 pmol/L（絕經(jīng)后）或≥70 pmol/L（絕經(jīng)前），CA125gt;47 U/ml，CA199gt;43 U/ml，AFPgt;7 ng/ml，CEAgt;5 ng/ml，CA153gt;20 U/ml，CA50gt;25 U/ml，CA724gt;10 U/ml判為升高。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 27.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析篩選預(yù)測早期EC的獨立危險因素，以此構(gòu)建預(yù)測模型，并根據(jù)模型中各變量的回歸系數(shù)賦值構(gòu)建評分系統(tǒng)。繪制受試者工作特征（ROC）曲線評估預(yù)測模型及評分系統(tǒng)的區(qū)分度，曲線下面積（AUC）比較采用U檢驗；采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗評估預(yù)測模型的校準度。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)" 果

一、訓(xùn)練集與驗證集臨床資料、二維超聲圖像特征、血清腫瘤標志物比較

訓(xùn)練集與驗證集臨床資料、二維超聲圖像特征、血清腫瘤標志物比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

二、訓(xùn)練集中良性組與早期EC組臨床資料、二維超聲圖像特征、血清腫瘤標志物比較

良性組與早期EC組陰道流血、陰道流液、絕經(jīng)、糖尿病、高血壓、內(nèi)膜厚度、宮腔積液、內(nèi)膜與肌層分界、血流情況、HE4、CA125、CA199、CA50比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）；兩組子宮形態(tài)、內(nèi)膜回聲、AFP、CEA、CA153、CA724比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2和圖1，2。

三、Logistic回歸模型和評分系統(tǒng)的構(gòu)建及驗證

1.多因素Logistic回歸分析顯示，陰道流血、絕經(jīng)、內(nèi)膜厚度、宮腔積液、內(nèi)膜與肌層分界、血流情況均為預(yù)測早期EC的獨立危險因素（均Plt;0.05）。見表3。由此構(gòu)建早期EC的預(yù)測模型，方程式為：Logit（P）= -4.809+1.853X1+1.076X2+1.201X3+1.413X4+1.631X5+2.399X6（X1：陰道流血；X2：絕經(jīng)；X3：內(nèi)膜厚度；X4：宮腔積液；X5：內(nèi)膜與肌層分界；X6：血流情況）。ROC曲線分析顯示，預(yù)測模型在訓(xùn)練集和驗證集的區(qū)分度均良好［AUC分別為0.935（95%可信區(qū)間：0.903～0.966）、0.909（95%可信區(qū)間：0.848～0.969）］。見圖3。Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗顯示，預(yù)測模型在訓(xùn)練集和驗證集的校準度均良好（χ2=3.876、2.849，P=0.868、0.943）。

2.以模型中絕對值最小的回歸系數(shù)對應(yīng)的危險因素（絕經(jīng)）為參照，指定該因素風(fēng)險評分為1分，其他危險因素的風(fēng)險評分=│回歸系數(shù)│/│最小回歸系數(shù)│，均取整數(shù)，構(gòu)建評分系統(tǒng)，總分0～7分。ROC曲線分析顯示，評分系統(tǒng)在訓(xùn)練集和驗證集的區(qū)分度均良好［AUC分別為0.914（95%可信區(qū)間：0.874～0.954）、0.830（95%可信區(qū)間：0.750～0.911）］，均以2.5分為截斷值，其診斷訓(xùn)練集和驗證集中早期EC的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準確率分別為79.76%、91.57%、76.14%、93.06%、88.59%和63.89%、88.68%、65.71%、87.85%、82.39%。

3.U檢驗結(jié)果顯示，預(yù)測模型與評分系統(tǒng)診斷訓(xùn)練集和驗證集中早期EC的AUC比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.062、0.820），提示評分系統(tǒng)可以替代預(yù)測模型評估早期EC的發(fā)生風(fēng)險。且預(yù)測模型及評分系統(tǒng)在訓(xùn)練集與驗證集中的AUC比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.256、0.481）。

討" 論

早期準確診斷子宮內(nèi)膜良惡性病變對臨床早期治療和改善患者預(yù)后具有重要的意義。影像學(xué)檢查是子宮內(nèi)膜病變的重要檢查方法，尤其是經(jīng)陰道超聲檢查。由于描述子宮內(nèi)膜和子宮腔超聲圖像的術(shù)語和定義缺乏統(tǒng)一標準，使其在實際臨床應(yīng)用中容易混淆。為此，2010年IETA提出了關(guān)于子宮腔和子宮內(nèi)膜疾病專家共識（以下簡稱IETA專家共識），對其定義和描述進行了統(tǒng)一，并建立大型前瞻性、多中心研究進行驗證，旨在規(guī)范和提高影像報告水平和標準化［7］。Wynants等［12］應(yīng)用IETA專家共識標準對宮腔疾病進行評估并建立基于年齡、BMI、內(nèi)膜厚度及其他超聲圖像特征的聯(lián)合診斷模型，證實其能較好地評估宮腔良惡性病變。Lin等［13］研究表明IETA專家共識提出的超聲圖像特征聯(lián)合婦科影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分型及血清腫瘤標志物對宮腔良惡性病變具有較高的鑒別診斷價值。然而，目前IETA專家共識在我國尚未得到廣泛實施。由于該共識開發(fā)的分類系統(tǒng)包括多種變量，本研究對其進行歸類簡化并構(gòu)建診斷早期EC預(yù)測模型及評分系統(tǒng)，并驗證其診斷效能。

本研究基于訓(xùn)練集進行了單因素分析，結(jié)果顯示良性組與早期EC組陰道流血、陰道流液、絕經(jīng)、糖尿病、高血壓、內(nèi)膜厚度、宮腔積液、內(nèi)膜與肌層分界、血流情況比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）；Logistic回歸分析顯示，陰道流血、絕經(jīng)、內(nèi)膜厚度、宮腔積液、內(nèi)膜與肌層分界、血流情況均為預(yù)測早期EC的獨立危險因素（均Plt;0.05）。其中絕經(jīng)、陰道流血是目前臨床公認最常見的子宮內(nèi)膜惡性腫瘤危險因素。早期EC患者超聲多表現(xiàn)為內(nèi)膜增厚、宮腔積液、內(nèi)膜與肌層分界不清晰、病灶富血供，分析原因與EC的生物學(xué)行為相關(guān)，由于腫瘤細胞快速在宮腔內(nèi)分裂增生，常表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜厚度增加［14］；隨著病灶增大并向周圍肌層、宮旁組織等浸潤生長，極易累及周邊肌層，從而導(dǎo)致內(nèi)膜與肌層分界不清晰［14］；當(dāng)病灶累及宮頸時堵塞宮腔可引起宮腔積液［14］；腫瘤進展過程中，新生血管內(nèi)皮細胞功能減退，形成大量的動靜脈吻合而功能混亂，為腫瘤細胞的增殖、浸潤和侵襲提供豐富的血供［15］，因此EC多表現(xiàn)為血流信號較豐富且血流阻力低，而良性病變多表現(xiàn)為無明顯血流信號或存在稀疏血流信號且血流阻力較大［14］。與任偉利等［16］研究結(jié)果相似。

血清腫瘤標志物常作為基層醫(yī)院篩查腫瘤的手段。研究［9］發(fā)現(xiàn)CA125、CA153、HE4在早期EC患者中升高；鄭學(xué)民［17］認為HE4、CA125、CA199可作為評估EC的潛在腫瘤標志物。但也有研究［11］認為HE4、CA125、CA153、CA50、CEA在EC中陽性率偏低，缺乏臨床診斷價值。本研究結(jié)果顯示，良性組與早期EC組HE4、CA125、CA199、CA50比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），但Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)各血清腫瘤標志物并非鑒別子宮內(nèi)膜良性病變與早期EC的獨立影響因素。分析原因可能為本研究納入的EC樣本量較小且均為早期，血清腫瘤標志物水平可能較低或缺乏明顯特異性，與既往研究［11］結(jié)果基本相符。

本研究構(gòu)建的預(yù)測模型和評分系統(tǒng)對訓(xùn)練集均有良好的區(qū)分度［AUC分別為0.935（95%可信區(qū)間：0.903～0.966）、0.914（95%可信區(qū)間：0.874～0.954）］；內(nèi)部驗證亦顯示二者的區(qū)分度和校準度均良好。U檢驗結(jié)果顯示，預(yù)測模型與評分系統(tǒng)診斷訓(xùn)練集和驗證集中早期EC的AUC比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示二者對早期EC的診斷價值相當(dāng)，應(yīng)用評分系統(tǒng)可代替預(yù)測模型對子宮內(nèi)膜病變患者進行快速地診斷和評估。Dueholm等［18］研究發(fā)現(xiàn)BMI、內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜與肌層分界、血流評分均為預(yù)測EC的有效指標，并構(gòu)建EC相關(guān)預(yù)測模型及風(fēng)險評分系統(tǒng)，結(jié)果顯示當(dāng)評分≥4分時，其診斷EC的靈敏度為91%，特異度為94%。本研究評分系統(tǒng)以2.5分為截斷值，其診斷訓(xùn)練集和驗證集中早期EC的靈敏度為79.76%、63.89%，特異度為91.57%、88.68%，與上述研究比較診斷靈敏度略低、特異度相當(dāng)，分析原因可能為本研究納入對象均為早期EC患者，診斷難度增加。2019年Dueholm 等［19］又開發(fā)一種簡單評分系統(tǒng)用于鑒別診斷EC與子宮內(nèi)膜不典型增生，發(fā)現(xiàn)對于內(nèi)膜厚度≥8 mm的女性，該評分系統(tǒng)診斷靈敏度為92%。雖然這些評分系統(tǒng)具有較高的診斷效能，但研究人群僅限于評估絕經(jīng)后婦女，而本研究的納入樣本更廣泛，不僅限于絕經(jīng)后婦女，理論上更具優(yōu)勢。

本研究的局限性：①樣本量較小，且為單中心、回顧性研究，可能導(dǎo)致結(jié)果偏倚，后續(xù)需擴大樣本量，進行多中心、前瞻性研究進一步證實；②僅進行了內(nèi)部驗證，未使用外部數(shù)據(jù)進行驗證，后續(xù)可進行外部驗證補充；③本研究選擇不同儀器及探頭采集圖像，其圖像間是否存在差異有待今后進一步研究和探討；④本研究選取的病例目前仍在臨床隨訪中，今后可進一步追蹤結(jié)局。

綜上所述，本研究基于二維超聲圖像特征構(gòu)建的預(yù)測模型及評分系統(tǒng)可有效、簡便地診斷早期EC，有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)師早期識別高風(fēng)險患者并進一步轉(zhuǎn)診。

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（收稿日期：2024-05-18）

基金項目：新疆維吾爾自治區(qū)自然科學(xué)基金項目（2022D01A142）

作者單位：1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 新疆超聲醫(yī)學(xué)重點實驗室，新疆維吾爾自治區(qū) 烏魯木齊 830054；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院昌吉分院超聲醫(yī)學(xué)科，新疆維吾爾自治區(qū) 昌吉 831100

通訊作者：周慧麗，Email：25518093@qq.com