某天，媽媽帶著3歲的小胖來(lái)呼吸專病門診就診，主訴“反復(fù)咳嗽兩個(gè)月”。外院胸部C T、鼻竇C T和肺功能檢查均正常，診斷為支氣管炎，給予抗感染及止咳治療1周后仍有咳嗽，夜間和清晨易咳醒。我院復(fù)診，診斷為咳嗽變異性哮喘，給予布地奈德聯(lián)合特布他林霧化吸入治療3天，咳嗽明顯好轉(zhuǎn)。患兒最后診斷為咳嗽變異性哮喘，繼續(xù)布地奈德聯(lián)合特布他林霧化吸入治療，最終患兒癥狀完全緩解。其實(shí)從醫(yī)生的角度來(lái)看，“咳嗽”包羅萬(wàn)象，是個(gè)大難題，很多時(shí)候需要撥開(kāi)迷霧，才能找到出路。

什么是兒童慢性咳嗽？

兒童持續(xù)性咳嗽，病程大于4周，胸部影像學(xué)檢查沒(méi)有明顯異常定義為慢性咳嗽，是兒科最常見(jiàn)的呼吸道癥狀。兒童慢性咳嗽可以是無(wú)痰的干性咳嗽，也可以是有痰的濕性咳嗽。

兒童慢性咳嗽的常見(jiàn)病因和診療

目前，我國(guó)兒童慢性咳嗽的前3位病因是咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征和呼吸道感染后咳嗽。需要明確的是，兒童慢性咳嗽可以多病因重疊或病因始終不明，不同病因的咳嗽伴隨癥狀和咳嗽發(fā)作表現(xiàn)也存在差異，并且還要注意兒童慢性咳嗽的病因和患兒的年齡有密切關(guān)系。0 ～ 6周歲兒童慢性咳嗽的常見(jiàn)病因?yàn)楹粑栏腥竞罂人?、咳嗽變異性哮喘、遷延性細(xì)菌性支氣管炎、上氣道咳嗽綜合征、胃食管反流等；6周歲至青春期兒童以咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、呼吸道感染后咳嗽、變應(yīng)性咳嗽及心因性咳嗽等多見(jiàn)。

（一）兒童咳嗽變異性哮喘

兒童咳嗽變異性哮喘是支氣管哮喘的一種特殊類型。診治要點(diǎn)：①以干咳為主，持續(xù)時(shí)間>4周，晚上或清晨時(shí)明顯，沒(méi)有喘息；②沒(méi)有感染表現(xiàn)，用抗生素及止咳治療沒(méi)有好轉(zhuǎn)；③絕大部分患兒使用支氣管舒張劑治療有效，極少數(shù)患兒療效不佳，但使用糖皮質(zhì)激素治療有效。

兒童咳嗽變異性哮喘的治療：①患兒類似癥狀不是第一次出現(xiàn)，使用支氣管舒張劑或糖皮質(zhì)激素治療有效，這類兒童咳嗽變異性哮喘患兒的治療與支氣管哮喘一樣；②對(duì)于首次診斷兒童咳嗽變異性哮喘的患兒，可以先給予支氣管舒張劑治療1 ～ 2周，有效則吸入小劑量糖皮質(zhì)激素，吸入激素療程≥8周；③對(duì)于部分不接受吸入糖皮質(zhì)激素治療的患兒，可以考慮白三烯受體拮抗劑，療程與吸入激素相當(dāng)；④部分咳嗽變異性哮喘患兒具有氣道高分泌特征，主要表現(xiàn)為濕性咳嗽，可以在小劑量吸入糖皮質(zhì)激素的同時(shí)，加用M 3受體阻滯劑。

（二）兒童上氣道咳嗽綜合征

兒童上氣道咳嗽綜合征的基本病因?yàn)楸茄住⒈歉]炎、腺樣體肥大等上氣道疾病引起的慢性咳嗽。診斷要點(diǎn)：①有慢性咳嗽癥狀，可能會(huì)有咳痰，晚上或早晨咳嗽厲害，常有持續(xù)性的鼻塞、流涕、清嗓子；②咽喉部位干燥，感覺(jué)有異物；③多次治療咽喉不適之后，咽后壁仍有異物感；④某些患兒有頭暈、頭痛癥狀。

兒童上氣道咳嗽綜合征的治療主要是針對(duì)病因進(jìn)行治療：①非變應(yīng)性鼻炎首選第1代抗組胺藥和減充血藥，變應(yīng)性鼻炎則推薦鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素、口服第2代抗組胺藥或白三烯受體拮抗劑；②鼻竇炎常合并細(xì)菌性感染，應(yīng)聯(lián)合適合的抗生素進(jìn)行治療；③咽（喉）炎通常是由急性上呼吸道感染引起的，主要表現(xiàn)為清嗓樣咳嗽，抗生素及抗過(guò)敏治療療效甚微，可給予清熱解毒中藥，以減輕癥狀。

（三）兒童呼吸道感染后咳嗽

肺炎支原體、衣原體、百日咳桿菌、各種病毒等引起的感染性疾病均會(huì)引發(fā)兒童慢性咳嗽。診斷要點(diǎn)：①近期有呼吸道感染病史；②呈刺激性干咳或伴有少量痰；③影像學(xué)檢查無(wú)明顯異常；④肺功能檢查正常；⑤具有自限性。

兒童呼吸道感染后咳嗽的治療：①具有自限性，可以觀察；②癥狀嚴(yán)重者可口服白三烯受體拮抗劑或吸入糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，療程一般2 ～ 4周；③如果患兒痰液較多，在吸入激素的同時(shí)，可以加用M 3受體阻滯劑。

（四）兒童胃食管反流性咳嗽

夜間睡眠時(shí)胃液倒流到食管，引起反流性食管炎導(dǎo)致的咳嗽。診斷要點(diǎn)：①陣發(fā)性咳嗽，可有劇咳和嘔吐，多發(fā)生在晚上；②咳嗽癥狀常在進(jìn)食后出現(xiàn)；③小嬰兒除咳嗽外，還可有窒息、心悸、發(fā)育遲緩、喂養(yǎng)困難等表現(xiàn)。

兒童胃食管反流性咳嗽的治療：①改變食物性狀與進(jìn)食習(xí)慣，少量多餐，入睡前不予進(jìn)食；②改變體位，取半臥位或俯臥前傾3 0度；③制酸藥和促胃動(dòng)力藥，如H 2受體拮抗劑，大孩子也可選擇質(zhì)子泵抑制劑；④肥胖患兒需減肥，避免吃得太多太飽，不吃刺激性或油膩食物；⑤藥物治療無(wú)效可考慮外科手術(shù)。

（五）兒童嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎

兒童嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎的主要病理特征為病灶處聚集大量的嗜酸性粒細(xì)胞。診斷要點(diǎn)：①持續(xù)刺激性咳嗽；②X射線胸片正常；③肺功能檢查正常；④痰液中嗜酸性粒細(xì)胞含量在3 %以上。⑤對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)好。兒童嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎的治療：吸入小劑量糖皮質(zhì)激素，療程≥8周。

（六）兒童變應(yīng)性咳嗽

臨床上一些慢性咳嗽患兒不能診斷為支氣管哮喘、變應(yīng)性鼻炎或嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎，用抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素治療有效，這些患兒診斷為變應(yīng)性咳嗽。從臨床的角度來(lái)看，兒童嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎與兒童變應(yīng)性咳嗽幾乎無(wú)法進(jìn)行有效鑒別，主要區(qū)別在于兒童變應(yīng)性咳嗽痰液中嗜酸性粒細(xì)胞含量在3 %以下。兒童變應(yīng)性咳嗽的治療：抗組胺藥物聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素，療程2 ～ 4周。

（七）兒童心因性咳嗽

兒童心因性咳嗽也稱為精神性咳嗽，排除了多發(fā)性抽動(dòng)性疾病，經(jīng)過(guò)行為干預(yù)或心理治療后咳嗽得到改善才能診斷。診斷要點(diǎn)：①學(xué)齡期兒童多見(jiàn)；②日間咳嗽為主，在專注于某件事情或夜間睡眠時(shí)咳嗽癥狀消失；③有焦慮癥狀；④不存在器質(zhì)性疾病。心因性咳嗽的治療：主要進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解患兒的緊張心理。

（八）兒童氣道異物

有些患兒往往無(wú)異物吸入病史，也無(wú)明顯的“突然嗆咳”病史，影像學(xué)表現(xiàn)不明顯，臨床控制感染后咳嗽癥狀減輕，但仍有持續(xù)咳嗽，病程數(shù)月或數(shù)年。高分辨C T有助于診斷，支氣管鏡檢查可明確診斷。

（九）先天性疾病

一些先天性疾病也會(huì)引起慢性咳嗽，如與呼吸系統(tǒng)相關(guān)的遺傳、代謝性疾病，包括原發(fā)性纖毛不動(dòng)癥、囊性纖維化、肺泡表面活性物質(zhì)代謝異常、先天性支氣管肺發(fā)育不良、氣管-支氣管軟化、氣管-食管瘺等。這些疾病的患兒早期影像學(xué)可能無(wú)明顯改變，但認(rèn)真詢問(wèn)病史、分析治療效果、進(jìn)行支氣管鏡和基因檢測(cè)等檢查，有助于臨床診斷與治療。還有一些患者心血管發(fā)育異常，如肺動(dòng)脈吊帶、縱隔占位性病變、腫瘤轉(zhuǎn)移等，也需要進(jìn)行相應(yīng)的檢查，才能做出明確診斷。

兒童慢性咳嗽的診斷原則

①重視病史采集，根據(jù)病史特點(diǎn)選擇相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目；②檢查由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，由無(wú)創(chuàng)到有創(chuàng)，由肺內(nèi)到肺外，由局部到全身；③先查常見(jiàn)病，后查少見(jiàn)病，再查罕見(jiàn)??；④診斷和治療同步或順序進(jìn)行。詳細(xì)詢問(wèn)病史應(yīng)包括物理、化學(xué)、生物等原因，并注意咳嗽的性質(zhì)、持續(xù)的時(shí)間、誘發(fā)或加重因素及咳嗽的伴隨癥狀。

兒童慢性咳嗽的注意事項(xiàng)和家庭護(hù)理

①慢性咳嗽原因復(fù)雜，建議到正規(guī)醫(yī)院呼吸?？凭驮\，切忌濫用抗菌藥物；②保持適當(dāng)?shù)乃?，如將孩子頭墊高，防止痰液侵入咽喉，阻塞氣道；③多飲水有助于患兒呼吸道黏液的稀釋，促進(jìn)痰液咳出；④鹽水洗鼻可以清除鼻腔分泌物，減小對(duì)鼻腔黏膜的刺激；⑤保持室內(nèi)空氣流通、清新，避免患兒接觸二手煙及其他刺激物；⑥咳嗽時(shí)盡量佩戴口罩，避免接觸可能的過(guò)敏原（如花粉、粉塵、動(dòng)物皮毛等）；⑦飲食以清淡易消化的食物為主，避免生冷、辛辣、刺激性食物。