摘要：目的運(yùn)用雙向雙樣本孟德?tīng)栯S機(jī)化（MR）評(píng)估非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）與2型糖尿?。═2DM）的遺傳關(guān)聯(lián)，并進(jìn)一步探討不同BMI的NAFLD人群與T2DM的因果關(guān)系。方法數(shù)據(jù)來(lái)源于以歐洲人群為研究對(duì)象的全基因組關(guān)聯(lián)研究，其中NAFLD的樣本量為32 941例，T2DM為312 646例，BMI為681 275例。運(yùn)用單變量、多變量MR方法評(píng)估NAFLD總?cè)巳杭案鰾MI亞型與T2DM之間的雙向因果關(guān)系。采用逆方差加權(quán)法、MR-Egger回歸、約束最大似然與模型平均法、加權(quán)中位數(shù)法進(jìn)行MR分析，采用MR多效性殘差和與離群值、徑向MR、MR-Egger截距法、Cochran Q檢驗(yàn)進(jìn)行敏感性分析。結(jié)果單變量MR分析顯示NAFLD總?cè)巳号cT2DM之間存在雙向因果關(guān)系（正向OR=9.75，95%CI：2.57～37.00，Plt;0.001；反向OR=1.01，95%CI：1.00～1.01，Plt;0.01）。多變量MR分析顯示經(jīng)BMI校正后，NAFLD總?cè)巳号cT2DM的因果關(guān)系仍然保持顯著（OR=33.12，95%CI：7.57～144.95，Plt;0.000 1）。亞組分析顯示，NAFLD各亞組均與T2DM存在因果關(guān)系（瘦型OR=12.19，95%CI：3.35～44.40，Plt;0.001；超重型OR=4.30，95%CI：1.69～10.92，Plt;0.01；肥胖型OR=1.67，95%CI：1.14～2.44，Plt;0.01）。結(jié)論本研究從遺傳學(xué)層面揭示了NAFLD總?cè)巳杭案鰾MI亞型與T2DM之間的因果關(guān)系。

關(guān)鍵詞：非酒精性脂肪性肝??；糖尿病，2型；身體質(zhì)量指數(shù)；孟德?tīng)栯S機(jī)化分析

基金項(xiàng)目：北京市高層次公共衛(wèi)生技術(shù)人才建設(shè)項(xiàng)目培養(yǎng)計(jì)劃（學(xué)科帶頭人-03-04）；首都衛(wèi)生科研發(fā)展專項(xiàng)基金（首發(fā)2020-2-2172）

The genetic association between nonalcoholic fatty liver disease and type 2 diabetes mellitus in different body mass index categories：A bidirectional Mendelian randomization study

DUAN Haoxin1，2，JIANG Yuyong2，WU Tingyu1，XIONG Feixiang1，JIANG Yandan1，ZHANG Qin1，ZHAO Saisai1，YU Hao2.（1.Graduate School，Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China；2.Department of Integrative Medicine，Beijing Ditan Hospital，Capital Medical University，Beijing 100015，China）

Corresponding author：YU Hao，yuhaodtyy@126.com（ORCID：0000-0002-2213-0725）

Abstract：Objective To investigate the genetic association between nonalcoholic fatty liver disease（NAFLD）and type 2 diabetes mellitus（T2DM）using bidirectional two-sample Mendelian randomization（MR），as well as the causal relationship between NAFLD and T2DM across different body mass index（BMI）categories.Methods The data were derived from genome-wide association studies conducted in European populations，with a sample size of 32 941 cases for NAFLD，312 646 cases for T2DM，and 681 275 cases for BMI.The univariate and multivariate MR methods were used to assess the bidirectional causal relationship between NAFLD and T2DM in the general population and across different BMI subtypes.The methods of inverse-variance weighting，MR-Egger regression，constrained maximum likelihood and model averaging，and weighted median were used to conduct the MR analysis，and MR-Pleiotropy Residual Sum and Outlier，radial MR，the MR-Egger intercept method，and the Cochrane Q test were used for sensitivity analysis.Results The univariate MR analysis revealed a bidirectional causal relationshipbetween NAFLD and T2DM in the general population（forward analysis：odds ratio［OR］=9.75，95%confidence interval［CI］：2.57—37.00，Plt;0.001；reverse analysis：OR=1.01，95%CI：1.00—1.01，Plt;0.01）.After adjustment for BMI，the multivariate MR analysis showed that the causal relationship between NAFLD and T2DM remained significant in the general population（OR=33.12，95%CI：7.57—144.95，Plt;0.000 1）.The subgroup analysis showed a causal relationship between NAFLD and T2DM across all BMI subtypes（lean subgroup：OR=12.19，95%CI：3.35—44.40，Plt;0.001；overweight subgroup：OR=4.30，95%CI：1.69—10.92，Plt;0.01；obese subgroup：OR=1.67，95%CI：1.14—2.44，Plt;0.01）.Conclusion This study reveals the causal relationship between NAFLD and T2DM in the general population of NAFLD and across different BMI subtypes from a genetic perspective.

Key words：Non-alcoholic Fatty Liver Disease；Diabetes Mellitus，Type 2；Body Mass Index；Mendelian Randomization Analysis

Research funding：Beijing Municipal High Rank Public Health Researcher Training Program（Discipline Leader-03-04）；Capital Health Research and Development Project（2020-2-2172）

非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）是一種與代謝相關(guān)的臨床病理綜合征，其表現(xiàn)為gt;5%的肝細(xì)胞存在脂肪變性，且無(wú)明顯的飲酒、病毒感染及其他繼發(fā)性原因［1］。近年來(lái)其患病率逐步增加［2］，為全人類亟待解決的健康問(wèn)題之一。傳統(tǒng)上認(rèn)為NAFLD與超重或肥胖高度相關(guān)［3］，然而近年來(lái)越來(lái)越多的研究［4-6］證明瘦型NAFLD亦為一種不容忽視的臨床類型，其往往有著更加嚴(yán)重的不良結(jié)局，因此不同BMI類型的NAFLD病理生理學(xué)原理及病程轉(zhuǎn)歸的差異仍待進(jìn)一步挖掘。

2型糖尿?。═2DM）作為全身慢性代謝障礙的重要表現(xiàn)形式，其發(fā)病機(jī)制與胰島素抵抗密切相關(guān)［7］。大量流行病學(xué)資料顯示NAFLD和T2DM是兩種經(jīng)常并存的病理狀態(tài)，多達(dá)2/3的T2DM患者罹患NAFLD［8］，近1/3的NAFLD患者罹患T2DM［9］，且瘦型NAFLD亦常與T2DM共存［10］。一項(xiàng)樣本量約為12 000例患者的研究［11］表明，NAFLD、肥胖和胰島素抵抗均與T2DM風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān)，當(dāng)三個(gè)危險(xiǎn)因素同時(shí)存在時(shí)，患T2DM的風(fēng)險(xiǎn)增加了14倍。當(dāng)前已有許多研究證實(shí)NAFLD、T2DM、BMI互為彼此病程進(jìn)展的重要獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，存在著顯著的相關(guān)性。

由于觀察性研究極易受到潛在混雜因素的影響，難以明確因果關(guān)聯(lián)，因此本研究擬引入一種全新的病因推斷方法——孟德?tīng)栯S機(jī)化（mendelian randomization，MR），通過(guò)將遺傳變異，即單核苷酸多態(tài)性（single nucleotide polymorphism，SNP）作為工具變量，從基因?qū)用婺M隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，評(píng)估暴露與結(jié)局之間的因果關(guān)聯(lián)［12］，從而極大地規(guī)避觀察性研究的天然缺陷，并降低反向因果的不良影響［13］。本研究旨在運(yùn)用雙向單變量及多變量MR方法，探究NAFLD全人群及其各BMI亞型與T2DM之間的因果效應(yīng)，更加深入地探討各亞型共病的異同及潛在機(jī)理，從而更好地指導(dǎo)臨床疾病管理，一定程度上減輕社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

1資料與方法

1.1研究設(shè)計(jì)本研究遵循孟德?tīng)栯S機(jī)化研究報(bào)告規(guī)范（STROBE-MR指南）［14］。由于單樣本MR研究樣本重疊率較高、數(shù)據(jù)較難獲取，擬運(yùn)用已發(fā)表的大型全基因組關(guān)聯(lián)研究（GWAS）匯總數(shù)據(jù)進(jìn)行雙樣本MR分析，具體設(shè)計(jì)如下：首先，運(yùn)用單變量MR分析探究NAFLD總?cè)巳号cT2DM的因果關(guān)系，并進(jìn)行反向分析；隨后，采用多變量MR分析，納入BMI新變量進(jìn)行校正；最后，通過(guò)單變量MR分析進(jìn)一步研究NAFLD亞組人群（瘦型：BMIlt;25 kg/m2，超重型：25 kg/m2≤BMIlt;30 kg/m2，肥胖型：BMI≥30 kg/m2）與T2DM的雙向因果關(guān)聯(lián)，并探討各組間的差異。研究流程見(jiàn)圖1。

1.2 NAFLD、T2DM、BMI的GWAS數(shù)據(jù)來(lái)源本研究中，NAFLD數(shù)據(jù)來(lái)自一項(xiàng)英國(guó)生物樣本庫(kù)（UKB）的GWAS研究，其中NAFLD的診斷依據(jù)為全肝質(zhì)子密度脂肪分?jǐn)?shù)≥5%，且排除了患有酒精性肝病、病毒性肝炎、藥物性肝損傷等參與者，其中病例組6 623例、對(duì)照組26 318例。此外，該GWAS研究進(jìn)一步根據(jù)世界衛(wèi)生組織的BMI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將該隊(duì)列分為瘦型、超重型和肥胖型三組，其中病例組分別為810、3 069、2 744例，對(duì)照組分別為12 804、10 641、2 873例［15］。T2DM數(shù)據(jù)源來(lái)自于常見(jiàn)代謝疾病知識(shí)門(mén)戶（CMDKP）網(wǎng)站（https：//hugeamp.org/）上發(fā)表的一篇GWAS-Meta研究，其中病例組33 139例、對(duì)照組279 507例［16］。BMI數(shù)據(jù)來(lái)自人體測(cè)量學(xué)性狀的遺傳研究聯(lián)盟（GIANT）（https：//portals.broadinstitute.org/collaboration/giant/index.php/GIANT_consortium）中的一篇已知樣本量最大的GWAS-Meta研究［17］。暴露與結(jié)局的詳細(xì)信息見(jiàn)表1。

1.3工具變量選擇為了篩選出合格的遺傳工具變量，制定以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合關(guān)聯(lián)性假設(shè)：以Plt;5×10?8為過(guò)濾條件，篩選出與暴露因素顯著相關(guān)的SNP位點(diǎn)，其中部分?jǐn)?shù)據(jù)（瘦型NAFLD/肥胖型NAFLD→T2DM）因缺乏足夠數(shù)量的SNP（n≤2）而無(wú)法進(jìn)行MR分析，故放寬過(guò)濾標(biāo)準(zhǔn)，改取Plt;5×10?6；（2）去除連鎖不平衡：以連鎖不平衡系數(shù)r2lt;0.001，區(qū)域?qū)挾萲bgt;10 000為過(guò)濾條件，保證SNP之間的獨(dú)立性；（3）滿足排他性假設(shè)：在上述得到的SNP中，去除與結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)相關(guān)的SNP，P值同第一步；（4）避免反向因果：通過(guò)Steiger檢驗(yàn)，清除與結(jié)局相關(guān)性比暴露相關(guān)性大的SNP［18］；（5）運(yùn)用Harmonise協(xié)同處理：將工具變量的效應(yīng)等位基因?qū)R，去除回文SNP，最終獲得能夠代表暴露因素的最佳工具變量。

1.4 MR分析采用R 4.3.1軟件，調(diào)用TwoSampleMR、MendelianRandomization等軟件包進(jìn)行以下分析：?jiǎn)巫兞縈R及亞組分析方面，IVW［19］是評(píng)價(jià)MR因果效力最高的方法，計(jì)算OR及95%CI，評(píng)估表型間潛在的因果關(guān)聯(lián)，另以MR-Egger回歸［20］、cML-MA［21］、WM［22］作為MR證據(jù)補(bǔ)充的次要方法。當(dāng)IVW方法Plt;0.05時(shí)，代表存在因果關(guān)系，若在此基礎(chǔ)上MR-Egger、cML-MA、WM法與IVW的效應(yīng)值方向相同，則進(jìn)一步加強(qiáng)了該因果關(guān)聯(lián)的穩(wěn)定性。多變量MR分析［23］方面，使用IVW方法評(píng)估多個(gè)暴露對(duì)結(jié)局的影響，當(dāng)Plt;0.05時(shí)表示存在因果關(guān)系。此外對(duì)所有結(jié)果進(jìn)行反向分析，探知是否存在反向因果關(guān)聯(lián)。

1.5敏感性分析水平多效性方面，首先運(yùn)用MR-Egger截距法識(shí)別潛在的水平多效性，當(dāng)Pgt;0.05時(shí)提示不存在多效性，遵循MR基本核心假設(shè)［24］；采用MR多效性殘差和與離群值（MR-PRESSO）檢驗(yàn)［25］剔除離群值，若MR-PRESSO檢驗(yàn)全局P值或MR-Egger截距法P值仍然lt;0.05，則進(jìn)一步采用徑向MR方法［26］剔除離群值后再進(jìn)行MR分析，以加強(qiáng)結(jié)果的穩(wěn)健性。異質(zhì)性方面，采用Cochran Q檢驗(yàn)［27］量化評(píng)估，當(dāng)Pgt;0.05時(shí)表示不存在異質(zhì)性，提示MR結(jié)論相對(duì)可靠；當(dāng)存在異質(zhì)性時(shí)，則運(yùn)用IVW隨機(jī)效應(yīng)模型分析。此外，采用Leave-one-out檢驗(yàn)［28］，計(jì)算逐一剔除各個(gè)SNP后剩余SNP的效應(yīng)值，以評(píng)估每個(gè)SNP對(duì)總效應(yīng)值的影響。

2結(jié)果

2.1 NAFLD總?cè)巳号cT2DM的單變量MR分析IVW分析結(jié)果顯示，NAFLD與T2DM存在正向因果關(guān)聯(lián)（OR=9.75，95%CI：2.57～37.00，Plt;0.001）。除MR-Egger回歸以外，cML-MA、WM法的結(jié)果亦具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且各補(bǔ)充方法的效應(yīng)值方向均與IVW分析結(jié)果保持一致。反向分析方面，IVW分析提示T2DM與NAFLD亦存在因果關(guān)聯(lián)（OR=1.01，95%CI：1.00～1.01，Plt;0.01）（圖2）。2.2經(jīng)BMI調(diào)整的多變量MR分析IVW分析結(jié)果顯示，經(jīng)BMI調(diào)整后，NAFLD與T2DM的因果關(guān)系仍然保持顯著（OR=33.12，95%CI：7.57～144.95，Plt;0.000 1）（圖3）。2.3以BMI分層的亞組分析（圖4）

2.3.1瘦型NAFLD IVW分析結(jié)果顯示，瘦型NAFLD與T2DM存在雙向因果關(guān)聯(lián)（正向OR=12.19，95%CI：3.35～44.40，Plt;0.001；反向OR=1.01，95%CI：1.00～1.01，Plt;0.01）。

2.3.2超重型NAFLD IVW分析結(jié)果顯示，超重型NAFLD與T2DM存在雙向因果關(guān)聯(lián)（正向OR=4.30，95%CI：1.69～10.92，Plt;0.01；反向OR=1.01，95%CI：1.00～1.02，Plt;0.01）。

2.3.3肥胖型NAFLD IVW分析結(jié)果顯示，肥胖型NAFLD與T2DM存在正向因果關(guān)聯(lián)（OR=1.67，95%CI：1.14～2.44，Plt;0.01）。反向IVW分析顯示，T2DM與肥胖型NAFLD未觀察到因果關(guān)聯(lián)（OR=1.01，95%CI：0.99～1.02，P=0.54）。

2.4敏感性分析水平多效性方面，亞組分析中的瘦型NAFLD與T2DM的MR-Egger截距法Plt;0.05，故而采用徑向MR方法進(jìn)一步剔除離群值，調(diào)整后MR-PRESSO檢驗(yàn)P值gt;0.05，不存在水平多效性；經(jīng)BMI調(diào)整的多變量組MR-Egger截距法計(jì)算P=0.71，不存在水平多效性；其余各組結(jié)果亦提示不存在水平多效性。異質(zhì)性方面，Cochran Q檢驗(yàn)顯示除NAFLD總?cè)巳簩?duì)T2DM組（P=0.02）、經(jīng)BMI調(diào)整的多變量組（Plt;0.000 1）、超重型NAFLD對(duì)T2DM組（P=0.04）結(jié)果存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，其余各組P值均gt;0.05，提示不存在異質(zhì)性（表2）。Leave-one-out檢驗(yàn)森林圖可見(jiàn)每組各SNP剔除后的效應(yīng)值均位于0的同側(cè)，提示各組結(jié)果較為穩(wěn)?。▓D5）。

3討論

NAFLD是一種與胰島素抵抗和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝?。?9］，長(zhǎng)期臨床觀察發(fā)現(xiàn)NAFLD與T2DM常常共病，因此兩疾病間潛在的因果效應(yīng)歷來(lái)為研究者的熱點(diǎn)話題。近年雖然已有兩疾病相關(guān)MR研究發(fā)表［30-31］，但鮮有探討NAFLD各BMI亞型與T2DM之間的關(guān)系。本研究基于歐洲人群GWAS數(shù)據(jù)來(lái)源，運(yùn)用MR分析，一方面明確了NAFLD總?cè)巳号cT2DM之間的雙向因果關(guān)系，并發(fā)現(xiàn)以NAFLD指向T2DM較為顯著；另一方面通過(guò)亞組分析量化了瘦型、超重型、肥胖型NAFLD與T2DM之間的因果效應(yīng)，發(fā)現(xiàn)OR效應(yīng)值與BMI呈潛在的負(fù)向線性關(guān)系，即BMI越小，NAFLD與T2DM的因果關(guān)聯(lián)越強(qiáng)。

通過(guò)單變量MR分析，本研究發(fā)現(xiàn)NAFLD總?cè)巳号cT2DM互相存在因果關(guān)系（正向OR=9.75，反向OR=1.01），且正向效應(yīng)更為顯著。Mantovani等［32］在一項(xiàng)涉及296 439例人群的Meta分析中發(fā)現(xiàn)，NAFLD患者發(fā)生T2DM的風(fēng)險(xiǎn)比無(wú)NAFLD的患者高約2倍。他們?cè)陔S后的研究［33］中還指出，脂肪變性和肝纖維化越嚴(yán)重，罹患T2DM的風(fēng)險(xiǎn)越高，并且與年齡、性別和肥胖無(wú)關(guān)。NAFLD和T2DM之間存在很強(qiáng)的雙向關(guān)系，有大量流行病學(xué)數(shù)據(jù)［34］表明NAFLD多發(fā)生于T2DM之前，但也有少部分資料表明T2DM優(yōu)先發(fā)生。從病理機(jī)制角度來(lái)看，一方面NAFLD通過(guò)脂肪沉積、炎癥、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激等途徑加劇肝臟胰島素抵抗，促進(jìn)血糖升高，推動(dòng)T2DM進(jìn)展；另一方面，T2DM還可通過(guò)胰島素抵抗、炎癥、氧化應(yīng)激等加劇糖脂代謝紊亂，引發(fā)NAFLD，加速肝纖維化、肝硬化乃至肝癌的進(jìn)程［35］。二者互相促進(jìn)疾病的發(fā)展，大大增加不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)［36］。此外，眾所周知NAFLD的發(fā)生發(fā)展是遺傳因素、環(huán)境因素綜合作用的結(jié)果，其中patatin樣磷脂酶結(jié)構(gòu)域蛋白3（PNPLA3）rs738409、跨膜蛋白6超家族成員2（TM6SF2）rs58542926基因多態(tài)性均是較強(qiáng)的遺傳預(yù)測(cè)因子［37］。在一項(xiàng)涉及30萬(wàn)余人的大型GWAS研究［38］中，PNPLA3 I148M與TM6SF2 E167K的遺傳變異不僅與脂肪變性、非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化和肝細(xì)胞癌相關(guān)，還與較高的T2DM風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究［30］顯示，與對(duì)照組小鼠相比，PNPLA3 I148M小鼠不僅表現(xiàn)出明顯的NAFLD遺傳易感性，還在糖耐量試驗(yàn)中表現(xiàn)出了高血糖狀態(tài)和葡萄糖清除率延遲。因此，遺傳變異層面也可印證NAFLD與T2DM之間的相關(guān)性。

隨后，本研究加入BMI表型進(jìn)行了多變量MR分析。眾所周知，超重/肥胖、T2DM是代謝綜合征的重要特征，NAFLD也常被認(rèn)為是代謝綜合征的肝臟表現(xiàn)［39］。然而，盡管NAFLD、T2DM患病率的升高趨勢(shì)與超重/肥胖保持一致［3，40］，但瘦型患者中NAFLD的流行現(xiàn)象提示超重/肥胖并非NAFLD的唯一驅(qū)動(dòng)因子，不應(yīng)將超重/肥胖作為NAFLD篩查的唯一標(biāo)準(zhǔn)［41］。多變量MR分析結(jié)果表明，在校正遺傳預(yù)測(cè)的BMI后NAFLD和T2DM的因果關(guān)系仍然成立（OR=33.12），這一定程度上驗(yàn)證了NAFLD對(duì)T2DM的風(fēng)險(xiǎn)并不全與超重/肥胖相關(guān)，這一結(jié)果對(duì)解釋瘦型NAFLD的存在具有重要意義。

對(duì)NAFLD進(jìn)行BMI分層的亞組分析，結(jié)果顯示NAFLD各BMI亞型與T2DM均存在正向因果關(guān)系（瘦型OR=12.19，超重型OR=4.30，肥胖型OR=1.67），且OR效應(yīng)值隨BMI的升高而降低。這意味著瘦型NAFLD與T2DM的因果關(guān)系更強(qiáng)烈，超重型NAFLD次之，肥胖型NAFLD最弱。這也預(yù)示著瘦型NAFLD與超重/肥胖型NAFLD在病理機(jī)制方面可能存在差異。首先，PNPLA3 rs738409基因多態(tài)性是瘦型NAFLD的主要危險(xiǎn)因素之一，它通過(guò)降低甘油三酯水解酶活性、提高溶血磷脂酸酰基轉(zhuǎn)移酶活性，促使脂質(zhì)分解下降而合成增加，從而增加肝臟脂肪含量［42-43］。研究［5］表明，與超重/肥胖型患者相比，瘦型NAFLD患者攜帶PNPLA3 rs738409 G等位基因的比例較高，且它是與瘦型NAFLD患者發(fā)生非酒精性脂肪性肝炎和顯著纖維化（分級(jí)≥2級(jí)）相關(guān)的唯一獨(dú)立變量。因此，該基因的遺傳易感性使得一部分瘦型人群患病風(fēng)險(xiǎn)大大增加。同時(shí)，在胰島素抵抗方面，超重/肥胖型NAFLD患者由于肝臟和肝外胰島素輸送和提取的顯著增加不足以補(bǔ)償胰島素敏感性的降低，從而導(dǎo)致葡萄糖穩(wěn)態(tài)受損［44］。而瘦型NAFLD患者不僅存在隱形的內(nèi)臟肥胖，其骨骼肌質(zhì)量也比超重/肥胖NAFLD患者更低［45］，而骨骼肌質(zhì)量的減少不僅會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的脂肪變性和肝纖維化［46］，還會(huì)促使葡萄糖攝取和代謝減少，加重胰島素抵抗［47］，進(jìn)而更容易導(dǎo)致T2DM的發(fā)展。綜上所述，瘦型NAFLD以胰島素抵抗和內(nèi)臟肥胖為核心，受遺傳易感性等因素的影響更強(qiáng)，因此可能會(huì)導(dǎo)致更高的T2DM風(fēng)險(xiǎn)。

然而，在真實(shí)世界的觀察性研究中不難發(fā)現(xiàn)，瘦型NAFLD人群中患有T2DM的比例往往比超重/肥胖型NAFLD人群低，如一項(xiàng)Meta分析［6］顯示，僅有19.56%的瘦型NAFLD受試者患有T2DM，而45.70%的肥胖型NAFLD受試者患有T2DM。這可能與研究只采用了單一的BMI作為衡量肥胖的指標(biāo)有關(guān)。有研究［48］發(fā)現(xiàn)，在正常腰圍組（男性lt;90 cm，女性lt;80 cm）中，超重型NAFLD是T2DM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而在高腰圍組（男性≥90 cm，女性≥80 cm）中，瘦型NAFLD是T2DM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且發(fā)生T2DM的風(fēng)險(xiǎn)略高于超重/肥胖型NAFLD（HR：3.88 vs 3.30）。同樣，另一項(xiàng)觀察性研究［49］也表明在高腰圍組（男性≥102 cm，女性≥88 cm）中，瘦型NAFLD患者發(fā)生T2DM的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于超重/肥胖型NAFLD患者（OR：13.0 vs 5.3）。這提示在未來(lái)的研究中，宜在以BMI分層的基礎(chǔ)上，加入更多中心性肥胖指標(biāo)（如腰圍、腰臀比等）進(jìn)一步探討二者共病的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究首次運(yùn)用MR探討以BMI分層視角下NAFLD與T2DM的關(guān)系，優(yōu)勢(shì)在于采用MR研究規(guī)避了傳統(tǒng)觀察性研究存在的混雜、偏倚相關(guān)難題，結(jié)合多變量分析、亞組分析探討了NAFLD、T2DM和BMI之間的復(fù)雜關(guān)系，增強(qiáng)了因果推斷結(jié)論的可靠性。此外，本研究也存在一定的局限性：（1）本文中部分反向OR結(jié)果顯示接近于不顯著，雖然通過(guò)MR補(bǔ)充方法、敏感性分析確認(rèn)了結(jié)果具有較好的穩(wěn)健性，但仍待在未來(lái)開(kāi)展更多的GWAS研究進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)果的準(zhǔn)確性及可重復(fù)性；（2）本文觀察到部分組別存在異質(zhì)性，這可能源于不同研究人群、環(huán)境因素，導(dǎo)致效應(yīng)估計(jì)的不一致，盡管已經(jīng)引入了IVW隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行評(píng)估，但其結(jié)果可能與臨床存在部分差異；（3）本文中部分工具變量數(shù)量較少，可能一定程度上會(huì)限制研究的統(tǒng)計(jì)效能和結(jié)果的可靠性，此外，在肥胖型NAFLD與T2DM的反向MR分析中，未觀察到有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因果關(guān)聯(lián)，可能與樣本量較少有關(guān)，以上問(wèn)題均提示還需待基因檢測(cè)等技術(shù)進(jìn)步后確定更多的工具變量。

NAFLD與T2DM的共病作為當(dāng)前的研究熱點(diǎn)，其因果關(guān)系、病理基礎(chǔ)、關(guān)聯(lián)機(jī)制等一直受到眾多研究者的關(guān)注。本文采用MR，從基因?qū)用娼沂玖硕叩碾p向因果關(guān)系，并對(duì)以BMI分層的NAFLD亞型進(jìn)行深入探究，為兩病互治互防的臨床策略提供一定參考。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：段浩鑫負(fù)責(zé)文章設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)處理與分析，論文撰寫(xiě)；江宇泳、于浩負(fù)責(zé)思路指正，寫(xiě)作指導(dǎo)和文章修改；吳亭彧、熊飛翔負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)處理與分析；姜艷丹、張琴、趙賽賽負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索，數(shù)據(jù)搜集。

致謝：感謝GWAS Catalog、代謝疾病知識(shí)門(mén)戶網(wǎng)站、人體測(cè)量學(xué)性狀的遺傳研究聯(lián)盟、英國(guó)生物樣本庫(kù)等公開(kāi)數(shù)據(jù)集及有關(guān)工作人員的努力。

數(shù)據(jù)可用性聲明：本研究所用數(shù)據(jù)均來(lái)自公共數(shù)據(jù)庫(kù)，可從文中提到的PMID或數(shù)據(jù)鏈接進(jìn)行下載。

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收稿日期：2024-06-04；錄用日期：2024-07-25

本文編輯：王瑩

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