【摘要】目的 探討耳后切口逆向解剖面神經(jīng)用于腮腺部分切除術(shù)中的效果，為臨床提供參考。方法 選取2021年1月至2023年3月皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的92例腮腺腫瘤患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（46例）和觀察組（46例）。兩組患者均行腮腺部分切除術(shù)，對(duì)照組患者術(shù)中沿面神經(jīng)總干順向解剖面神經(jīng)，觀察組患者術(shù)中沿下頜緣支逆向解剖面神經(jīng)。比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、House-Brackmann（H-B）分級(jí)、溫哥華瘢痕評(píng)分量表（VSS）評(píng)分和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 與對(duì)照組比較，觀察組患者手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少（均Plt;0.05）。兩組患者術(shù)后3個(gè)月H-B分級(jí)優(yōu)于術(shù)前，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（均Plt;0.05）。兩組患者的VSS評(píng)分均具有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異；兩組患者術(shù)后VSS評(píng)分均呈降低趨勢(shì)，且觀察組術(shù)后6、12個(gè)月的VSS評(píng)分均低于對(duì)照組（均Plt;0.05）。與對(duì)照組比較，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率更低（Plt;0.05）。結(jié)論 沿下頜緣支行逆向解剖面神經(jīng)用于腮腺部分切除術(shù)術(shù)中不僅能有效縮短患者手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量，還能改善其面神經(jīng)功能及術(shù)后瘢痕情況、降低并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】耳后切口逆向解剖面神經(jīng)；腮腺腫瘤；面神經(jīng)功能；瘢痕

【中圖分類號(hào)】R739.87 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.15.0065.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.15.022

目前，臨床治療腮腺腫瘤主要采取腮腺部分切除術(shù)，該術(shù)式在切除腫瘤的同時(shí)，還可保留面神經(jīng)的正常解剖結(jié)構(gòu)和功能，被廣泛用于腮腺的腫瘤治療[1]。有研究指出，腮腺部分切除術(shù)患者在術(shù)后較常見的并發(fā)癥是面神經(jīng)麻痹，其發(fā)生與術(shù)中解剖面神經(jīng)方式有關(guān)[2]。順向法、逆向法是該術(shù)式術(shù)中解剖面神經(jīng)時(shí)常用的方法，順向法是由面神經(jīng)總干順向解剖至周圍支，逆向法則是由面神經(jīng)各分支逆向解剖至主干，又可從下頜緣支、顴支等部位開始解剖[3]。有研究表示，面神經(jīng)下頜緣支因位置表淺，與下頜骨下緣等部位聯(lián)系密切，故可作為解剖面神經(jīng)首選分支[4]?；诖?，本研究探討耳后切口逆向解剖面神經(jīng)用于腮腺部分切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2023年3月皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的92例腮腺腫瘤患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（46例）和觀察組（46例）。對(duì)照組患者中男性24例，女性22例；年齡51～73歲，平均年齡（60.11±7.23）歲；病理類型[5]：多形性腺瘤37例，沃辛瘤5例，基底細(xì)胞腺瘤3例和其他1例；腫瘤部位：耳垂下方23例，耳前區(qū)13例，腮腺后下方5例和頰部5例。觀察組患者中男性25例，女性21例；年齡51～73歲，平均年齡（59.93±7.42）歲；病理類型：多形性腺瘤36例，沃辛瘤6例，基底細(xì)胞腺瘤2例和其他2例；腫瘤部位：耳垂下方24例，耳前區(qū)12例，腮腺后下方6例和頰部4例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合腮腺腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；⑵腫瘤均處于腮腺淺葉，病理提示均為良性腫瘤；⑶病灶均為單側(cè)，且初次行腮腺部分切除術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并重要臟器功能障礙者；⑵合并精神、認(rèn)知功能障礙者；⑶存在麻醉、手術(shù)禁忌證者；⑷合并凝血功能異常、免疫功能異常者；⑸合并其他惡性腫瘤者；⑹術(shù)前存在面神經(jīng)功能障礙者。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均行腮腺部分切除術(shù)，兩組患者手術(shù)操作前均墊肩仰臥，頭偏健側(cè)，常規(guī)消毒、鋪巾，氣管插管，全身麻醉。對(duì)照組患者術(shù)中沿面神經(jīng)總干順向解剖面神經(jīng)。于耳屏前作一“N”形切口（長(zhǎng)度為2 mm），翻開腮腺處肌皮瓣后再根據(jù)腫塊體積的不同，將切口向不同方向延長(zhǎng)；逐步分離患者胸鎖乳突肌前緣、腮腺后界與乳突尖，暴露患者外耳道軟骨后分離腮腺，沿面神經(jīng)總干分離直至顳面干和頸面干處，根據(jù)病灶部位體積對(duì)相應(yīng)的面神經(jīng)分支進(jìn)行解剖。觀察組患者在術(shù)中沿下頜緣支逆向解剖面神經(jīng)。于耳屏前2 mm作“S”形切口，翻開腮腺處肌皮瓣，暴露胸鎖乳突肌前緣、腮腺，找到胸鎖乳突肌上的耳大神經(jīng)后，分離前緣及腮腺后極并保留耳后處分支，分離患者腺體中耳大神經(jīng)分支；在下頜骨下緣、腮腺前緣垂直交匯0.5 cm處找到下頜緣支，并沿該部位逆時(shí)針分離腮腺淺葉并暴露面神經(jīng)總干，沿總干找到顳面干和頸面干后對(duì)腮腺進(jìn)行游離。兩組患者術(shù)畢縫合并加壓包扎，均在術(shù)后1周拆線。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量（用稱重法進(jìn)行測(cè)定）、引流時(shí)間、住院時(shí)間（出院標(biāo)準(zhǔn)：患者心率、呼吸頻率、體溫等在正常范圍內(nèi)；手術(shù)部位無持續(xù)性滲液、感染、出血等情況；術(shù)后疼痛得到有效控制，且可通過口服藥物或其他方式自行管理；能夠正常進(jìn)食和飲水，無明顯的吞咽困難或口腔出血問題即可出院）。⑵比較兩組患者House-Brackmann（H-B）分級(jí)。采用H-B分級(jí)[6]評(píng)估兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月的面神經(jīng)功能情況。H-B分級(jí)：面部表情正常且對(duì)稱，各區(qū)功能正常為Ⅰ級(jí)；面肌輕度無力，無損面容，可輕微抬眉，眼睛輕輕用力時(shí)能完全閉攏，用力微笑時(shí)口部輕度不對(duì)稱，能察覺聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)，但無痙攣為Ⅱ級(jí)；面部肌肉明顯無力，無損面容，無法抬眉，眼睛在用力時(shí)可以完全閉攏，用力時(shí)口部運(yùn)動(dòng)有力但明顯不對(duì)稱，有明顯聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)為Ⅲ級(jí)；面部肌肉明顯無力，有損面容，無法抬眉，眼睛用力時(shí)也無法完全閉攏，用力時(shí)口部運(yùn)動(dòng)無力也不對(duì)稱，呈嚴(yán)重聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)為Ⅳ級(jí)；面部功能重度障礙，能察覺閉眼不全，口角僅有輕微運(yùn)動(dòng)，無聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)、痙攣和攣縮為Ⅴ級(jí)；面部肌肉無法運(yùn)動(dòng)，無張力，無聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)并呈嚴(yán)重的痙攣和攣縮為Ⅵ級(jí)。⑶比較兩組患者溫哥華瘢痕評(píng)分量表（VSS）評(píng)分。采用VSS[7]評(píng)分評(píng)估兩組患者術(shù)后3、6、12個(gè)月的瘢痕情況。VSS評(píng)分包括血管分布（0～3分）、色澤（0～3分）、厚度（0～4分）和柔軟度（0～5分）4項(xiàng)，分?jǐn)?shù)范圍0～15分，評(píng)分越高代表瘢痕越嚴(yán)重。⑷比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后并發(fā)癥包括面神經(jīng)麻痹、涎瘺和耳顳神經(jīng)（Frey）綜合征。術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率=各項(xiàng)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x）表示，行t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)結(jié)果比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，其兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 與對(duì)照組比較，觀察組患者手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；兩組患者的引流量、住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者H-B分級(jí)比較 術(shù)前，兩組患者H-B分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；兩組患者術(shù)后3個(gè)月的H-B分級(jí)優(yōu)于術(shù)前，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者VSS評(píng)分比較 兩組患者VSS評(píng)分均具有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異；兩組患者術(shù)后VSS評(píng)分均呈降低趨勢(shì)，且觀察組術(shù)后6、12個(gè)月的VSS評(píng)分均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

臨床對(duì)于腮腺腫瘤患者手術(shù)時(shí)進(jìn)行的面神經(jīng)解剖方法較多，按解剖走向可分逆向法、順向法，其中，沿面神經(jīng)總干順向解剖面神經(jīng)解剖位置深、復(fù)雜，易受腫瘤壓迫，出現(xiàn)移位、解剖變異等情況[8]。而沿下頜緣支逆向解剖面神經(jīng)操作簡(jiǎn)便，與現(xiàn)代微創(chuàng)治療原則高度契合，不僅有利于在手術(shù)過程中精準(zhǔn)識(shí)別解剖標(biāo)志、實(shí)現(xiàn)神經(jīng)的有效分離，還能確保手術(shù)視野清晰，從而減少對(duì)面神經(jīng)的損傷[9]。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組患者手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，提示觀察組術(shù)式可有效縮短患者手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量。分析原因?yàn)?，沿下頜緣支逆向解剖面神經(jīng)通過鈍性分離下頜角下方0.5 cm處筋膜，且僅需分離小部分的正常腮腺組織，可在一定程度上降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間。此外，下頜緣支所在的面神經(jīng)分支位置恒定、走向表淺，與下頜角、下頜骨下緣等部位解剖關(guān)系清晰，為手術(shù)操作提供了良好定位條件，進(jìn)而減少術(shù)中出血量[10]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月，兩組患者H-B分級(jí)優(yōu)于術(shù)前，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，提示沿下頜緣支逆向解剖面神經(jīng)用于腮腺腫瘤部分切除術(shù)有利于腮腺腫瘤患者術(shù)后面神經(jīng)功能的恢復(fù)。分析原因?yàn)?，沿下頜緣支行逆向解剖面神經(jīng)的創(chuàng)傷較小，由淺到深分離面神經(jīng)周圍軟組織，能較好保護(hù)面部神經(jīng)[11]。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者VSS評(píng)分具有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異；兩組患者術(shù)后VSS評(píng)分均呈降低趨勢(shì)，且觀察組術(shù)后6、12個(gè)月均低于對(duì)照組，提示沿下頜緣支逆向解剖面神經(jīng)可改善患者術(shù)后的瘢痕情況。分析原因?yàn)椋叵骂M緣支逆向解剖面神經(jīng)可有效規(guī)避對(duì)面神經(jīng)總干的直接損傷，減少對(duì)面部肌肉運(yùn)動(dòng)的影響，降低面部神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而降低術(shù)后瘢痕形成風(fēng)險(xiǎn)[12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，提示觀察組術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥更少。分析原因?yàn)?，F(xiàn)rey綜合征的發(fā)生取決于腮腺組織切除量；面神經(jīng)麻痹是因術(shù)中鉗夾、牽拉面神經(jīng)所致；涎瘺是因手術(shù)破壞腮腺導(dǎo)管系統(tǒng)及電傳導(dǎo)，且術(shù)后未進(jìn)行有效加壓，使殘余腮腺分泌物不能經(jīng)腺導(dǎo)管系統(tǒng)排至口腔所致。沿下頜緣支逆向解剖面神經(jīng)切除正常的腮腺組織較少，有利于預(yù)防術(shù)后涎瘺、Frey綜合征的發(fā)生。此外，沿下頜緣支逆向解剖面神經(jīng)對(duì)患者面神經(jīng)的損傷更小，術(shù)后面神經(jīng)麻痹發(fā)生情況更少[13]。

綜上所述，沿下頜緣支逆向解剖面神經(jīng)用于腮腺部分切除術(shù)術(shù)中不僅能有效縮短患者手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，還能改善其面神經(jīng)功能及術(shù)后瘢痕情況，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

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