【摘要】目的 分析不同強(qiáng)度軀干核心肌群訓(xùn)練聯(lián)合針刺運(yùn)動療法對腦卒中偏癱患者神經(jīng)功能、肢體功能及肌力水平的影響。方法 回顧性分析2022年3月至2024年4月郁南縣婦幼保健院收治的150例腦卒中偏癱患者的臨床資料，根據(jù)康復(fù)治療方案不同分為A、B、C組，各50例。A組患者單純行針刺運(yùn)動療法治療，B組采用針刺運(yùn)動療法聯(lián)合1次/d軀干核心肌群訓(xùn)練，C組采用針刺運(yùn)動療法聯(lián)合2次/d強(qiáng)化軀干核心肌群訓(xùn)練，3組患者均治療5 d/周，休息2 d，共治療3個月。比較3組患者總有效率，治療前后神經(jīng)功能、肢體功能、生活自理功能評分、肌力分級及血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）水平。結(jié)果 C組患者治療后臨床總有效率均高于A、B組；與治療前比，治療后3組患者美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分均降低，C組均低于A、B組，B組低于A組；FMA：Fuel-Meyer運(yùn)動功能評分量表（FMA）、日常生活活動能力（ADL）量表評分均升高，C組均高于A、B組，B組高于A組；與治療前比，C組患者0、1、2級肌力分級占比均降低，4、5級肌力分級占比均升高，C組患者2級占比低于A組，4、5級占比均高于A組；與治療前比，治療3個月后3組患者血清BDNF水平均升高，C組均高于A、B組，B組高于A組（均P<0.05）。結(jié)論 相較于1次/d軀干核心肌群訓(xùn)練，采用2次/d強(qiáng)化軀干核心肌群訓(xùn)練聯(lián)合針刺運(yùn)動療法能夠顯著改善腦卒中偏癱患者神經(jīng)功能，提高患者的肌力、肢體活動功能，從而提升日常生活能力。

【關(guān)鍵詞】腦卒中 ; 偏癱 ; 軀干核心肌群訓(xùn)練 ; 針刺運(yùn)動療法 ; 神經(jīng)功能 ; 肢體功能

【中圖分類號】R743.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.23.0085.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.23.027

腦卒中患者因中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，會造成機(jī)體感覺、運(yùn)動反射出現(xiàn)不同程度障礙，患者出現(xiàn)肢體異常運(yùn)動、平衡功能障礙，導(dǎo)致肢體偏癱。在中醫(yī)學(xué)中，腦卒中偏癱屬于“偏枯”“中風(fēng)”的范疇，認(rèn)為其發(fā)生主要因素為機(jī)體陰陽失衡、氣血運(yùn)行異常所致，中風(fēng)經(jīng)絡(luò)受損，肢體偏廢不用。針刺療法是腦卒中偏癱中醫(yī)康復(fù)治療的常用手段，有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血的作用，可促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，然而單一針刺治療對偏癱肌力水平改善療效有限，往往需要聯(lián)合其他康復(fù)手段[1]。軀干核心肌群是人體姿勢維持穩(wěn)定的重要組織，近年有研究指出，軀干核心肌群訓(xùn)練對促進(jìn)機(jī)體步行功能、平衡能力有一定的積極作用[2]，但目前關(guān)于腦卒中偏癱患者軀干核心肌群訓(xùn)練強(qiáng)度的報道尚不多見，臨床實(shí)踐主要根據(jù)患者時間、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)多采用1次/d或2次/d的軀干核心肌群訓(xùn)練強(qiáng)度，但何種訓(xùn)練頻次對患者治療效果最佳尚未明確?；诖耍狙芯恐荚谔接懖煌瑥?qiáng)度軀干核心肌群訓(xùn)練聯(lián)合針刺運(yùn)動療法對腦卒中偏癱患者的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2022年3月至2024年4月郁南縣婦幼保健院收治的150例腦卒中偏癱患者的臨床資料，根據(jù)康復(fù)治療方案不同分為A、B、C組，各50例。A組患者中男性27例，女性23例；年齡56～77歲，平均（65.46±6.35）歲；腦卒中病程1～6個月，平均（3.40±1.37）個月；腦卒中類型：腦梗32例，腦出血18例；偏癱位置：左側(cè)23例，右側(cè)27例。B組患者中男性25例，女性25例；年齡52～78歲，平均（64.02±7.38）歲；腦卒中病程1～6個月，平均（3.66±1.33）個月；腦卒中類型：腦梗33例，腦出血17例；偏癱位置：左側(cè)24例，右側(cè)26例。C組患者中男性24例，女性26例；年齡54～78歲，平均（64.02±7.38）歲；腦卒中病程1～6個月，平均（3.56±1.22）個月；腦卒中類型：腦梗30例，腦出血20例；偏癱位置：左側(cè)26例，右側(cè)24例。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴西醫(yī)符合《中國腦卒中早期康復(fù)治療指南》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)符合《中醫(yī)辨治心腦血管疾病》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且為氣虛血瘀證：口舌歪斜、半身不遂、言語不利、感覺減退、面色蒼白、氣短乏力、舌苔薄白；⑵經(jīng)顱腦CT、MRI檢測證實(shí)是腦出血或腦梗死；⑶生命體征穩(wěn)定，可配合康復(fù)治療工作；⑷初次腦卒中并發(fā)單側(cè)偏癱，Brunnstrom偏癱功能分級Ⅱ～Ⅳ期[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴腦卒中發(fā)病前伴有骨關(guān)節(jié)炎、下肢關(guān)節(jié)疾病、脊髓損傷、截肢等肢體活動障礙性疾?。虎瓢橛行?、肺、肝、腎等嚴(yán)重疾?。虎侵刖W(wǎng)膜下腔出血。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的相關(guān)要求。

1.2 治療方法 A組患者單純行針刺運(yùn)動療法治療：⑴針刺療法。頭部取穴：取百會、人中、四神聰穴；上肢取穴：取內(nèi)關(guān)、手三里、曲池穴；下肢取穴：取足三里、血海、三陰交穴。頭部穴位應(yīng)用針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，蘇械注準(zhǔn)20162200970，型號：0.3 mm×40 mm），先以30°進(jìn)針，針尖達(dá)到帽狀腱膜后平刺進(jìn)入0.5寸（1寸=3.33 cm），行平補(bǔ)平瀉手法。上肢穴位應(yīng)用針灸針直刺內(nèi)關(guān)、手三里穴，曲池穴以斜刺進(jìn)針1寸，行捻轉(zhuǎn)瀉法。下肢穴位應(yīng)用針灸針針刺足三里穴，直刺入針1.5寸，予捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；血海穴斜刺入針1寸，予捻轉(zhuǎn)瀉法；三陰交穴斜刺入針1.5寸，行平補(bǔ)平瀉法。各個穴位留針30 min，留針期間行針1次。⑵常規(guī)運(yùn)動訓(xùn)練：康復(fù)師根據(jù)患者實(shí)際恢復(fù)狀況指導(dǎo)其居家進(jìn)行肢體按摩、被動/主動關(guān)節(jié)活動、體位轉(zhuǎn)換（翻身、坐站、站立平衡、行走訓(xùn)練等），30 min/次，2次/d。B、C組患者均采用針刺運(yùn)動療法聯(lián)合軀干核心肌群訓(xùn)練，軀干核心肌群訓(xùn)練：⑴腰背部肌群鍛煉，協(xié)助患者平臥于治療床上，下肢屈曲，指導(dǎo)患者將臀部、腰部抬高（呈“拱橋狀”），維持5 s，必要時由康復(fù)治療師用手支撐患者骨盆兩側(cè)，以協(xié)助穩(wěn)定；⑵胸部肌群旋轉(zhuǎn)鍛煉：兩手交叉伸直上舉，將一側(cè)肩部抬起往對側(cè)方向旋轉(zhuǎn)；⑶腹部肌群鍛煉：屈髖屈膝并將雙腳放在床面，指導(dǎo)患者將頭頸部、肩部抬高盡量往膝部靠攏（簡單地說為半仰臥起坐訓(xùn)練）；⑷平衡球鍛煉：將平衡球放在患者膝下，指導(dǎo)患者緩慢將臀部抬高使軀體呈直線，保持5 s。上述4項(xiàng)鍛煉均20～30 min/次。

B組1次/d，C組2次/d（早上、下午各1次）。3組患者均治療5 d/周，休息2 d，共康復(fù)治療3個月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴臨床療效。顯效：治療后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[6]評分下降幅度>70%，且肌力較治療前升高2級及以上；好轉(zhuǎn)：30%≤治療后NIHSS評分下降幅度≤70%，且肌力較治療前升高1級；無效：治療后NIHSS評分下降幅度<30%，且肌力無改善[3]。治療總有效率=顯效率+好轉(zhuǎn)率。⑵神經(jīng)、肢體、生活能力評分。采用NIHSS評分評估患者治療前后神經(jīng)功能，總分42分，分值越高代表患者神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重[5]。應(yīng)用Fuel-Meyer運(yùn)動功能評分量表（FAM）評估患者治療前后肢體活動狀況，總分100分，得分越高代表患者肢體活動越好[7]。應(yīng)用日常生活活動能力（ADL）量表評分評估患者治療前后生活自理能力，總分100分，得分越高代表患者生活能力越好[8]。⑶肌力分級。治療前后應(yīng)用Lovett分級法[9]評估，其中0級未見有肌肉收縮；1級有肌肉收縮，但未能產(chǎn)生運(yùn)動；2級在重力影響下肌肉會進(jìn)行收縮活動；3級在無重力作用下肌群可完成肢體活動；4級肌群可完成肢體活動并能對抗重力；5級：肌群可完成肢體活動，對抗重力，并可增加肌群活動力量及速度。⑷血清學(xué)指標(biāo)。采集患者治療前后空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min離心10 min，取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，多組間等級資料比較行Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，進(jìn)一步兩兩比較行秩和檢驗(yàn)（Mann-Whitney U），同一組內(nèi)治療前后比較行配對χ2檢驗(yàn)；計量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床療效比較 治療后，C組患者治療后臨床總有效率均高于A、B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），A、B組患者治療后臨床總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 3組患者神經(jīng)、肢體活動、生活自理功能評分比較 與治療前比，治療后3組患者NIHSS評分均降低，C組均低于A、B組，B組低于A組；FMA、ADL評分均升高，C組均高于A、B組，B組高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 3組患者肌力分級比較 與治療前比，C組患者0、1、2級肌力分級占比均降低，4、5級肌力分級占比均升高；C組患者2級占比低于A組，4、5級占比均高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），A、B組組間、組內(nèi)以及B、C組組間、組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），見表3。

2.4 3組患者血清BDNF水平比較 與治療前比，治療后3組患者血清BDNF水平均升高，C組均高于A、B組，B組高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表4。

3 討論

腦卒中患者由于腦出血、腦缺血損傷，會引起運(yùn)動傳導(dǎo)通路異常，肌力下降，肢體運(yùn)動控制功能紊亂，故部分存活腦卒中患者伴有不同程度肢體功能障礙，易發(fā)生偏癱。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，恢復(fù)期、后遺癥期中風(fēng)偏癱的中醫(yī)病因病機(jī)多為氣血逆亂，上行干擾大腦使得腦髓失于濡養(yǎng)，氣血運(yùn)行不暢阻滯筋脈所致?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體神經(jīng)走向與經(jīng)絡(luò)分布有一定聯(lián)系，針刺治療卒中偏癱既可改善血液微循環(huán)，又能夠激發(fā)大腦皮層神經(jīng)功能，利于改善卒中患者預(yù)后，但單一針刺治療作用有限，往往需要結(jié)合其他治療方法[10]。

隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)研究不斷深入，相關(guān)研究認(rèn)為，腦卒中偏癱患者可否平穩(wěn)完成各項(xiàng)肢體活動與軀干核心肌群穩(wěn)定性密切相關(guān)，軀干穩(wěn)定性良好的患者，其能夠在更短時間內(nèi)完成多項(xiàng)活動，平衡能力更強(qiáng)[11]。軀干核心肌群主要指胸腹部、背部環(huán)繞身軀的肌群，包括胸肌、腹肌、腰背肌等，對脊柱軀干有穩(wěn)定保護(hù)作用，承上接下協(xié)調(diào)上肢、下肢完成活動，因此，加強(qiáng)腦卒中偏癱患者軀干核心肌群訓(xùn)練至關(guān)重要[12]。但何種強(qiáng)度的訓(xùn)練能最短時間、最大程度促進(jìn)患者恢復(fù)也至關(guān)重要，當(dāng)前在臨床上，關(guān)于腦卒中偏癱患者軀干核心肌群訓(xùn)練強(qiáng)度尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。1次/d的軀干核心肌群訓(xùn)練也可改善患者肢體功能，但恢復(fù)較慢；2次/d軀干核心肌群訓(xùn)練屬于高強(qiáng)度訓(xùn)練，而病灶周圍神經(jīng)細(xì)胞通過高強(qiáng)度訓(xùn)練后，可促使細(xì)胞軸突再生修復(fù)，樹突“發(fā)芽”、神經(jīng)突觸閾值改變，更有助于神經(jīng)功能恢復(fù)；同時2次/d軀干核心肌群訓(xùn)練，其強(qiáng)化訓(xùn)練有助于更好重組顱內(nèi)病灶周圍神經(jīng)細(xì)胞的軸突、電位模型閾值，利于重新學(xué)習(xí)新的運(yùn)動模式，以拮抗舊的運(yùn)動異常模式，進(jìn)而有助于促進(jìn)機(jī)體相關(guān)功能恢復(fù)[13]。本研究結(jié)果顯示，治療后C組患者臨床總有效率、FMA、ADL評分均高于A、B組，NIHSS評分低于A、B組，這說明2次/d強(qiáng)化軀干核心肌群訓(xùn)練聯(lián)合針刺治療腦卒中偏癱患者可促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高肢體運(yùn)動功能，提升日常生活能力，但需注意過高頻率的訓(xùn)練需在患者耐受的前提下進(jìn)行，以確保順利完成康復(fù)訓(xùn)練。

BDNF屬于神經(jīng)營養(yǎng)因子，其有抗神經(jīng)元缺血，抗神經(jīng)細(xì)胞凋亡的作用，并能夠誘導(dǎo)大腦形成新的神經(jīng)連接，促使受損神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)。因此，在臨床上血清BDNF含量越高，提示神經(jīng)受損程度相對更低[14]?？祻?fù)訓(xùn)練強(qiáng)度與神經(jīng)肌肉組織激活程度密切相關(guān)，與單純針刺、低強(qiáng)度訓(xùn)練相比，高強(qiáng)度訓(xùn)練能夠顯著增加神經(jīng)肌肉組織活性，促進(jìn)其運(yùn)動傳導(dǎo)通路回復(fù)，誘使神經(jīng)再生，進(jìn)而利于血清BDNF水平改善[15]。腦卒中發(fā)生后，患者神經(jīng)系統(tǒng)支配肌肉能力下降，導(dǎo)致偏癱患者肌力降低，影響平衡能力。與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練相比，聯(lián)合軀干核心肌群訓(xùn)練，可針對核心區(qū)域肌群、深層小肌群進(jìn)行穩(wěn)定平衡訓(xùn)練，增強(qiáng)患者核心肌群力量，從而增強(qiáng)肌力[16]。本研究結(jié)果顯示，治療后C組血清BDNF水平均高于A、B組，C組的肌力分級優(yōu)于A、B組，這說明2次/d強(qiáng)化軀干核心肌群訓(xùn)練輔助治療腦卒中偏癱患者，可提高血清BDNF水平，增強(qiáng)核心肌力。

但單次集中強(qiáng)化還是進(jìn)一步分次訓(xùn)練對最終療效的影響還需進(jìn)一步研究，且未涉及具體運(yùn)動項(xiàng)目、中間間隔時間等，后續(xù)還要進(jìn)一步考察；同時需注意，訓(xùn)練前均需對偏癱患者肢體運(yùn)動、平衡功能進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果制定適合患者強(qiáng)度的訓(xùn)練計劃，而且該軀干核心訓(xùn)練均在康復(fù)師監(jiān)護(hù)下完成，確保康復(fù)訓(xùn)練順利安全完成。

綜上，2次/d強(qiáng)化軀干核心肌群訓(xùn)練聯(lián)合針刺運(yùn)動療法能夠顯著改善腦卒中偏癱患者神經(jīng)功能，提高患者的肌力、肢體活動功能，從而提升日常生活能力。但本研究不足之處為觀察隨訪時間相對較短，未對不同強(qiáng)度軀干核心肌群訓(xùn)練對偏癱患者遠(yuǎn)期療效進(jìn)行評價，今后還需延長隨訪觀察時間進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)論。

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