【摘要】目的 探究合并冠心病的老年腹腔鏡手術(shù)患者應(yīng)用七氟醚靜脈 - 吸入復(fù)合麻醉的效果，并分析對(duì)患者心功能的影響，為提高臨床麻醉效果提供參考依據(jù)。方法 按隨機(jī)數(shù)字表法將張家港市第三人民醫(yī)院2023年2月至2024年2月收治的78例合并冠心病的老年腹腔鏡手術(shù)患者分為兩組，靜脈組（39例，采用靜脈全身麻醉）和復(fù)合組（39例，采用七氟醚靜脈 - 吸入復(fù)合麻醉）。觀察記錄兩組患者麻醉時(shí)間，術(shù)后蘇醒質(zhì)量，術(shù)前（T0）、手術(shù)開(kāi)始（T1）、手術(shù)進(jìn)行15 min（T2）、術(shù)后即刻（T3）時(shí)血流動(dòng)力學(xué)水平，以及T0～T3時(shí)心功能變化情況。結(jié)果 與靜脈組比，復(fù)合組患者自由呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間均更短；與T0時(shí)比，T1～T3時(shí)兩組患者平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）水平均呈升高后降低趨勢(shì)，且不同時(shí)間點(diǎn)復(fù)合組均較靜脈組更低；與T0時(shí)比，T3時(shí)兩組患者心排量（CO）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）水平均降低，但復(fù)合組患者均較靜脈組更高（均P<0.05）。結(jié)論 合并冠心病的老年腹腔鏡手術(shù)患者應(yīng)用七氟醚靜脈 - 吸入復(fù)合麻醉可提高麻醉質(zhì)量、術(shù)后蘇醒質(zhì)量，還能更好地維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，減輕對(duì)心功能的不良影響。

【關(guān)鍵詞】冠心病 ; 腹腔鏡手術(shù) ; 七氟醚靜脈 - 吸入復(fù)合麻醉 ; 麻醉質(zhì)量 ; 血流動(dòng)力學(xué) ; 心功能

【中圖分類(lèi)號(hào)】R614.2+7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.23.0070.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.23.022

冠心病是由于冠脈粥樣硬化及心肌缺血所致的心臟器質(zhì)性病變，老年人是本病的高危人群，腹腔鏡手術(shù)雖然能夠一定程度減小創(chuàng)傷，加快術(shù)后恢復(fù)，但對(duì)于合并冠心病的老年患者來(lái)說(shuō)，麻醉方案的選取會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不同程度的生理應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)還可能會(huì)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定及心功能等造成不良影響[1]。因此，選擇合適的麻醉方案以減輕生理應(yīng)激反應(yīng)，并提高麻醉質(zhì)量和安全性是目前臨床關(guān)注的重點(diǎn)。常規(guī)靜脈麻醉使用的丙泊酚是一種高脂溶性麻醉藥物，其可通過(guò)抑制神經(jīng)細(xì)胞突觸達(dá)到麻醉效果，其半衰期較短，持續(xù)注射不會(huì)造成藥物積聚，可控性較強(qiáng)，且作用時(shí)間較短，但其單獨(dú)應(yīng)用鎮(zhèn)痛效果一般，故臨床需與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用[2]。七氟醚是一種無(wú)色透明、無(wú)刺激性的揮發(fā)性液體，是臨床常用的吸入式麻醉藥物，其本身理化性質(zhì)較穩(wěn)定，易于貯藏，用于麻醉時(shí)具有誘導(dǎo)迅速、蘇醒快及麻醉深度易于掌握等優(yōu)勢(shì)，且該藥物對(duì)患者循環(huán)抑制作用較輕[3]?；诖?，本研究分析合并冠心病的老年腹腔鏡手術(shù)患者應(yīng)用七氟醚靜脈 - 吸入復(fù)合麻醉的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機(jī)數(shù)字表法將張家港市第三人民醫(yī)院2023年2月至2024年2月收治78例合并冠心病的老年腹腔鏡手術(shù)患者分為兩組，靜脈組（39例）和復(fù)合組（39例）。靜脈組患者年齡61～78歲，平均（66.62±4.87）歲；冠心病病程1～3年，平均（1.72±0.51）年；美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)[4]：Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)分別為7、10、22例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)[5]：Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)分別為21、18例；疾病類(lèi)型：急性膽囊炎、急性闌尾炎、胃癌、腸癌、其他分別為13、12、6、5、3例；男、女性分別為19、20例。復(fù)合組患者年齡60～77歲，平均（67.83±4.51）歲；冠心病病程1～4年，平均（1.82±0.53）年；NYHA心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)分別為6、12、21例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)分別為17、22例；疾病類(lèi)型：急性膽囊炎、急性闌尾炎、胃癌、腸癌、其他分別為14、13、4、6、2例；男、女性分別為21、18例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《臨床冠心病診斷與治療指南》[6]中冠心病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵符合腹腔鏡手術(shù)指征，且擇期手術(shù)；⑶年齡在60歲及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴會(huì)厭部結(jié)構(gòu)異常；⑵合并感染性疾病；⑶合并先天性疾??；⑷有近期手術(shù)史；⑸合并嚴(yán)重高血壓、糖尿病等慢性疾病；⑹合并肝、腎功能?chē)?yán)重障礙；⑺合并凝血功能異常。本研究經(jīng)張家港市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且患者及家屬均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法 兩組患者均需監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度等生命體征，建立靜脈通道，并監(jiān)測(cè)心電圖。麻醉誘導(dǎo)前15 min兩組患者均采用鹽酸右美托咪定注射液（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163388，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg）0.5～1.0 μg/kg體質(zhì)量持續(xù)泵注；麻醉誘導(dǎo)采用苯磺順阿曲庫(kù)銨注射液（杭州澳亞生物技術(shù)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20213438，規(guī)格：5mL∶10 mg）0.15 mg/kg體質(zhì)量、枸櫞酸舒芬太尼注射液（國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203713，規(guī)格：2 mL∶100 μg）0.5 μg/kg體質(zhì)量、丙泊酚乳狀注射液（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030115，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）1.5 mg/kg體質(zhì)量。靜脈組患者麻醉維持采用注射用鹽酸瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143315，規(guī)格：2 mg/支）0.25～0.5 μg/（kg·min）、丙泊酚0.08～0.12 mg/（kg·min）持續(xù)靜脈滴注。復(fù)合組患者在麻醉誘導(dǎo)前采用8%吸入用七氟醚（魯南貝特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080681，規(guī)格：100 mL/瓶）面罩吸入。麻醉維持采用2.0%～3.0%吸入用七氟醚持續(xù)面罩吸入0.25～0.50 μg/（kg·min）注射用鹽酸瑞芬太尼持續(xù)靜脈滴注。術(shù)后待患者自主呼吸恢復(fù)后拔除氣管插管，蘇醒后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室觀察。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴麻醉質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)。觀察比較兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間。⑵血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。分別于術(shù)前（T0）、手術(shù)開(kāi)始（T1）、手術(shù)進(jìn)行15 min（T2）、術(shù)后即刻（T3）時(shí)測(cè)定兩組患者的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）水平，檢測(cè)儀器為病人監(jiān)護(hù)儀[Philips Medizin Systeme Boeblingen GmbH，注冊(cè)證號(hào)SFDA（I）20093212801，型號(hào)：M8004A]。⑶心功能。分別于T0和T3時(shí)檢測(cè)兩組患者心排量（CO）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）水平，檢測(cè)儀器為彩色數(shù)字型超聲診斷儀[通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)（中國(guó)）有限公司，蘇械注準(zhǔn)20192060290，型號(hào)：Venue 50]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療不同時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)比較 與靜脈組比，復(fù)合組患者自由呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間均更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 與T0時(shí)比，T1～T3時(shí)兩組患者M(jìn)AP、HR均呈升高后降低趨勢(shì)，且不同時(shí)間點(diǎn)復(fù)合組均較靜脈組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者心功能指標(biāo)比較 與T0時(shí)比，T3時(shí)兩組患者CO、LVEF水平均降低，但復(fù)合組患者均較靜脈組更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

腹腔鏡技術(shù)憑借其創(chuàng)傷小、出血少、對(duì)患者造成的應(yīng)激反應(yīng)小及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已廣泛用于臨床各類(lèi)疾病手術(shù)治療中。但對(duì)于合并冠心病的老年腹腔鏡手術(shù)患者而言，提高麻醉治療安全性及有效性，確保血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，同時(shí)保護(hù)心功能是目前麻醉醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。丙泊酚是目前外科臨床中常用麻醉藥物，該藥物能夠在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮麻醉、鎮(zhèn)痛效果，且安全性較高，其已廣泛用于各類(lèi)手術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)及麻醉維持中，但既往研究及臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，丙泊酚會(huì)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)造成一定影響，這對(duì)于本身合并冠心病的老年患者而言，可能會(huì)產(chǎn)生更強(qiáng)的生理應(yīng)激反應(yīng)，影響術(shù)后恢復(fù)[7]。七氟醚作為一種吸入性全身麻醉藥物，不僅能夠發(fā)揮鎮(zhèn)靜效果，還具有一定肌松作用，并且這種麻醉方式可更好地調(diào)節(jié)用藥劑量以控制麻醉深度，從而更好地發(fā)揮麻醉誘導(dǎo)及麻醉維持作用[8]。盡管目前該藥物已經(jīng)在諸多手術(shù)麻醉中取得良好的麻醉效果，但對(duì)于合并冠心病的老年手術(shù)患者而言，對(duì)患者心功能的影響尚缺乏系統(tǒng)研究。

本研究結(jié)果顯示，與靜脈組比，復(fù)合組患者自由呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間均更短，這提示七氟醚靜脈 - 吸入復(fù)合麻醉具有很好的麻醉質(zhì)量，且術(shù)后麻醉蘇醒質(zhì)量也較好。分析原因?yàn)?，七氟醚?jīng)面罩吸入后通過(guò)呼吸道進(jìn)入體內(nèi)，迅速滲入血液，并通過(guò)血液循環(huán)進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生麻醉效應(yīng)，并且數(shù)分鐘內(nèi)在血漿中即可檢測(cè)到六氟異丙醇和氯離子，進(jìn)而說(shuō)明七氟醚在體內(nèi)代謝速率較快；其次，麻醉維持中應(yīng)用七氟醚，其較低的血?dú)夥峙湎禂?shù)能夠更好地控制麻醉深度，使麻醉過(guò)程能夠快速達(dá)到平衡狀態(tài)，從而更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)麻醉蘇醒時(shí)間，這有助于提高患者麻醉蘇醒質(zhì)量[9]。

冠心病患者由于冠脈斑塊的形成或血管痙攣等因素，導(dǎo)致管腔狹窄，血流會(huì)在一定程度上受阻，從而導(dǎo)致心肌有效灌注量降低。本研究結(jié)果顯示，與T0時(shí)比，T1～T3時(shí)兩組患者M(jìn)AP、HR均呈升高后降低趨勢(shì)，且不同時(shí)間點(diǎn)復(fù)合組均較靜脈組更低；與T0時(shí)比，T3時(shí)兩組患者CO、LVEF水平均降低，但復(fù)合組均較靜脈組更高，這提示七氟醚靜脈 - 吸入復(fù)合麻醉對(duì)合并冠心病的老年腹腔鏡手術(shù)患者發(fā)揮了一定的心肌保護(hù)作用。分析原因?yàn)?，七氟醚可抑制交感神?jīng)，引起心率、血壓下降，從而減少心肌耗氧量；冠脈血流量增加的同時(shí)也增加了心肌的供氧能力，從而緩解因心肌缺血缺氧所致的圍術(shù)期損傷，以更好地保護(hù)心功能。另外，該藥物代謝所產(chǎn)生的中間產(chǎn)物隨血漿進(jìn)入循環(huán)，最終隨尿液排出，所以相對(duì)來(lái)說(shuō)，適量的七氟醚吸入麻醉藥物不足以對(duì)機(jī)體造成損傷；此外，由于七氟醚本身具有的肌松作用，能夠一定程度上減少肌松藥物的用量，這也是提高麻醉方案安全性的關(guān)鍵所在[10]。

綜上，七氟醚靜脈 - 吸入復(fù)合麻醉用于合并冠心病的老年腹腔鏡手術(shù)患者中可提高麻醉質(zhì)量、術(shù)后蘇醒質(zhì)量，還能更好地維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，減輕對(duì)心功能的不良影響，但是本研究樣本量較少，需要進(jìn)一步深入探討。

參考文獻(xiàn)

李洪軍， 余云明， 陳韻雨， 等. 七氟醚靜吸復(fù)合麻醉對(duì)腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)、認(rèn)知功能及血清NGF和BDNF水平的影響[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志， 2020， 19（18）： 1980-1984.

唐偉， 楊蓉蓉. 臨床腹腔鏡手術(shù)中給予七氟醚低流量吸入麻醉的安全性及有效性研究[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用， 2024， 18（15）： 86-89.

鐘曉英， 董麗萍， 姚慶歡. 喉罩下七氟醚全憑吸入麻醉對(duì)先天性心臟病介入封堵術(shù)患兒術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性、心機(jī)氧化應(yīng)激損傷及相關(guān)并發(fā)癥的影響[J]. 中國(guó)婦幼保健， 2021， 36（1）： 223-226.

吳國(guó)順. N末端B型鈉尿肽原與美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)在心力衰竭診斷中的相關(guān)性對(duì)比分析[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南， 2014， 12（23）： 250-251.

趙以林， 羅愛(ài)林. 2018版美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)適度鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛指南解讀[J]. 臨床外科雜志， 2019， 27（1）： 24-28.

顏紅兵， 馬長(zhǎng)生， 霍勇. 臨床冠心病診斷與治療指南[M]. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2010： 8-26.

雷鳴， 張楊. 七氟烷與丙泊酚對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者認(rèn)知功能、呼吸循環(huán)以及應(yīng)激反應(yīng)的影響[J]. 中國(guó)合理用藥探索， 2024， 21（3）： 75-82.

趙冰曉， 李達(dá)， 何龍， 等. 七氟醚復(fù)合瑞芬太尼靜吸麻醉對(duì)急性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)患者麻醉效果、血流動(dòng)力學(xué)及炎性因子的影響[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展， 2022， 22（3）： 515-518， 523.

王夢(mèng). 丙泊酚 - 瑞芬太尼 - 七氟醚靜吸復(fù)合維持麻醉在顱腦腫瘤手術(shù)中的麻醉效果及對(duì)心功能、血清S100β蛋白濃度的影響[J]. 山西醫(yī)藥雜志， 2021， 50（20）： 2908-2911.

郭穎妮， 金敬軍. 七氟醚吸入復(fù)合麻醉對(duì)合并冠心病的老年腹腔鏡手術(shù)患者麻醉質(zhì)量、心功能和心血管事件的影響[J]. 中國(guó)藥物與臨床， 2024， 24（11）： 716-721.