【摘要】 目的 分析不同手術(shù)方式治療剖宮產(chǎn)Ⅱ型瘢痕妊娠對再次妊娠的影響。方法 選取2015年8月- 2022年3月收治的剖宮產(chǎn)Ⅱ型瘢痕妊娠（CSP）患者284例為研究對象；選擇其中行清宮術(shù)（彩超監(jiān)測下或聯(lián)合宮腔鏡）的147例患者為A組；選擇行子宮動脈介入栓塞后再行清宮術(shù)的73例患者為B組；選擇行腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠物清除+修補術(shù)的64例患者為C組。所有患者隨訪時間2年，比較三組患者的再次妊娠率、再次CSP、異位妊娠、早產(chǎn)流產(chǎn)、足月產(chǎn)等情況。結(jié)果 共有174例患者自然妊娠，自然妊娠率為61%，三組患者再次妊娠率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。三組患者術(shù)后異位妊娠、流產(chǎn)（自然流產(chǎn)和稽留流產(chǎn)）、足月產(chǎn)、再次CSP的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 三種手術(shù)方式治療Ⅱ型子宮瘢痕妊娠均有良好的自然妊娠率，腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠物清除+修補術(shù)治療Ⅱ型子宮瘢痕妊娠不能減少再次瘢痕妊娠的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 Ⅱ型瘢痕妊娠；子宮動脈介入栓塞；腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠物清除+修補術(shù)；再次妊娠

中圖分類號 R714.2 文獻標識碼 A 文章編號 1671-0223（2024）19--03

Impact of different surgical methods for treating type Ⅱ scar pregnancy on subsequent pregnancies Wu Boming， Lan Liubing. The First Clinical College of Guangdong Medical University， Meizhou 514000， China

【Abstract】 Objective To analyze the impact of different surgical methods for treating type Ⅱ scar pregnancy in cesarean section on subsequent pregnancies. Methods 284 patients with type Ⅱ scar pregnancy （CSP） who underwent cesarean section from August 2015 to March 2022 were selected as the study subjects; 147 patients who underwent curettage surgery （under ultrasound monitoring or combined with hysteroscopy） were selected as Group A; 73 patients who underwent uterine artery embolization followed by uterine curettage were selected as Group B; 64 patients who underwent laparoscopic uterine scar removal and repair surgery were selected as Group C. All patients were followed up for 2 years to compare the rates of re pregnancy， re CSP， ectopic pregnancy， premature miscarriage， and full-term delivery among the three groups of patients. Results A total of 174 patients had natural pregnancies， with a natural pregnancy rate of 61%. There was no statistically significant difference in the re pregnancy rate among the three groups of patients （P>0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of ectopic pregnancy， miscarriage （natural miscarriage and missed miscarriage）， full-term delivery， and recurrent CSP among the three groups of patients after surgery （P>0.05）. Conclusion All three surgical methods for treating type Ⅱ uterine scar pregnancy have good natural pregnancy rates. Laparoscopic removal and repair of uterine scar pregnancy materials cannot reduce the occurrence of recurrent scar pregnancy in type Ⅱ uterine scar pregnancy.

【Key words】 Type Ⅱ scar pregnancy; Uterine artery intervention embolization; Laparoscopic removal and repair of uterine scar pregnancy material; Pregnancy again

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy CSP）是指早孕期（＜12周）妊娠囊種植于剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處的妊娠，剖宮產(chǎn)瘢痕處的子宮肌層菲薄、瘢痕組織收縮力差，是一種特殊的異位妊娠，隨著剖宮產(chǎn)率的逐年增加，CSP發(fā)病呈上升趨勢[1]。根據(jù)CSP在子宮瘢痕處的生長方式及發(fā)展情況，參考《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識（2016）》分為3型：Ⅰ型，妊娠囊部分或大部分位于宮腔內(nèi)，妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度＞3mm；Ⅱ型，妊娠囊部分或大部分位于宮腔內(nèi)，妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3mm；Ⅲ型，妊娠囊向膀胱方向外凸，妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄，甚至缺失，厚度 ≤3mm[2]。CSP理想的治療方式是去除妊娠組織、降低大出血和子宮破裂的發(fā)生風險；保留子宮、維持生育能力[3]。Ⅱ型子宮瘢痕妊娠以手術(shù)治療為主，但在手術(shù)方式的選擇上暫時沒有統(tǒng)一標準，2020年美國母胎醫(yī)學會（SMFM）指南指出CSP治療方案選擇的首要原則是保護孕產(chǎn)婦的健康，次要原則是盡量保留生育功能。本研究通過對比觀察，探討不同手術(shù)方式治療Ⅱ型CSP后，對再次妊娠及妊娠結(jié)局的影響，以期為臨床工作提供參考?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年8月- 2022年3月收治的剖宮產(chǎn)Ⅱ型瘢痕妊娠（CSP）患者284例為研究對象。納入標準：①有完整的臨床資料及病理結(jié)果；②經(jīng)彩超或磁共振確診為Ⅱ型子宮瘢痕妊娠，既往無子宮瘢痕妊娠病史；③患者術(shù)后有再次妊娠計劃。排除標準：①患者無再次妊娠計劃；②臨床診斷為I型或者Ⅲ型子宮瘢痕妊娠；③患者合并有嚴重內(nèi)外科疾病及既往有輸卵管、卵巢手術(shù)史。根據(jù)治療方式分組，選擇其中行清宮術(shù)（彩超監(jiān)測下或聯(lián)合宮腔鏡）的147例患者為A組；選擇行子宮動脈介入栓塞后再行清宮術(shù)的73例患者為B組；選擇行腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠物清除+修補術(shù)的64例患者為C組。A組：年齡25～38歲，平均年齡31.57±2.17歲。B組：年齡26～40歲，平均年齡31.82±2.37歲。C組：年齡24～38歲，平均年齡31.62±2.27歲。三組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 A組 行清宮術(shù)（彩超監(jiān)測下或聯(lián)合宮腔鏡），患者建立靜脈通道，在彩超監(jiān)測或與宮腔鏡聯(lián)合完成清宮術(shù)。在引導下對宮腔和宮腔下段全面吸引，應用負壓吸引方法清除妊娠囊，對瘢痕組織以及妊娠組織進行重點刮取，直至提示無組織物殘留，注意術(shù)中操作輕柔。如果發(fā)生活動性出血，則予以靜滴縮宮素或子宮頸注射縮宮素，仍有出血則需置入球囊尿管止血。最后采用電話隨訪的方法對患者進行密切觀察2年，記錄再次妊娠是否成功、妊娠情況以及妊娠結(jié)局等。

1.2.2 B組 行子宮動脈介入栓塞后再行清宮術(shù)，先完成子宮動脈栓塞術(shù)，術(shù)后下肢制動12h，密切監(jiān)測患者病情，記錄皮溫及雙側(cè)足背動脈搏動情況。栓塞術(shù)后1～3d完成清宮術(shù)，在彩超引導下完成，操作步驟與A組清宮術(shù)一致。

1.2.3 C組 行腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠物清除+修補術(shù)，患者插管全麻后在腹腔鏡下用超聲刀打開子宮膀胱反折腹膜，分離膀胱與子宮間隙，下推膀胱，完整暴露子宮下段瘢痕，切除瘢痕組織及妊娠組織物，采用1-0可吸收縫合線分兩層縫合子宮下段，再縫合腹膜。將子宮瘢痕妊娠物及部分子宮疤痕組織置入標本袋后經(jīng)臍部切口取出并完成手術(shù)。后續(xù)電話隨訪患者內(nèi)容同A組。

Ａ、B兩組患者術(shù)后建議嚴格避孕半年并指導落實避孕措施，C組患者術(shù)后建議嚴格避孕1年。所有患者均隨訪2年。

1.3 觀察指標

再次妊娠、再次CSP、異位妊娠、流產(chǎn)（自然流產(chǎn)和稽留流產(chǎn)）、足月產(chǎn)。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料以“均值±標準差”來表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組間患者再次妊娠率比較

所有患者隨訪時間2年，共有174例患者自然妊娠，自然妊娠率為61%，三組患者再次妊娠率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.1 三組患者術(shù)后自然妊娠結(jié)局比較

三組患者術(shù)后異位妊娠、流產(chǎn)（自然流產(chǎn)和稽留流產(chǎn)）、足月產(chǎn)、再次CSP的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

3 討論

CSP臨床無特異性表現(xiàn)，大部分患者僅表現(xiàn)為停經(jīng)，多被誤診為宮頸妊娠、難免流產(chǎn)等[4]。目前臨床認為主要病因為剖宮產(chǎn)手術(shù)造成子宮內(nèi)膜基底層損傷，在宮腔中形成竇道或小裂隙，受精卵經(jīng)瘢痕處植入[5]。Ⅱ型CSP主要采用外科手術(shù)治療，但目前對其術(shù)式的選擇尚無統(tǒng)一的標準。三種不同的手術(shù)方式治療Ⅱ型子宮瘢痕妊娠，再次妊娠率高于60%，絕大部分均能獲得足月妊娠結(jié)局，且三組間無明顯差異[6-7]。本次研究結(jié)果顯示，B組為UAE治療后患者，其再次妊娠率及妊娠結(jié)局均與A組無明顯差異，具體影響機制尚需醫(yī)學界進一步深入研究。本研究中，再次CSP發(fā)生共有21例，各組間差異無統(tǒng)計學意義，腹腔鏡下比較容易辨認瘢痕組織薄弱缺陷部位，提高了修補操作的針對性，對患者子宮瘢痕妊娠病灶進行清除，能準確確定患者病灶，在直視下清除病灶后，對瘢痕進行修補縫合，但沒有減少二次瘢痕妊娠的發(fā)生[8]。在臨床醫(yī)學中，異位妊娠指的是受精卵在女性子宮體腔以外的部位著床，也可以稱之為宮外孕，發(fā)病率為2%～3%，以輸卵管妊娠最為常見，常見病因為輸卵管炎癥及輸卵管手術(shù)史[9-10]，本研究中共發(fā)生4例異位妊娠，發(fā)生率為1.4%，均為輸卵管妊娠，三組間差異無統(tǒng)計學意義。提示不同的三種手術(shù)方式治療Ⅱ型子宮瘢痕妊娠對發(fā)生異位妊娠無明顯影響。

綜上所述，子宮瘢痕妊娠再次妊娠的產(chǎn)婦在不斷增多，必須給予有效的治療，改善患者再次妊娠結(jié)局，Ⅱ型CSP患者手術(shù)治療后的再妊娠結(jié)局有足月妊娠、流產(chǎn)（自然流產(chǎn)和稽留流產(chǎn)）、再次CSP發(fā)生、異位妊娠等，治療后的自然妊娠率較滿意，且三種手術(shù)方式對自然妊娠率無顯著影響。CSP再次妊娠后發(fā)生CSP的風險增加，本研究中手術(shù)治療CSP中一并行瘢痕修復手術(shù)沒有減少再次CSP發(fā)生率。鑒于本研究中樣本量少，仍需進一步的大規(guī)模前瞻性研究、甚至長期隨訪的對照。

4 參考文獻

[1] 張園園，孫淑紅，于樂，等. 不同方式治療Ⅱ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠對卵巢功能指標及再次發(fā)生剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的影響研究[J]. 河北醫(yī)學，2022，28（9）：1442-1447.

[2] 洪菱，王建軍. Ⅱ型和Ⅲ型子宮瘢痕妊娠不同手術(shù)方式治療效果的臨床研究[J]. 醫(yī)學研究雜志，2019，48（2）：140-145，150.

[3] 劉寶，胡麗娜，池余剛，等. 不同子宮瘢痕妊娠分型方法對選擇手術(shù)方式的指導作用分析[J]. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2021，30（1）：33-36.

[4] 于秀娟. 瘢痕子宮再次妊娠二次剖宮產(chǎn)與非瘢痕子宮剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的手術(shù)效果比較[J]. 實用婦科內(nèi)分泌電子雜志，2022，9（21）：42-44.

[5] 李巖. 腹腔鏡和宮腔鏡治療子宮瘢痕妊娠的臨床效果及對生活質(zhì)量的影響[J]. 實用婦科內(nèi)分泌電子雜志，2022，9（16）：46-49.

[6] 朱萍，于顯博，李程程. 宮腹腔鏡下電吸人流術(shù)與子宮動脈栓塞術(shù)治療Ⅱ型瘢痕妊娠臨床療效對比研究[J]. 陜西醫(yī)學雜志，2023，52（8）：997-1000，1005.

[7] 劉琴，陳霖，孫靜.子宮動脈阻斷術(shù)聯(lián)合病灶清除治療Ⅰ、Ⅱ型瘢痕妊娠效果的影響因素分析[J].中國計劃生育學雜志，2022，30（4）：874-877，881.

[8] 李惠欣，劉夢雨，周璘，等.腹腔鏡下瘢痕妊娠物清除術(shù)聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)在Ⅲ型瘢痕妊娠治療中的應用[J].廣東醫(yī)學，2021，42（11）：1316-1319.

[9] 黃愷，胡旦紅，張玉芳，等.陰式瘢痕妊娠物清除術(shù)治療高危型瘢痕妊娠效果[J].中國計劃生育學雜志，2022，30（9）：1987-1991.

[10] 王芳，姚志兵，張慧，等.子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)與局部注射聚桂醇及甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù)治療Ⅰ～Ⅱ型瘢痕妊娠孕婦的效果比較[J].實用婦科內(nèi)分泌電子雜志，2021，8（23）：52-54.

[2024-03-28收稿]

作者單位：514000 廣東省梅州市，廣東醫(yī)科大學第一臨床學院（伍博明）；梅州市人民醫(yī)院（藍柳冰）

*通訊作者