【摘要】目的 探討雙能CT掃描測定肝臟各時相碘基值評估慢性乙型病毒性肝炎肝硬化患者的血流動力學(xué)和肝儲備功能的臨床應(yīng)用，分析其診斷價值。方法 回顧性分析2023年1月至12月期間在珠海市第五人民醫(yī)院就診的乙肝肝硬化患者和無肝硬化的肝指標(biāo)正常人群的臨床資料，分為肝硬化組（36例）和正常組（32例），根據(jù)Child-Turcotte-Pugh（CTP）分期法將肝硬化組患者分為A組（18例）、B組（10例）及C組（8例）。所有研究對象均行雙能CT肝臟常規(guī)平掃和增強掃描檢查，使用雙能CT圖像軟件合成處理碘基圖。比較正常組和肝硬化組研究對象動脈期和門靜脈期觸達點時間；比較正常組及A、B、C組研究對象動脈期碘濃度值（Ia）、靜脈期碘濃度值（Ip）、肝動脈碘分數(shù)（ATF）及門靜脈碘濃度（PVIC）。結(jié)果 在注射對比劑之后，正常組和肝硬化組研究對象動脈期和門靜脈期觸發(fā)點時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）；與正常組研究對象比，A、B、C組患者的Ia、AIF均依次升高，Ip、PVIC均依次降低；且B、C組患者的Ia均高于正常組和A組；B、C組患者的Ip均低于正常組，C組低于B組；A、B、C組患者的AIF均高于正常組，B、C組均高于A組，C組高于B組；A、B、C組患者PVIC均低于正常組，且B、C組均低于A組，C組低于B組（均P<0.05）。結(jié)論 乙型病毒性肝炎肝硬化患者肝臟血流動力學(xué)存在明顯改變，雙能CT能夠監(jiān)測肝動脈、肝靜脈時期碘濃度，可以反映肝硬化患者肝臟血流動力學(xué)改變和肝儲備功能變化。

【關(guān)鍵詞】乙型病毒性肝炎 ; 肝硬化 ; 雙能CT ; 血流動力學(xué) ; 肝儲備功能

【中圖分類號】R445.3 ; R575.2 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.18.0129.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.18.042

慢性乙型病毒性肝炎（簡稱乙肝）是由乙型肝炎病毒入侵機體后誘發(fā)的、以肝臟炎癥病變?yōu)橹饕卣鞯囊环N疾病，患者早期癥狀不典型，但若不予以及時有效的抗病毒治療，隨著病情進展，患者肝臟會出現(xiàn)肝細胞變性壞死，纖維組織增生，最終導(dǎo)致肝硬化。肝組織穿刺活檢是診斷肝硬化的金標(biāo)準(zhǔn)，但屬于有創(chuàng)檢查，對人體有一定的損傷，且不可重復(fù)檢查，不適合長期隨訪和治療效果評估[1]。因此需探尋更為簡單、有效的檢測方法。雙能CT通過收集基于高能級和低能級的不同光子光譜的兩次吸收所測量的組織特征信息來識別物質(zhì)組成，基于這種不同能級下的組織衰減系數(shù)，其可以實現(xiàn)物質(zhì)定量分析，具有潛在的臨床應(yīng)用前景[2]。雙能CT通過量化碘含量有助于識別炎癥情況下的內(nèi)臟病變情況，對不同時期肝實質(zhì)的碘含量進行量化評定，可以反映肝臟的攝碘能力，從而間接評估肝功能和評價肝臟血流動力學(xué)，動態(tài)監(jiān)測肝硬化病理進程[3]。國內(nèi)關(guān)于雙能CT的應(yīng)用依舊處于研究階段，雙能CT在乙型肝炎肝硬化方面的臨床應(yīng)用報道較少?；诖?，本研究通過雙能CT掃描測定肝臟各時相碘基值，以此探討肝硬化不同時期血流動力學(xué)和肝儲備功能的變化，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2023年1月至12月期間在珠海市第五人民醫(yī)院就診的乙肝肝硬化患者和無肝硬化的肝指標(biāo)正常人群的臨床資料，分為肝硬化組（36例）和正常組（32例）。正常組中男性18例，女性14例；年齡25～65歲，平均（48.54±11.32）歲。肝硬化組患者中男性20例，女性16例；年齡25～70歲，平均（51.37±13.44）歲。兩組研究對象一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。肝硬化患者納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《肝硬化診治指南》 [4]中肝硬化的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵慢性乙型肝炎病毒感染6個月以上；⑶圖像噪聲較少，圖像質(zhì)量較好，無其他偽影。對照組納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴肝臟結(jié)構(gòu)及功能正常，無慢性肝病史；⑵無肝炎病毒感染史；⑶圖像噪聲較少，圖像質(zhì)量較好，無其他偽影。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴存在肝腫瘤或其他肝臟占位性病變；⑵有門靜脈血栓或者癌栓；⑶脾臟切除或存在占位性病變；⑷無法耐受造影劑。本研究經(jīng)珠海市第五人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 ⑴在進行CT掃描前根據(jù)Child-Turcotte-Pugh（CTP）分期法[5]評估肝硬化患者的病情情況，將其肝功能分為3個等級：A期（5～6分）為肝功能良好，預(yù)后較好；B期（7～9分）為肝功能部分損害，預(yù)后較好；C期（10～15分）為肝功能極差，預(yù)后較差。其中A期患者納入A組，共18例；B期患者納入B組，共10例；C期患者納入C組，共8例。⑵使用X射線計算機體層攝影設(shè)備[佳能醫(yī)療系統(tǒng)（中國）有限公司，型號：Aquilion PRIME TSX-303A]對所有研究對象進行檢查。患者禁食8 h，排空大小便，隨后對患者進行常規(guī)平掃和增強掃描（動脈期、門靜脈期、延遲期）。掃描范圍為隔頂至臍部上方。行增強掃描時，經(jīng)肘前靜脈對患者注射碘佛醇注射液[江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20067896，規(guī)格：50 mL∶16 g（I）]，注射速率：3.5 mL/s、劑量：1.2 mL/kg體質(zhì)量。增強掃描參數(shù)：A球管電壓為100 kVp，電流為240 mAs；B球管電壓為140 kVp，電流為200 mAs，調(diào)節(jié)動態(tài)曝光劑量CARE Dose 4D，轉(zhuǎn)速0.5 s/圈，螺距0.6∶1，準(zhǔn)直器寬度32 mm×0.6 mm。注射對比劑后，達到第1個監(jiān)測觸發(fā)點為腹腔干層面的腹主動脈，約20 s，CT閾值為160 Hu，延遲10 s左右，行肝動脈期掃描，再過40 s行肝門靜脈期掃描，延遲期采集時間為注射對比劑后5 min。掃描完成后，對肝動脈期、肝靜脈期、延遲期的掃描數(shù)據(jù)分別重新建立單能圖像，加權(quán)處理過后合成圖像。⑶圖像處理與分析：在Syngo MMWP圖像軟件上對圖像數(shù)據(jù)進行處理，通過雙能“Liver VNC”程序合成圖像，分別在5個肝葉各取1個特定大小的感興趣區(qū)域（ROI），并記錄各個ROI范圍的碘濃度值，最后測定出肝臟碘濃度平均值為全肝平均碘濃度。主要記錄肝臟各個時期的動脈期碘濃度值（Ia）和靜脈期碘濃度值（Ip）、并根據(jù)以上結(jié)果計算出肝動脈碘分數(shù)（AIF）和門靜脈血流碘含量（PVIC），AIF=Ia/Ip，PVIC=Ip－Ia。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較正常組研究對象和肝硬化組患者動脈期和門靜脈期觸發(fā)點時間，從注射造影劑之后開始計算；⑵比較正常組和不同肝硬化CTP分期患者的雙能CT碘參數(shù)，包括Ia、Ip、AIF、PVIC。⑶分析典型肝硬化患者的影像學(xué)圖片。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料首先采用S-W法檢驗符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，多組之間兩兩比較采用LSD-t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者動脈期和門靜脈期觸發(fā)點時間比較 在注射對比劑之后，兩組研究對象動脈期和門靜脈期觸發(fā)點時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），見表1。

2.2 比較正常組和不同肝硬化分級患者的雙能CT碘參數(shù)比較 與正常組研究對象比，A、B、C組患者的Ia、AIF均依次升高，Ip、PVIC均依次降低；且B、C組患者的Ia均高于正常組和A組；B、C組患者的Ip均低于正常組，C組低于B組；A、B、C組患者的AIF均高于正常組，B、C組均高于A組，C組高于B組；A、B、C組患者PVIC均低于正常組，且B、C組均低于A組，C組低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 典型病例分析 某患者：男性，43歲，乙肝病程1年，因腹脹、黑便半個月入院，臨床診斷為Child-Pugh B期肝硬化。行雙能CT檢查，各期都可見肝右葉邊緣銳利，為肝硬化中晚期表現(xiàn)。肝動脈期肝臟區(qū)域密度較正常患者均勻降低，呈血供減少表現(xiàn)，見圖1-A；門靜脈期門靜脈主干擴張（>1.3 cm），可見肝門附近血管周圍“軌道樣”低密度帶，提示淋巴淤滯，局部血管可見異常灌注強化，提示肝臟局部血流重新分配，見圖1-B。

3 討論

肝硬化是常見的慢性肝病，病毒感染如乙型肝炎病毒感染是常見的病因，早期患者肝臟代償功能基本正常，沒有典型癥狀，隨著病情進展，患者會出現(xiàn)肝損害和門靜脈高壓，甚至可引起癌變，因此早期診斷有利于及時治療和改善預(yù)后。肝硬化發(fā)生時會有門靜脈高壓和門靜脈回流障礙等病理現(xiàn)象產(chǎn)生，因此通過監(jiān)測肝動脈和門靜脈的血流動力學(xué)，可以發(fā)現(xiàn)肝臟的儲備功能的變化，從而指導(dǎo)治療[6]。彩色多普勒超聲能直接測量肝內(nèi)較大血管的血流速率，但不能直接測量肝實質(zhì)血流灌注量；而傳統(tǒng)肝臟CT灌注掃描患者需接受較大的輻射劑量，且所用算法繁瑣，血流灌注參數(shù)的可重復(fù)性差，因此需探尋更簡單有效的方法[7]。

雙能CT輻射劑量低、掃描迅速，所用對比劑的主要成分為碘，該方法綜合應(yīng)用兩套探測器系統(tǒng)和兩套X射線球管系統(tǒng)，能瞬時高低能量切換掃描獲得高低兩組掃描數(shù)據(jù)。在掃描時，造影劑內(nèi)的碘和人體組織內(nèi)的水在不同能量X線下的衰減系數(shù)差異較大，可實現(xiàn)碘、水兩種物質(zhì)分離，掃描合成后得到的碘基圖可以精確地測量出不同時期肝臟部位的碘含量，通過檢測肝臟的攝碘能力間接反映肝臟血流動力學(xué)變化，從而評估肝儲備功能[8]。本研究中，肝硬化組患者在注射對比劑之后的動脈期和門靜脈期觸發(fā)點時間均短于正常組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，這表明正常人群與肝硬化患者掃描觸發(fā)點檢測時間點比較基本一致。

肝臟具有雙重供血系統(tǒng)，包括肝靜脈和門靜脈。肝臟肝動脈期先由肝動脈供血，故測量的肝動脈期Ia主要反映肝動脈血流量。肝臟門靜脈期則由門靜脈供血為主，肝動脈仍有供血，因此測定的門靜脈期Ip由肝動脈和門靜脈血流碘含量決定。AIF為肝動脈期碘濃度與門靜脈期碘濃度比值，反映的是肝動脈血供在全肝血供中的占比。PVIC是門靜脈期碘濃度減去肝動脈期碘濃度所得的值，可反映門靜脈血供情況。當(dāng)肝硬化時，門靜脈血管結(jié)構(gòu)受到破壞，發(fā)生扭曲和減少，門靜脈回流障礙，產(chǎn)生門靜脈高壓，導(dǎo)致門靜脈血流灌注有所降低，而由于肝臟具有雙重血供系統(tǒng)，肝動脈血流灌注會代償性增加，即肝動脈的緩沖效應(yīng)，因此反映門靜脈血流的PVIC值會降低，肝動脈血流的Ia值會增加[9]。Ip是由肝動脈和門靜脈血流共同決定的，因此，當(dāng)肝動脈代償性血流增加尚且能夠緩沖門靜脈血流降低時，Ip值變化不大，隨著病情進展，肝動脈代償性血流增加無法彌補門靜脈血流降低量時，則Ip值有所降低，門靜脈血流逐漸降低，肝動脈血流逐漸增加，反映肝動脈血供占比的AIF值也逐漸升高[10]。本研究中，與正常組比，A、B、C組患者的Ia、AIF均依次升高，Ip、PVIC均依次降低；且B、C組患者的Ia均高于正常組和A組；B、C組患者的Ip均低于正常組，C組低于B組；A、B、C組患者的AIF均高于正常組，B、C組均高于A組，C組高于B組；A、B、C組患者PVIC均低于正常組，且B、C組均低于A組，C組低于B組，這表明肝硬化患者肝臟血流動力學(xué)存在明顯改變，且隨著CTP分期的增加，患者的Ia、AIF越高，Ip、PVIC越低。

綜上，肝硬化患者肝臟血流動力學(xué)存在明顯改變，雙能CT能夠監(jiān)測肝動脈、肝靜脈時期碘濃度，以反映肝硬化患者肝臟血流動力學(xué)改變和肝儲備功能變化，指導(dǎo)臨床診斷和治療，值得臨床推廣應(yīng)用。

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作者簡介：蘭瑩，大學(xué)本科，醫(yī)師，研究方向：放射影像診斷乙型肝炎肝硬化。