【關鍵詞】重癥腦梗死；應激性潰瘍出血；早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持；老年；預后

腦梗死是因腦組織缺血、缺氧導致的局部腦組織壞死性腦血管病，老年重癥腦梗死患者因全身機體功能減退，且多合并腦水腫、顱腦損傷等嚴重并發(fā)癥，致殘率和致死率較高[1]。重癥腦梗死的嚴重病理狀態(tài)涉及大腦動脈的急性閉塞，導致相應供血區(qū)域發(fā)生廣泛的腦組織缺血、缺氧性壞死。應激性潰瘍是重癥腦梗死的并發(fā)癥，以黑便出血為主要臨床表現(xiàn)，不僅會增加病死率，還會影響患者遠期預后[2]。因此，防控應激性潰瘍出血對改善老年重癥腦梗死患者的療效和預后具有重要意義。早期營養(yǎng)支持有利于改善患者的營養(yǎng)狀況，提高患者的免疫功能，不僅可促進患者康復，還有利于降低并發(fā)癥發(fā)生率，但對于老年重癥腦梗死患者應當選擇何種營養(yǎng)支持方式尚無定論[3]。基于此，本研究分析不同營養(yǎng)支持預防老年重癥腦梗死患者應激性潰瘍出血的價值，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2020年5月至2023年5月慶陽市人民醫(yī)院收治的80例老年重癥腦梗死患者進行回顧性分析，根據(jù)治療方法不同分為對照組和觀察組，各40例。對照組患者中男性21例，女性19例；年齡64～78歲，平均年齡（69.37±3.35）歲；BMI18～25kg/m2，平均BMI（20.79±2.01）kg/m2；急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHEⅡ）評分[4]10～23分，平均APACHEⅡ評分（17.11±3.46）分；格拉斯哥昏迷評分（GCS）[5]評分7～12分，平均GCS評分（10.12±1.68）分；合并癥：高血壓25例，糖尿病24例，心房顫動20例。觀察組患者中男性23例，女性17例；年齡62～77歲，平均年齡（68.95±3.02）歲；BMI18～26kg/m2，平均BMI（20.06±1.79）kg/m2；APACHEⅡ評分11～22分，平均APACHEⅡ評分（16.54±3.17）分；GCS評分8～12分，平均GCS評分（10.69±1.23）分；合并癥：高血壓26例，糖尿病23例，心房顫動19例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)慶陽市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：⑴符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]中重癥腦梗死的診斷標準，并經(jīng)MRI證實為新發(fā)梗死；⑵GCS評分≤12分。排除標準：⑴合并代謝綜合征、免疫缺陷者；⑵合并肝、腎功能嚴重障礙者；⑶合并惡性腫瘤者；⑷合并嚴重潰瘍性結(jié)腸炎或有腸穿孔史者。

1.2治療方法兩組患者均給予常規(guī)對癥處理，患者雙下肢抬高10°～15°，絕對臥床，及時吸痰，保持呼吸道暢通，防止胃液逆流，做好皮膚和口腔管理。嚴密監(jiān)測患者意識、心率、瞳孔和血壓等體征，及時采取對癥處理措施，防止面色蒼白、躁動和冷汗等病情進展表現(xiàn)，監(jiān)測胃液pH值。取40mg注射用奧美拉唑鈉（湖南科倫制藥有限公司，國藥準字H20056142，規(guī)格：40mg/瓶）與100mL生理鹽水混勻后靜脈滴注，30min內(nèi)滴完，1次/d，胃管注入硫糖鋁混懸凝膠（昆明積大制藥股份有限公司，國藥準字H20080322，規(guī)格：5mL∶1g），2g/次、3次/d，使胃液pH值>4.0?？刂蒲恰⒀獕核?，空腹血糖（FBG）為8～11.1mmol/L時，泵入胰島素注射液（江蘇萬邦生化醫(yī)藥集團有限責任公司，國藥準字H10890001，規(guī)格：10mL∶400U），0.05U/（kg·h）；當FBG>11.1mmol/L時，胰島素泵入劑量增加至0.05～0.1U/（kg·h）。血糖控制目標：4.6mmol/L20mmHg則立即采用甘露醇注射液（華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H11020861，規(guī)格：50g∶250mL）脫水，以1.5g/kg劑量用藥。對照組患者在常規(guī)治療的基礎上給予腸外營養(yǎng)支持，經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈置管輸注250mL葡萄糖、250mL氯化鈉、1.0g/kg復方氨基酸注射液（18AA）（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20054765，規(guī)格：500mL∶25g）、2mL復方維生素注射液（4）（湖北津藥藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20063339，規(guī)格：2mL/瓶）、0.5g/kg中/長鏈脂肪乳注射液（C8～24）（四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20123289，規(guī)格：500mL∶25g）等，持續(xù)5～7d，待患者胃腸蠕動恢復，送檢胃液隱血、便隱血，確認無消化道出血后，再逐漸過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)支持，每天所需能量按126kJ/kg計算。觀察組患者在此基礎上給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，營養(yǎng)液為腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPF）[紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，國藥準字H20030012，規(guī)格：0.75kcal/mL]，經(jīng)鼻胃管持續(xù)泵入營養(yǎng)液。第1天以45～70mL/h的速率泵入營養(yǎng)液500mL；經(jīng)觀察如無異常，第2天開始以100～125mL/h的速度泵入營養(yǎng)液1500～2000mL，每天所需能量計算方式與對照組一致，兩組患者均治療14d。

1.3觀察指標⑴比較兩組患者臨床療效。在治療2周后評估療效[7]，臨床治愈：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分[8]降低≥90%，無殘障；顯效：46%≤NIHSS評分降低<90%；有效：18%≤NIHSS評分降低<46%；無效：NIHSS評分降低<18%?？傆行?臨床治愈率+顯效率+有效率。⑵比較兩組患者應激性潰瘍出血發(fā)生情況。采用Rockall危險性積分[9]評定應激性潰瘍出血的嚴重程度，0～2分為低危，3～4分為中危，5分及以上為高危。⑶比較兩組患者胃液pH值。通過鼻腔向患者食管內(nèi)置入細導管，導管底端是一個用于檢測食管內(nèi)實時pH值的探針，導管另一側(cè)是pH值動態(tài)監(jiān)測儀（合肥凱利光電科技有限公司，皖械注準20192070190，型號：PDY-L），檢測患者入院時及治療1、2、3d胃液pH值。⑷比較兩組患者預后情況。隨訪6個月，采用格拉斯哥預后評分量表（GOS）[10]評估患者預后情況，包括恢復良好（身體功能恢復良好，基本生活自理）、重度殘障（可獨立完成刷牙、洗臉等動作）、嚴重殘障（生活無法自理，完全依賴于他人照料）、植物生存（有眼部、睡眠周期活動）和死亡。

1.4統(tǒng)計學分析采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以（x）表示，多時間點結(jié)果比較采用重復測量方差分析，其兩兩比較行LSD-t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，兩兩比較行χ2或連續(xù)性校正χ2檢驗，等級資料比較行秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療效果比較兩組患者整體療效和總有效率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），見表1。

2.2兩組患者應激性潰瘍出血情況比較觀察組患者應激性潰瘍出血占比低于對照組，出血嚴重程度輕于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表2。

2.3兩組患者胃液pH值水平比較兩組患者胃液pH值具有時間、組間、交互效應差異；治療1、2、3d，兩組患者胃液pH值水平呈升高趨勢，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表3。

2.4兩組患者預后情況比較觀察組患者整體預后情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

3討論

重癥腦梗死導致應激性潰瘍的機制較多，主要涉及胃腸黏膜損傷和胃酸分泌增多。腦梗死發(fā)生后，下丘腦前區(qū)內(nèi)側(cè)副交感神經(jīng)皮質(zhì)下中樞、腦干皮質(zhì)束及延髓迷走神經(jīng)背核間的纖維聯(lián)系被破壞，O4UEXHh4qcbgkabr4iQNxQ==導致迷走神經(jīng)過度興奮，進而通過神經(jīng)調(diào)節(jié)作用收縮胃腸道血管，使胃腸道黏膜處于缺血低灌注狀態(tài)[11]。因此，及早干預并降低應激性潰瘍出血風險對改善患者預后極為重要。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者整體療效和總有效率比較，差異均無統(tǒng)計學意義，但觀察組患者出血發(fā)生率、出血嚴重程度均低于對照組，提示早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持有利于降低應激性潰瘍出血風險、降低出血嚴重程度。腦梗死使兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等細胞因子分泌異常，誘發(fā)應激性高血糖，使乳酸分泌增加，進一步加重胃黏膜損傷，增加出血風險[12]。給予患者合理的早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持有利于促進胃腸激素分泌，刺激黏膜細胞的更新和胃腸黏膜生長，保護腸道正常結(jié)構和維持腸道生態(tài)平衡，另外，腸內(nèi)營養(yǎng)支持具有中和胃酸的作用，能夠維持胃內(nèi)正常pH值，保護胃黏膜，降低應激性潰瘍出血的風險，如果采用完全腸外營養(yǎng)或延遲腸內(nèi)營養(yǎng)可能引起腸道菌群失調(diào)、腸道菌群移位、腸黏膜萎縮等，導致全身炎癥反應，應激性潰瘍出血風險較高[13]。

本研究結(jié)果顯示，治療1、2、3d，兩組胃液pH值水平呈升高趨勢，且觀察組均高于對照組，提示觀察組方案更有效改善胃液pH值。胃液pH值與應激性潰瘍出血密切相關，pH值維持在4～6能顯著降低潰瘍出血風險，腸內(nèi)營養(yǎng)支持有利于改善胃腸道血流，增加黏膜血供，促進胃黏膜表面碳酸氫鹽-黏液保護層的形成，減少黏膜損傷，改善pH值[14]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者整體預后情況優(yōu)于對照組，提示腸內(nèi)營養(yǎng)可改善患者預后。主要原因在于通過早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持進行干預，降低了應激性潰瘍出血發(fā)生風險，促進機體功能康復，有利于抑制嚴重應激條件下的組織分解代謝水平，對臟器結(jié)構和機體免疫功能具有保護作用，促進患者恢復，進而改善患者預后。

綜上所述，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持有利于降低老年重癥腦梗死患者應激性潰瘍出血風險，減輕出血程度，具有較高應用價值。