[摘要]目的：探討青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎（Adolescent idiopathic scoliosis，AIS）患者肩部失平衡的美學(xué)評(píng)估特征，并分析其評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。方法：納入2020年2月-2023年4月筆者醫(yī)院收治的48例AIS患者作為研究對(duì)象，并收集所有患者的術(shù)前背部照片，同期選取50名觀察者對(duì)這些背部照片的肩部失平衡情況作出接受或者不接受評(píng)價(jià)；一名獨(dú)立研究員將AIS患者背部照片劃分為頸部、肩部以及腋窩3個(gè)區(qū)域，并測(cè)量出9個(gè)可能影響軀干肩部失平衡的美學(xué)變量；繪制ROC曲線分析上述數(shù)據(jù)的顯著性。結(jié)果：50名觀察者對(duì)48張背部照片的評(píng)價(jià)中，一致性≥80%的有31例（64.58%），其中19例（61.29%）評(píng)價(jià)為肩部失平衡，12例（38.71%）評(píng)價(jià)為肩部平衡。19例肩部失平衡組患者的ROC曲線分析顯示：頸底角、斜方肌角度差、肩水平角、腋窩皺襞角、肩胛角及手臂寬度比值均P＜0.05，截?cái)嘀捣謩e為7.35°、8.43°、4.68°、7.63°、7.01°及0.43。12例肩部平衡組患者ROC曲線分析顯示：腋窩皺襞角、肩胛角及手臂寬度比值均P＜0.05，截?cái)嘀捣謩e為3.98°、3.81°及0.39。結(jié)論：AIS患者背側(cè)照片的頸部、肩部及腋窩3個(gè)區(qū)域中頸底角、斜方肌角度差、肩水平角、腋窩皺襞角、肩胛角及手臂寬度比值6個(gè)變量可作為評(píng)估AIS患者肩部失平衡的美學(xué)特征變量，腋窩皺襞角、肩胛角及手臂寬度比值3個(gè)變量可作為評(píng)估AIS患者肩部平衡的美學(xué)特征變量，并且每個(gè)區(qū)域都有一個(gè)特定的截?cái)嘀祦斫缦廾缹W(xué)上的接受與不接受。

[關(guān)鍵詞]青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎；肩部失平衡；美學(xué)評(píng)估特征；評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2024）10-0097-04

Analysis of Aesthetic Evaluation Characteristics and Evaluation Criteria of Shoulder Imbalance in Adolescent Idiopathic Scoliosis Patients

TANG Ye， JIANG Lin， JIANG Chengming， WANG Weida， ZHOU Qian

（ Department of Spine Surgery， Changsha First Hospital， Changsha 410005， Hunan， China ）

Abstract： Objective To explore the aesthetic evaluation characteristics of shoulder imbalance in patients with adolescent idiopathic scoNxR04BaNTEwa9Jy1Ja2dXC4jIVkagbHzZgGg0GuM0G8=liosis （AIS） and analyze evaluation criteria. Methods 48 adolescent idiopathic scoliosis patients admitted to the author's hospital from February 2020 to April 2023 were included as the study subjects， and preoperative back photos of all patients were collected. At the same time， 50 observers were selected to evaluate the shoulder imbalance in these back photos， whether they accepted or not. An independent researcher divided the back photos of AIS patients into three regions： neck， shoulder and axillas， and measured 9 aesthetic variables that may affect the imbalance of the trunk and shoulder. Draw ROC curves to analyze the significance of the above data. Results Among the 48 back photos evaluated by 50 observers， 31 cases （64.58%） had a consistency of ≥80%， of which 19 cases （61.29%） were evaluated as shoulder imbalance and 12 cases （38.71%） were evaluated as no shoulder imbalance. The ROC curve analysis of 19 patients with shoulder imbalance group showed that the ratios of neck bottom angle， trapezius angle difference， shoulder horizontal angle， axillary fold angle， scapular angle and arm width were all P＜0.05， and their truncation values were 7.35°， 8.43°， 4.68°， 7.63°， 7.01° and 0.43 respectively. ROC curve analysis of 12 patients with shoulder balance group showed that the ratio of axillary plica angle， scapular angle and arm width was all P＜0.05， and their truncation values were 3.98°， 3.81°and 0.39 respectively. Conclusion Among the three areas in the patient's dorsal photos of the neck， shoulder， and armpit： the angle difference between the base of the neck， trapezius muscle， shoulder horizontal angle， axillary fold angle， scapular angle， and arm width ratio， six variables can be used as aesthetic characteristic variables to evaluate shoulder imbalance in AIS patients. The three variables of axillary fold angle， scapular angle， and arm width ratio can be used as aesthetic characteristic variables to evaluate shoulder balance in AIS patients. And each region has a specific cutoff value to define aesthetic acceptance and non acceptance.

Key words： adolescent idiopathic scoliosis; shoulder imbalance; aesthetic evaluation characteristics; evaluation criterion

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎（AIS）是一種可累及多個(gè)脊柱節(jié)段的三維平面畸形，目前其發(fā)病原因尚不明確，可能與激素水平、遺傳以及脊柱生物力學(xué)等相關(guān)[1-2]。數(shù)據(jù)顯示，全球AIS的發(fā)病率達(dá)到0.47%～5.20%[3]。AIS患者可表現(xiàn)為剃刀背、腰三角不對(duì)稱、雙肩不等高以及骨盆傾斜等畸形，對(duì)患者的身心造成極大的損害[4]。其中，肩部失平衡在AIS中受到研究人員和脊柱外科醫(yī)師的廣泛關(guān)注。目前，已有大量研究得出一系列測(cè)量肩部失平衡的放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，且都聲稱為最優(yōu)標(biāo)準(zhǔn)[5-6]。其中，Akel I等[7]指出鎖骨角度和喙突高度差在評(píng)估肩部失平衡中意義顯著。這看似比較矛盾，因?yàn)榕R床上醫(yī)師在進(jìn)行肩部失平衡的AIS手術(shù)治療時(shí)，觀看的是患者上半身的臨床變形而非X光片。相關(guān)研究報(bào)道顯示[8-9]，肩部失平衡的影像學(xué)、臨床與患者滿意度均存在密切聯(lián)系。同時(shí)，也有研究指出[10]，X線參數(shù)可以體現(xiàn)AIS患者軀干中與肩水平相關(guān)的三維變形，但是大多數(shù)患者軀干上的美學(xué)特征在X線中容易被遺漏。近年來，臨床照片研究員通過獲取AIS患者不同平面的照片并記錄其軀干的美學(xué)變形情況，但目前尚無明確的指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)?；诖?，筆者將48例AIS患者作為研究對(duì)象，并同期選取50名觀察員，以期尋找肩部失平衡的美學(xué)評(píng)估特征，并分析評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，為評(píng)估肩部失平衡提供依據(jù)和參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料：經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批后，納入2020年2月-2023年4月收治入筆者醫(yī)院的48例AIS患者作為研究對(duì)象，其中男25例，女23例，年齡12～18歲，平均年齡（15.12±2.35）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷為AIS[11]；接受手術(shù)治療；對(duì)本研究知情并同意參與；術(shù)前接受攝影師拍攝背部照片。排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿意配合者。

1.2 方法

1.2.1 患者背部圖片收集：術(shù)前，囑患者以放松的姿勢(shì)面對(duì)白墻站立，手臂自然垂放于身體兩側(cè)，暴露背部、頸部、肩部、腰部及手臂；將攝像機(jī)定位距離患者背部1 m處，并將其調(diào)節(jié)至患者肩部水平的高度，并在“自動(dòng)”模式下拍攝照片。

1.2.2 外觀效果評(píng)價(jià)：同期選取50名觀察員組成評(píng)估小組，其中男23名，女27名，包含8名脊柱外科醫(yī)師，10名非外科專業(yè)的臨床醫(yī)師，12名脊柱側(cè)彎患者的家長以及20名隨機(jī)到訪筆者醫(yī)院的公眾人員。所有觀察員并不統(tǒng)一時(shí)間進(jìn)行評(píng)估，在對(duì)48例患者的臨床照片進(jìn)行評(píng)估時(shí)，照片觀察的順序均相同，且照片隱藏了下軀干、骨盆部分，防止軀干與骨盆不對(duì)稱等情況影響評(píng)估結(jié)果。評(píng)估后，觀察員需給出“肩部美學(xué)可接受或不可接受”的評(píng)價(jià)。最后，研究人員將所有觀察員的評(píng)價(jià)制成表格，將50名觀察員評(píng)價(jià)肩部美學(xué)可接受或不接受的一致性達(dá)到80%及以上設(shè)為研究的分界點(diǎn)，肩部美學(xué)可接受或不接受低于80%的標(biāo)記為不確定。

1.2.3 美學(xué)評(píng)估特征設(shè)立：由1名對(duì)前期調(diào)查結(jié)果不知情的獨(dú)立研究人員，分析48例患者的背部圖片，并確認(rèn)3個(gè)區(qū)域（頸部、肩部以及腋窩）下9個(gè)可能影響軀干肩部失平衡的美學(xué)變量[12-13]。⑴頸部包含頸角、頸底角、頸部居中和斜方肌角差4個(gè)變量，具體如下。①頸角：為頸部垂直軸與長軸之間的角度；②頸底角：為水平面與頸底軸線之間的角度；③頸部居中：為兩側(cè)肩部外端至頸部中心距離的比值；④斜方肌角差：斜方肌鞋面拐點(diǎn)處與頸部側(cè)面形成的角度為斜方肌角，分別測(cè)量兩側(cè)的斜方肌角，將兩側(cè)的差值作為斜方肌角差。⑵肩部包含肩水平角、腋窩皺襞角和肩胛角3個(gè)變量，具體如下。①肩水平角：將兩側(cè)肩峰突起的頂端連接起來，測(cè)量其與水平面的角度；②腋窩皺襞角：連接腋窩皺襞，測(cè)量其與水平面的角度；③肩胛角：為肩胛骨下級(jí)連線與水平線之間的角度。⑶腋窩區(qū)域包含手臂下垂角度差和手臂寬度比值2個(gè)變量，具體如下。①手臂下垂角度差：將測(cè)量手臂長軸與垂直線的角度，并計(jì)算兩側(cè)間的差值；②手臂寬度比值：于腋窩皺襞處水平測(cè)量兩側(cè)的手臂寬度，并計(jì)算兩側(cè)比值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：運(yùn)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，其中計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以“xˉ±s”表示，采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的用中位數(shù)（四分位）表示，采用U檢驗(yàn)；繪制ROC曲線分析變量的預(yù)測(cè)價(jià)值，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05雙側(cè)。

2 結(jié)果

2.1 外觀效果評(píng)價(jià)情況：50名觀察者對(duì)48張患者背部照片的評(píng)價(jià)中，一致性≥80%的有31例（64.58%），一致性＜80%的有17例（35.42%）；在一致性≥80%的有31例中，評(píng)價(jià)為肩部失平衡的有19例（61.29%），評(píng)價(jià)為沒有肩部失平衡的有12例（38.71%）。48例患者的9個(gè)變量測(cè)量結(jié)果見表1。

2.2 19例肩部失平衡患者的ROC曲線分析：結(jié)果顯示，頸底角、斜方肌角度差、肩水平角、腋窩皺襞角、肩胛角及手臂寬度比值均P＜0.05。其中，頸底角的截?cái)嘀禐?.35°時(shí)，敏感性為100.00%、特異性為80.00%；斜方肌角度差的截?cái)嘀禐?.43°時(shí)，敏感性為77.80%、特異性為30.00%；肩水平角的截?cái)嘀禐?.68°時(shí)，敏感性為88.90%、特異性為80.00%；腋窩皺襞角的截?cái)嘀禐?.63°時(shí)，敏感性為77.80%、特異性為100.00%；肩胛角的截?cái)嘀禐?.01°時(shí)，敏感性為100.00%、特異性為70.00%；手臂寬度比值的截?cái)嘀禐?.43時(shí)，敏感性為88.90%、特異性為80.00%。見表2。

2.3 12例肩部平衡患者的ROC曲線分析：結(jié)果顯示，腋窩皺襞角、肩胛角及手臂寬度比值均P＜0.05。其中，腋窩皺襞角的截?cái)嘀禐?.98°時(shí)，敏感性為100.00%、特異性為83.30%；肩胛角的截?cái)嘀禐?.81°時(shí)，敏感性為100.00%、特異性為83.30%；手臂寬度比值的截?cái)嘀禐?.39時(shí)，敏感性為100.00%、特異性為83.30%。見表3。

3 討論

AIS是一種好發(fā)于10～18歲且原因尚不明確的脊柱畸形，數(shù)據(jù)顯示，其國內(nèi)發(fā)病率為0.11%～2.5%[14-15]。疾病引起的肩失衡、冠狀位軀干失衡以及剃刀背等外觀異常是患者就診的主要原因，同時(shí)也是影響患者治療滿意度的重要指標(biāo)之一[16]。因此，針對(duì)AIS患者肩部平衡的研究意義重大。Akel I等[7]在一項(xiàng)正常青少年肩部平衡的評(píng)估及其與放射學(xué)參數(shù)相關(guān)性的研究中指出，在105名正常人群樣本中，數(shù)碼照片結(jié)果顯示肩部水平者占18.7%，經(jīng)放射學(xué)檢測(cè)結(jié)果顯示肩部水平者占9.9%～31.9%。顯然，對(duì)AIS患者肩部失平衡的美學(xué)指標(biāo)進(jìn)行精準(zhǔn)量化具有一定挑戰(zhàn)性。本研究納入48例AIS患者并于術(shù)前獲取其背部照片，另選取同期50名觀察者對(duì)照片進(jìn)行肩部失平衡的美學(xué)評(píng)價(jià)，同時(shí)1名對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果不知情的獨(dú)立研究員設(shè)定9個(gè)變量并進(jìn)行仔細(xì)測(cè)量，隨后評(píng)估9個(gè)變量可否作為肩部美學(xué)評(píng)價(jià)的指標(biāo)并分析其評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以期為提供患者術(shù)后滿意度提高理論依據(jù)和參考。

本試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，頸底角、斜方肌角度差、肩水平角、腋窩皺襞角、肩胛角及手臂寬度比值6個(gè)變量與數(shù)碼照片上的肩部失平衡相關(guān)，上述變量的截?cái)嘀捣謩e為7.35°、8.43°、4.68°、7.63°、7.01°及0.43；腋窩皺襞角、肩胛角及手臂寬度比值3個(gè)變量與數(shù)碼照片上的肩部平衡相關(guān)，截?cái)嘀捣謩e為3.98°、3.81°及0.39。了解這些變量對(duì)于手術(shù)或者X線檢查均有重要實(shí)際意義。其中，頸底角和斜方肌角度差與X線顯示的T1傾斜相關(guān)，可在術(shù)中確保T1水平以調(diào)整相關(guān)參數(shù)至正常值。Ono T等[17]通過研究確定了兩種在X射線上表現(xiàn)為肩部不對(duì)稱的類型，即內(nèi)側(cè)與外側(cè)肩不平衡；其中內(nèi)側(cè)肩不平衡可通過斜方肌評(píng)估，而外側(cè)肩不平衡最好采取鎖骨角度評(píng)估。由于實(shí)現(xiàn)內(nèi)外與外側(cè)肩部平衡的方式并不相同，將兩者視為獨(dú)立實(shí)體的概念更為重要和困難。相關(guān)研究指出[18]，導(dǎo)致術(shù)后頸部傾斜的內(nèi)側(cè)肩不平衡主要見于Lenke I型，可能與主胸彎過度矯正有關(guān)[19]。Chiu CK等[20]在頸椎仰臥位側(cè)彎與頸椎仰臥位牽引X線片的研究中，證明了頸椎在決定肩內(nèi)側(cè)對(duì)稱性中存在重要作用。手臂寬度比值是患者上部軀干軸向平面旋轉(zhuǎn)的量度，只有上胸彎和主胸彎完成繞軸平面的顯著反旋轉(zhuǎn)，才能實(shí)現(xiàn)參數(shù)的校正。臂寬差異最有可能是因?yàn)橐粋€(gè)肩膀向前旋轉(zhuǎn)，另一個(gè)肩膀向后旋轉(zhuǎn)，因此是上軀干軸向平面變形的替代測(cè)量[21]。西爾艾力·賽買提等[13]的研究顯示，肩胛角是肩平衡的美學(xué)參數(shù)之一。肩水平角、肩胛角及腋窩皺襞角3個(gè)參數(shù)，想在術(shù)中實(shí)現(xiàn)有效校正，需要完成脊柱上的冠狀面校正而非轉(zhuǎn)化為肩部水平角度的校正。因此，筆者認(rèn)為可以通過糾正T1傾斜來實(shí)現(xiàn)內(nèi)側(cè)肩平衡，通過糾正冠狀面和軸面的胸壁畸形來改善外側(cè)平衡。另外，當(dāng)患者術(shù)后肩部失衡時(shí)，最好測(cè)量肩胛角和腋窩角來評(píng)估，而不是肩峰水平。

綜上所述，AIS患者背側(cè)照片的頸部、肩部以及腋窩3個(gè)區(qū)域中頸底角、斜方肌角度差、肩水平角、腋窩皺襞角、肩胛角及手臂寬度比值6個(gè)變量，可作為評(píng)估AIS患者肩部失平衡的美學(xué)特征變量；腋窩皺襞角、肩胛角及手臂寬度比值3個(gè)變量可作為評(píng)估AIS患者肩部平衡的美學(xué)特征變量；并且每個(gè)區(qū)域都有一個(gè)特定的截?cái)嘀祦斫缦廾缹W(xué)上的接受與不接受。但本研究仍存在一定缺陷：這項(xiàng)研究的第一步是根據(jù)觀察者的評(píng)價(jià)將患者分為肩部失平衡和肩部平衡，存在較強(qiáng)的主觀性；其次，第二步進(jìn)行的變量測(cè)量后，未進(jìn)行觀察者內(nèi)和觀察者間的可靠性測(cè)試，且尚未對(duì)相關(guān)指標(biāo)作主次之分，有待進(jìn)一步改進(jìn)完善試驗(yàn)。

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[收稿日期]2023-07-05

本文引用格式：唐燁，蔣林，蔣成明，等.青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎患者肩部失平衡的美學(xué)評(píng)估特征及其評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)探析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2024，33（10）：97-100.